Файл: Содержание введение система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования рф в реализации социальных функций государства заключение список литературы введение.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 64
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4 Такая динамика является позитивной, поскольку свидетельствует об уходе с рынка страховых услуг небольших компаний, которые вследствие высокой конкуренции не в состоянии предоставлять полный комплекс услуг по защите интересов застрахованных. Кроме того, это может также свидетельствовать об укрупнении страховых медицинских компаний, что дает им возможность повысить качество предоставляемых услуг в сфере медицинского страхования.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В 2017 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 11 641,0 рублей, что на 556,4 рубля (5,02 %) больше, чем в 2016 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 17 741,6 рубля, что на 1 369,0 рублей (8,36 %) больше, чем в 2016 году, на 1 неработающего - 7 256,8 рублей, снижение по сравнению с предыдущим годом составило 5,5 рубля или 0,08 %.5
Доходы бюджетов ТФОМС в 2017 году сформированы в объеме 1 726,8 млрд. рублей, что на 89,1 млрд. рублей или 5,4 % больше, чем в 2016 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1 537,2 млрд. рублей, являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 104,7 млрд. рублей (6,1%).
В 2017 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9142 медицинских организаций, 43 страховые медицинские организации (СМО) и их 209 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2017 году поступило 1 494,5 млрд. рублей (что на 5,5% больше чем в 2016 году) или 94,8 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 15,5 млрд. рублей (1,0 %).
В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2017 году 98,5 % (1 545,8 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 17,6 млрд. рублей, или (1,1%).
В 2017 году в медицинские организации поступило 1 619,8 млрд. рублей, что на 6,5% больше чем в 2016 году. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2017 году составило 1 611,4 млрд. рублей, что на 4,9% больше чем в 2016 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,8%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,5%, продуктов питания – 1,4%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 19,2%.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2016 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,3 млн. работающих и 85,2 млн. неработающих граждан.
Проанализируем современное состояние ОМС в Российской Федерации, опираясь на основные показатели работы страховых медицинских организаций (табл. 2).
Таблица 2 – Основные показатели ОМС в 2016 – 2017 гг.
За последние 2 года объем финансирования модернизационных процессов в здравоохранении сократился практически до минимума, что нельзя назвать благоприятным моментом, поскольку система здравоохранения нуждается в постоянном обновлении и совершенствовании. Еще одним важным направлением финансирования ОМС можно считать средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций.
Суть данного направления финансирования заключается в том, что медицинские организации систематически подвергаются медико-экономическому контролю и экспертизам качества медицинской помощи со стороны страховых медицинских компаний, и в случаях выявления различного рода нарушений медицинские организации обязаны уплатить штрафы, которые впоследствии становятся источником финансирования медицинской помощи гражданам по ОМС.
Следует отметить, что доля средств, поступивших в результате применения санкций к медицинским организациям, за весь анализируе- мый период увеличивается: с 2,7% в 2012 г. до 4,7% в 2015 г. Это свидетельствует о наращивании сумм и объемов финансовых санкций, предъявляемых к медицинским организациям, что может быть расценено с двух сторон. С одной стороны можно заключить, что усиливается контроль со стороны страховых компаний за соответствием деятельности медицинских организаций требованиям законодательства, что оказывает значительное влияние на повышение качества предоставляемой медицинской помощи застрахованным лицам. Кроме того, за счет такого рода мероприятий повышается эффективность использования ресурсов, направляемых на финансирование медицинской помощи.
2. Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Он является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I.
6
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ.
ФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Федерального фонда ОМС. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом РФ и федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав ФОМС.
Основными задачами ФОМС являются:
- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
- аккумулирование финансовых средств ФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.
Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, а также осуществляет в соответствии с законодательством РФ расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, реализация национальных проектов, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.
Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.
Деятельность ФОМС регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства. Деятельность ТФОМС осуществляется в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.
Взносы в ФОМС в 2018 составляют 5,1 %. Для пенсионного страхования она равна 22 % и для социального — 2,9 % (на общих основаниях, если не достигнут предел дохода). «На травматизм» отчисляется от 0,2 до 8,5 %. Но есть лица, которые имеют право на применение пониженных ставок. Эти категории в текущем году также остались без изменений.
Так, для целого ряда страхователей определены более благоприятные условия: например, для фармацевтических организаций; коммерческих, благотворительных организаций и ИП на УСН; для научных, спортивных, культурных организаций и ряда других вообще установлена нулевая ставка на медстрахование. Все льготники перечислены в таблице ниже.
Основным источником формирования доходов бюджета Фонда являются страховые взносы на ОМС, доля которых в общем объеме доходов Фонда в 2016 году составила 98%. Страховые взносы на ОМС в 2016 году поступили на общую сумму 1 624 176,7 млн рублей, или 99,3% от утвержденного размера.
