ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА:
1. Злокачественные опухоли плевры (первичные и вторичные).
2. Метастазы из первичных опухолей легкого, из опухолей молочной железы, из лимфом.
3. Неспецифические воспалительные процессы (пневмонии, абсцессы).
4. Рак легкого.
5. Заболевания сердца и крупных сосудов средостения.
6. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
7. Системные заболевания соединительной ткани.
8. Воспалительные процессы в поддиафрагмальном пространстве.
9. Травмы груди

Дифференциальная диагностика туберкулезных плевритов при КТ исследовании предполагает решение двух основных задач: 1. Определение характера изменений плевры, включая разграничение плеврального выпота и утолщения плевры, воспалительных изменений и новообразований плевры и грудной стенки. 2. Выявление изменений в легких и средостении с последующим разграничением туберкулезных и нетуберкулезных патологических процессов.

ЛЕЧЕНИЕ (учебник Мишин)

При экссудативном туберкулезном плеврите в интенсивной фазе лечения применяют препараты основного ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол (I режим химиотерапии). В фазе долечивания — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол. Длительность основного курса химиотерапии должна быть не менее 8—10 мес, а при сочетании плеврита с другими проявлениями легочного туберкулеза — 12—15 мес.

При аллергическом и перифокальном плеврите, протекающих на фоне общей или местной гиперергии, особенно при выраженной экссудации и наличии различных клинических проявлений гиперергии, показано также лечение кортикостероидами. Чаще всего применяют сравнительно короткий курс преднизолона по 15—20 мг в течение 3—4 нед.

При наличии большого количества жидкости ее удаляют, при последующем накоплении эвакуацию повторяют и продолжают ее до полного расправления легкого. Не следует затягивать решение вопроса об удалении жидкости, так как при длительном присутствии выпота в плевральной полости на плевре образуются плевральные наслоения, которые в последующем рассасываются очень медленно и образуют сращения, ограничивающие подвижность диафрагмы. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНА!

Положительный эффект отмечен при использовании иммуностимулирующей терапии (тактивин, левамизол и др.). При раннем свертывании и организации массивного экссудата эффективно введение лидазы (64 УЕ через три дня) в зону выраженных остаточных плевральных наложений; препарат стимулирует процесс резорбции и снижает частоту образования плевральных изменений в отдаленные сроки наблюдения.

---

После удаления выпота должна проводиться рентгенография, чтобы увидеть изменения в лёгких (т.е. контрольная ренгенография).

69. Основные принципы лечения больного туберкулезом.



70. Особенности питания больных туберкулезом детей.

Лечебное питание Диета № 11.
Потребность в белках (120-130 г белка в сутки) животного и растительного происхождения.
Потребность в жирах (90-100 г в сутки, а при обострении – 70- 80 г в сутки), при этом в рационе должны преобладать жиры растительного происхождения.
Потребность в углеводах (400-500 г в сутки, при тяжелых формах туберкулеза следу- 8 ет уменьшить до 300-400 г в сутки).
Потребность в минеральных солях (соли кальция, фосфора и натрия хлорида). Потребность в витаминах (группы В, С, А, Е).

71. Принципы патогенетического лечения больного туберкулезом.

Патогенетическое лечение больных туберкулезом
1. Дезинтоксикационная терапия.
2. Патогенетическая терапия с использованием гормонов, иммуностимуляторов, антигипоксантов, витаминов, минеральных комплексов.
3. Патогенетическая терапия, направленная на стимуляцию репаративных процессов и восстановление морфологически разрушенных структур легких и других органов. Патогенетическая терапия. Методика последовательного применения средств неспецифического патогенетического действия в комплексном лечении больных туберкулезом легких: Глюкокортикоиды. −Преднизолон. Метилпреднизолонтриамцинолон. −Дексаметазон. Гиалуронидаза. Пирогенал. Вводят в/м.
Иммунотерапия.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции.
Физические методы лечения (физиотерапия: УЗ, электрофорез, лазеротерапия).

Физиотерапевтические методы лазер, ультразвук и индуктотермию используют в качестве стимулирующей терапии. Возникающие при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репаративных процессов. Показания: очаговый, инфильтративный, кавернозный ТБ легких, туберкулема (с торпидным течением и наклонностью к отграничению). Противопоказания: острое течение туберкулезного процесса в легких, обширный ФКТЛ и цирротический ТБ, склонность к кровохарканью, сочетание ТБ легких с ИБС, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность 2-3 степени.

---

72. Очаговый туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифференциальная

диагностика.

Лекция

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – клиническая форма туберкулеза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и клиникорентгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого патологического образования составляет не более 12 мм, то есть не превышает поперечного размера легочной дольки. Отличительной чертой очагового туберкулеза легких считают ограниченность туберкулезного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных легочных дольках 1 – 2 сегментов. Очаговый туберкулез легких является результатом образования эндогенных, послепервичных, очагов-отсевов, или очаговреинфектов, которые могут быть одиночными или множественными.

Очаги располагаются среди фиброзированной стромы легкого, утолщенной плевры и междольковых перегородок, что указывает на их лимфогенный генез [Штефко В. Г., 1936; Иванова М. Г., 1939] (рис. 1.6). Одни очаги характеризуются хорошо выраженной капсулой, бедной клеточными элементами, и уплотненным казеозом, иногда даже частично фиброзированным; другие очаги более «свежие», казеоз в них окружен зоной из макрофагов, эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Капсула вокруг таких очагов выражена слабо, фиброзные волокна в ней инфильтрированы лимфоидными клетками. Рядом могут располагаться совсем «свежие» казеозные очаги, окруженные широкой клеточной зоной. Лимфоцитарная инфильтрация в таких очагах без четкой границы переходит на окружающую ткань.

