Файл: 56. Вакцинация и ревакцинация бцж. (Приказ мз рф 109). Вакцина бцж и бцж м, показания и противопоказания.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 44
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, возрастной реактивности организма, вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения.
При лечении туберкулеза у подростков возможно применение всех противотуберкулезных препаратов. Наиболее оптимальные комбинации в начале лечения: изониазид, рифампицин, стрептомицин; изониазид, рифампицин, этамбутол; изониазид, стрептомицин, протионамид. При этом необходимо учитывать чувствительность микобактерий у больного подростка, а при наличии контакта и у больного родителя, переносимость препаратов, выраженность и распространенность процесса, сопутствующие заболевания и другие факторы, т. е. необходим индивидуальный подход к каждому больному подростку. Опыт последних лет показал, что использование рифампицина у подростков на ранних этапах лечения приводит к более быстрой положительной динамике. Учитывая, что встречаются еще распространенные процессы, наряду с обычными методами введения препаратов (перорально, внутримышечно) приходится использовать внутривенный (капельный) метод. В определенных случаях у подростков применяют и хирургическое лечение, в основном при незаживающих кавернах, туберкулемах, не поддающихся консервативному лечению, при остаточных изменениях в виде значительного пневмосклероза с бронхоэктазами, массивной кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах.
На этапах долечивания, а также при плохой переносимости антибактериальных препаратов следует использовать интермиттирующий метод лечения, который, по нашим данным, оказался равноценным ежедневному приему препаратов.
Одним из основных вопросов лечения туберкулеза у подростков является необходимость длительного стационарного лечения (стационар, санаторий) с организацией трудовых мастерских. Факультативные занятия по программам специальных средних учебных заведений дают возможность провести необходимый срок лечения. Основной курс химиотерапии обычно составляет около года. Более благоприятным результатам лечения способствует применение патогенетических средств.
Под влиянием лечения прекращение бактериовыделения наступает обычно у всех подростков, при этом у 76,5% в первые 3 мес лечения и у большинства — к 6 мес лечения. Закрытие полостей распада, по нашим данным, отмечается у 91,9% больных. Остаются полости распада (санированные) обычно в зоне выраженных пневмосклеротических изменений. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза у подростков имеет важное значение в определении дальнейшей судьбы подростка, при решении вопросов выбора профессии. К настоящему времени, несмотря на благоприятные исходы лечения значительные остаточные изменения отмечаются в 20—35% случаев и выражаются в основном пневмосклерозом, множественными плотными очагами в легких, массивной кальцинацией в лимфатических узлах. Они могут служить как источником рецидивов туберкулеза (в 3% случаев), так и причиной возникновения хронических неспецифических заболеваний легких в зоне посттуберкулезных изменений (у 7,7% больных). Основной причиной развития выраженных остаточных изменений является поздняя диагностика туберкулеза.
67. Туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов:
диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
68. Туберкулезный плеврит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
Лечение
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ (в том числе эмпиема) – это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулёзное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулёза.
ВИДЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА:
1. Аллергический (параспецифический, изолированный).
2. Перифокальный.
3. Туберкулёз плевры.
ТИП ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПЛЕВРАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО:
1.
Сухой (фибринозный).
2. Экссудативный.
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ – это гнойный экссудативный плеврит.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЙ, ИЗОЛИРОВАННЫЙ) ПЛЕВРИТ:
1.
Начинается остро.
2. Жалобы: боль в груди, одышка, повышение температуры тела.
3. В анализах крови: эозинофилия и увеличение СОЭ.
4. Экссудат серозный, с большим числом лимфоцитов, МБТ нет.
5. Эффективна противотуберкулезная терапия с выздоровлением без грубых остаточных изменений в плевральной полости.
ПЕРИФОКАЛЬНЫЙ ПЛЕВРИТ:
1.
Начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости.
2. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону.
3. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры.
4. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей.
5.
На рентгенограмме: локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения.
На КТ: более отчетливое воспаление и фиброзное уплотнение плевральных листков.
6. При увеличении объема жидкости в вертикальном положении- типичная для свободного экссудата картина затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущая сверху, снаружи вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону.
При УЗИ и КТ: жидкость располагается в заднем отделе грудной клетки и имеет типичный вид полуовала.
7.
При наличии в плевральной полости воздуха верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении независимо от положения тела больного (пневмоплеврит, пиопневмоторакс).