6 октября в Комитете Государственной Думы по бюджету и налогам рассматривался проект федерального закона № 274620-7 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В 2017 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 11 641,0 рублей, что на 556,4 рубля (5,02 %) больше, чем в 2016 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 17 741,6 рубля, что на 1 369,0 рублей (8,36 %) больше, чем в 2016 году, на 1 неработающего - 7 256,8 рублей, снижение по сравнению с предыдущим годом составило 5,5 рубля или 0,08 %.5
Доходы бюджетов ТФОМС в 2017 году сформированы в объеме 1 726,8 млрд. рублей, что на 89,1 млрд. рублей или 5,4 % больше, чем в 2016 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1 537,2 млрд. рублей, являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 104,7 млрд. рублей (6,1%).
В 2017 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9142 медицинских организаций, 43 страховые медицинские организации (СМО) и их 209 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2017 году поступило 1 494,5 млрд. рублей (что на 5,5% больше чем в 2016 году) или 94,8 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 15,5 млрд. рублей (1,0 %).
В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2017 году 98,5 % (1 545,8 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 17,6 млрд. рублей, или (1,1%).
В 2017 году в медицинские организации поступило 1 619,8 млрд. рублей, что на 6,5% больше чем в 2016 году. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2017 году составило 1 611,4 млрд. рублей, что на 4,9% больше чем в 2016 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,8%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,5%, продуктов питания – 1,4%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 19,2%.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2016 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,3 млн. работающих и 85,2 млн. неработающих граждан.
Проанализируем современное состояние ОМС в Российской Федерации, опираясь на основные показатели работы страховых медицинских организаций (табл. 2).
Таблица 2 – Основные показатели ОМС в 2016 – 2017 гг.
| Показатель | 2016 | 2017 |
| Средства, поступившие от ТФ на финансовое обеспечение ОМС в соответствие с договором о финансовом обеспечении ОМС | 1291923,2 | 1463507 |
| Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объема, сроков и условий предоставления медицинской помощи | 64916,3 | 71783,3 |
| Средства, поступившие от юр. и физ. лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц | 14 | 17,2 |
| Прочие поступления целевых средств | 3280,8 | 1804,2 |
| Итого | 1360134,4 | 1537111,7 |
| Использовано: | 1305540 | 1459754,6 |
| На оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС | 1300988,5 | 1454960,2 |
| Направлено в доход страховой медицинской организации | 4198,4 | 4425 |
| Прочее использование | 353,1 | 369,4 |
За последние 2 года объем финансирования модернизационных процессов в здравоохранении сократился практически до минимума, что нельзя назвать благоприятным моментом, поскольку система здравоохранения нуждается в постоянном обновлении и совершенствовании. Еще одним важным направлением финансирования ОМС можно считать средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций.
Суть данного направления финансирования заключается в том, что медицинские организации систематически подвергаются медико-экономическому контролю и экспертизам качества медицинской помощи со стороны страховых медицинских компаний, и в случаях выявления различного рода нарушений медицинские организации обязаны уплатить штрафы, которые впоследствии становятся источником финансирования медицинской помощи гражданам по ОМС.
Следует отметить, что доля средств, поступивших в результате применения санкций к медицинским организациям, за весь анализируе- мый период увеличивается: с 2,7% в 2012 г. до 4,7% в 2015 г. Это свидетельствует о наращивании сумм и объемов финансовых санкций, предъявляемых к медицинским организациям, что может быть расценено с двух сторон. С одной стороны можно заключить, что усиливается контроль со стороны страховых компаний за соответствием деятельности медицинских организаций требованиям законодательства, что оказывает значительное влияние на повышение качества предоставляемой медицинской помощи застрахованным лицам. Кроме того, за счет такого рода мероприятий повышается эффективность использования ресурсов, направляемых на финансирование медицинской помощи.
2. Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Он является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I.
6
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ.
ФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Федерального фонда ОМС. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом РФ и федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав ФОМС.
Основными задачами ФОМС являются:
- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
- аккумулирование финансовых средств ФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.
Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, а также осуществляет в соответствии с законодательством РФ расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, реализация национальных проектов, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.
Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.
Деятельность ФОМС регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства. Деятельность ТФОМС осуществляется в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.
Взносы в ФОМС в 2018 составляют 5,1 %. Для пенсионного страхования она равна 22 % и для социального — 2,9 % (на общих основаниях, если не достигнут предел дохода). «На травматизм» отчисляется от 0,2 до 8,5 %. Но есть лица, которые имеют право на применение пониженных ставок. Эти категории в текущем году также остались без изменений.
Так, для целого ряда страхователей определены более благоприятные условия: например, для фармацевтических организаций; коммерческих, благотворительных организаций и ИП на УСН; для научных, спортивных, культурных организаций и ряда других вообще установлена нулевая ставка на медстрахование. Все льготники перечислены в таблице ниже.
Основным источником формирования доходов бюджета Фонда являются страховые взносы на ОМС, доля которых в общем объеме доходов Фонда в 2016 году составила 98%. Страховые взносы на ОМС в 2016 году поступили на общую сумму 1 624 176,7 млн рублей, или 99,3% от утвержденного размера.
6 октября в Комитете Государственной Думы по бюджету и налогам рассматривался проект федерального закона № 274620-7 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».