Распространение процесса чаще всего происходит по лимфатическим путям, реже контактным путем и еще реже - по бронхам и кровеносным сосудам [Ильина Т. Я., 1982]. Заживление очагов происходит обычно посредством их инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы. Обострение процесса выражается в нарастании воспалительных изменений в капсуле очагов и окружающей их легочной ткани с образованием так называемого инфильтрата. Обострение процесса может проявляться расплавлением казеоза в одном из очагов с формированием вначале щелевидной, а затем и более крупной полости. Исходом очагового туберкулеза при благоприятном течении процесса является развитие фиброза как в очагах, так и вокруг них.

---

Виды:

1. 
   МЯГКО-ОЧАГОВЫЙ.
   
2. 
   ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ
   

КЛИНИКА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: 1. Малосимптомная: симптомы интоксикации и проявления поражения органов дыхания отсутствуют у 1/3 больных. Прогрессирование свежего очагового туберкулеза легких проявляется усилением интоксикации и появлением кашля с небольшим количеством мокроты. 2. При обострении хронического очагового туберкулеза легких: симптомы интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях небольшое кровохарканье, западение надключичного пространства, сужение полей Кренига, укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:
1. Тень или группа теней в легких до 1 см в диаметре.
2. Форма теней – неправильная или округлая.
3. Интенсивность теней различная.
4. Контуры теней размытые или четкие.
5. Локализуются очаговые тени в пределах 1 – 2 сегментов легкого с одной или двух сторон.

ОСОБЕННОСТИ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
1. Вторичные формы туберкулеза у детей встречаются только в старшем школьном возрасте, совпадающем с пубертатным периодом (13 – 14 лет).
2. Для подростков характерны вторичные формы первичного генеза (на фоне распространенного легочного процесса имеются пораженные туберкулезом ВГЛУ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Туберкулез мелких бронхов (туберкулезный эндобронхит).
2. Гиповентиляция части легкого при опухолях сегментарных бронхов.
3. Бронхопневмония.
4. Диссеминированные процессы в легких.
5. Буллезная эмфизема, аномалия развития ребер, артериовенозная аневризма.

Учбник

Очаговый туберкулез - клиническая форма, характеризующаяся наличием немногочисленных очагов размером не более 1см, преимущественно продуктивного характера. Туберкулезные поражения одно сторонние и реже двусторонние, локализующиеся чаще всего в верхних долях легких, обычно в кортикальных отделах, с объемом поражения не более одного-двух сегментов. Очаги при этом весьма разнообразны по времени возникновения, морфологии и патогенезу.
Очаговый туберкулез легких выявляют при профилактическом флюорографическом исследовании органов грудной клетки или при дифференциальной диагностике туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями легких.
Очаговый туберкулез в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания встречается в 5-10% случаев.

---

Клиническая картина

Развитие очагового туберкулеза проходит, как правило, бессимптомно, малосимптомно или иинапперцептно, т.е. неосознанно и не ощущается больными как заболевание. При очаговом туберкулезе легких могут быть обнаружены те или иные симптомы интоксикации, из которых чаще всего – нарушение терморегуляции в виде субфебрильной температуры, обычно во второй половине дня или поздно вечером. Больные отмечают чувство жара, небольшое и кратковременное познабливание с последующей легкой испариной, главным образом ночью или ранним утром, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, понижение аппетита, тахикардию. Возможно развитие различных функциональных расстройств повышение секреции и кислотности желудочного сока.

Тот или иной симптомокомплекс в каждом отдельном случае обусловлен, очевидно, не только характером патологических изменений в легочной ткани, но и, прежде всего, состоянием реактивности организма и особенно состоянием его эндокринной и нервной систем. У части больных определяются симптомы гипертиреоза - увеличение щитовидной железы, блестящие глаза, тахикардия и другие характерные признаки.

Редко отмечаются тупые ноющие боли в плечах или межлопаточном пространстве. При ранних формах заболевания при пальпации можно отметить небольшую ригидность и болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения (симптомы Воробьева-Поттенджера и Штернберга). При перкуссии над зоной поражения изредка определяется укорочение звука. Иногда дыхание над этим участком жесткое или с бронхиальным оттенком, при аускультации выслушиваются единичные свистящие хрипы, иногда влажные единичные мелкопузырчатые хрипы при покашливании больного.

Картина крови при наличии фазы инфильтрации характеризуется умеренным левым сдвигом нейтрофилов, лимфоцитозом, увеличением СОЭ. При наличии фазы рассасывания и уплотнения картина крови остается нормальной.

13.4.3. Рентгенологическая картина

Очаговый туберкулез в рентгенологическом изображении характеризуется большим полиморфизмом проявлений. По размерам очаги подразделяются на мелкие - до 3 мм, средние - до 6 мм и крупные - до 10 мм в диаметре.

Мягкоочаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих теней, слабой интенсивности и различных по величине. Преимущественное расположение патологических изменений - в сегментах [CI], [CII), [CVI), т.е. в задних отделахлегких, предопределяет обязательность томографического обследования.

---

Смотрите также файлы

• Физикохимические.docx

• Травматическое поражение органов брюшной полости 4 1 Анатомия органов брюшной полости 4.docx

• Отчет о лабораторной работе 1.docx

• Рабочая учебная программа пм 13 Профессиональная практика практика на получение рабочей квалификации.docx

• 3 Профессиональная деятельность групп сопровождения в инклюзивном образовательном пространстве. Роль и место тьютора в.pdf