8. По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима, МБТ отсутствуют.
9.
При видеоторакоскопии: гиперемия висцеральной плевры над пораженной зоной легкого, утолщение, пленки фибрина.
10. ОАК: повышенное СОЭ (от 50 – 60 мм/час в остром периоде до 10 – 20 мм/час при рассасывании), умеренный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия, лимфопения.
11. БХ: гипопротеинемия, могут быть нарушены другие виды обмена.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЛЕВРЫ
Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами заболевания.
Возникает различными путями:
1. лимфогенным;
2. гематогенным;
3. контактным.
При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости появляется серозно-фибринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморрагическим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плевральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.
Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдают при субплевральной локализации туберкулезного воспаления в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевральной полости возможно появление выпота. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное туберкулезное поражение плевры сопровождается образованием большого количества серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.
Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плевральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную полость. Через образовавшиеся отверстие в полость плевры проникают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воздух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частично или полностью спадается, и развивается острая туберкулезная эмпиема.
ПИОПНЕВМОТОРАКС – состояние, при котором в плевральной полости одновременно обнаруживают гной и воздух.
КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА:
1.
У большинства больных в течение 2 – 3 недель наблюдаются симптомы интоксикации.
2. Затем температура повышается до субфебрильных значений, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку.
3. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные и сухие хрипы.
4. По мере накопления экссудата: грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании, межреберные промежутки бывают сглаженными, укороченный или тупой перкуторный звук, ослаблено или отсутствует голосовое дрожание и дыхательные шумы над областью поражения.
5.
В период рассасывания экссудата: выслушивается шум трения плевры.
6. При эмпиеме плевры: высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание; если не удалить экссудат произойдет смещение и сдавление органов средостения с развитием ЛСН. Наблюдается выраженный лейкоцитоз.
7. Осложнения эмпиемы плевры: прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток → больной выделяет гной с кашлем, формируется плевробронхиальный свищ, возникает опасность аспирационной пневмонии.
8.
При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке (Empyema necessitasis) или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища.
9. Для подтверждения наличия перибронхиального свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3 – 5 мм раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации можно выслушать амфорическое дыхание, а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плеврального содержимого. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного позволяет обнаружить спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры.
При лечении туберкулеза у подростков возможно применение всех противотуберкулезных препаратов. Наиболее оптимальные комбинации в начале лечения: изониазид, рифампицин, стрептомицин; изониазид, рифампицин, этамбутол; изониазид, стрептомицин, протионамид. При этом необходимо учитывать чувствительность микобактерий у больного подростка, а при наличии контакта и у больного родителя, переносимость препаратов, выраженность и распространенность процесса, сопутствующие заболевания и другие факторы, т. е. необходим индивидуальный подход к каждому больному подростку. Опыт последних лет показал, что использование рифампицина у подростков на ранних этапах лечения приводит к более быстрой положительной динамике. Учитывая, что встречаются еще распространенные процессы, наряду с обычными методами введения препаратов (перорально, внутримышечно) приходится использовать внутривенный (капельный) метод. В определенных случаях у подростков применяют и хирургическое лечение, в основном при незаживающих кавернах, туберкулемах, не поддающихся консервативному лечению, при остаточных изменениях в виде значительного пневмосклероза с бронхоэктазами, массивной кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах.
На этапах долечивания, а также при плохой переносимости антибактериальных препаратов следует использовать интермиттирующий метод лечения, который, по нашим данным, оказался равноценным ежедневному приему препаратов.
Одним из основных вопросов лечения туберкулеза у подростков является необходимость длительного стационарного лечения (стационар, санаторий) с организацией трудовых мастерских. Факультативные занятия по программам специальных средних учебных заведений дают возможность провести необходимый срок лечения. Основной курс химиотерапии обычно составляет около года. Более благоприятным результатам лечения способствует применение патогенетических средств.
Под влиянием лечения прекращение бактериовыделения наступает обычно у всех подростков, при этом у 76,5% в первые 3 мес лечения и у большинства — к 6 мес лечения. Закрытие полостей распада, по нашим данным, отмечается у 91,9% больных. Остаются полости распада (санированные) обычно в зоне выраженных пневмосклеротических изменений. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза у подростков имеет важное значение в определении дальнейшей судьбы подростка, при решении вопросов выбора профессии. К настоящему времени, несмотря на благоприятные исходы лечения значительные остаточные изменения отмечаются в 20—35% случаев и выражаются в основном пневмосклерозом, множественными плотными очагами в легких, массивной кальцинацией в лимфатических узлах. Они могут служить как источником рецидивов туберкулеза (в 3% случаев), так и причиной возникновения хронических неспецифических заболеваний легких в зоне посттуберкулезных изменений (у 7,7% больных). Основной причиной развития выраженных остаточных изменений является поздняя диагностика туберкулеза.
67. Туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов:
диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
68. Туберкулезный плеврит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
Лечение
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ (в том числе эмпиема) – это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулёзное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулёза.
ВИДЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА:
1. Аллергический (параспецифический, изолированный).
2. Перифокальный.
3. Туберкулёз плевры.
ТИП ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПЛЕВРАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО:
1.
Сухой (фибринозный).
2. Экссудативный.
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ – это гнойный экссудативный плеврит.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЙ, ИЗОЛИРОВАННЫЙ) ПЛЕВРИТ:
1.
Начинается остро.
2. Жалобы: боль в груди, одышка, повышение температуры тела.
3. В анализах крови: эозинофилия и увеличение СОЭ.
4. Экссудат серозный, с большим числом лимфоцитов, МБТ нет.
5. Эффективна противотуберкулезная терапия с выздоровлением без грубых остаточных изменений в плевральной полости.
ПЕРИФОКАЛЬНЫЙ ПЛЕВРИТ:
1.
Начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости.
2. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону.
3. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры.
4. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей.
5.
На рентгенограмме: локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения.
На КТ: более отчетливое воспаление и фиброзное уплотнение плевральных листков.
6. При увеличении объема жидкости в вертикальном положении- типичная для свободного экссудата картина затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущая сверху, снаружи вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону.
При УЗИ и КТ: жидкость располагается в заднем отделе грудной клетки и имеет типичный вид полуовала.
7.
При наличии в плевральной полости воздуха верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении независимо от положения тела больного (пневмоплеврит, пиопневмоторакс).
8. По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима, МБТ отсутствуют.
9.
При видеоторакоскопии: гиперемия висцеральной плевры над пораженной зоной легкого, утолщение, пленки фибрина.
10. ОАК: повышенное СОЭ (от 50 – 60 мм/час в остром периоде до 10 – 20 мм/час при рассасывании), умеренный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия, лимфопения.
11. БХ: гипопротеинемия, могут быть нарушены другие виды обмена.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЛЕВРЫ
Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами заболевания.
Возникает различными путями:
1. лимфогенным;
2. гематогенным;
3. контактным.
При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости появляется серозно-фибринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморрагическим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плевральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.
Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдают при субплевральной локализации туберкулезного воспаления в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевральной полости возможно появление выпота. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное туберкулезное поражение плевры сопровождается образованием большого количества серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.
Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плевральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную полость. Через образовавшиеся отверстие в полость плевры проникают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воздух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частично или полностью спадается, и развивается острая туберкулезная эмпиема.
ПИОПНЕВМОТОРАКС – состояние, при котором в плевральной полости одновременно обнаруживают гной и воздух.
КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА:
1.
У большинства больных в течение 2 – 3 недель наблюдаются симптомы интоксикации.
2. Затем температура повышается до субфебрильных значений, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку.
3. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные и сухие хрипы.
4. По мере накопления экссудата: грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании, межреберные промежутки бывают сглаженными, укороченный или тупой перкуторный звук, ослаблено или отсутствует голосовое дрожание и дыхательные шумы над областью поражения.
5.
В период рассасывания экссудата: выслушивается шум трения плевры.
6. При эмпиеме плевры: высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание; если не удалить экссудат произойдет смещение и сдавление органов средостения с развитием ЛСН. Наблюдается выраженный лейкоцитоз.
7. Осложнения эмпиемы плевры: прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток → больной выделяет гной с кашлем, формируется плевробронхиальный свищ, возникает опасность аспирационной пневмонии.
8.
При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке (Empyema necessitasis) или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища.
9. Для подтверждения наличия перибронхиального свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3 – 5 мм раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации можно выслушать амфорическое дыхание, а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плеврального содержимого. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного позволяет обнаружить спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры.