ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 44
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациента А., 53 года
Клинический диагноз
Основное заболевание:
Ds:
ИБС: прогрессирующая стенокардия, ФК II.
КАГ от 23.03.2022.
Стентирование коронарных артерий.
Гипертоническая болезнь I степени.
Риск 2 (умеренный риск).
Атеросклероз артерий.
Сопутствующее заболевание:
Ds:
Ожирение первой степени.
Дислипидемия.
Хронический гастрит, стадия ремиссии.
Куратор:
студентка группы 3301 З.Р. Юсупова
Преподаватель:
асс. Е.Н. Иванцов
Казань, 2022
I. Общие сведения
1. ФИО: Ануфриев Андрей Александрович
2. Возраст: 53 года
3. Пол: мужской
4. Место работы: строительная организация
5. Профессия: экскаваторщик
6. Домашний адрес: г. Казань
7. Дата поступления: 23.03.2022
II. Анамнез
1. Жалобы при поступлении
Основные жалобы: сильная, высокоинтенсивная боль в груди, остро возникающая разрывающая боль за грудиной. Боль без связи с чем-либо, продолжается 1-2 минуты, самопроизвольно проходящая. С иррадиацией в левую руку, сопровождающаяся онемеваем левой руки и болью в левом плече.
Дополнительные жалобы: головокружение, лёгкие головные боли, общая слабость, тошнота, рвота, периодическое повышение давления, одышка при подъеме по лестнице.
2. История настоящего заболевания
Семь лет назад у пациента впервые произошло «защемление» в груди. Боль отдавала в левое плечо и левую руку, носила характер сдавления и тяжести. Был госпитализирован в 2015 году, производилось оперативное вмешательство, но название операции не помнит.
Текущее ухудшение сердца отметил 20 марта 2022 года. Связывает боль с душевными переживаниями по поводу смерти родственников. Закономерность усиления и ослабления болей не прослеживается. В лечебное учреждение обращался редко, на протяжении 5 лет боли в области груди не беспокоили. Никаких лекарственных средств не принимал. -
3. История жизни пациента.
3.1. Медицинский анамнез
3.1.1. Перенесенные заболевания
В детстве не болел чесоткой, ветряной оспой, краснухой. В течение жизни периодически страдал простудными заболеваниями в легкой форме не более 5 дней. В 3 классе был перелом ноги. В молодости оперативным вмешательством была удалена паховая грыжа. Серьезных травм, контузий не было. Перенес две операции. Психических травм, отравлений не было. Инвалидность не имеет.
3.1.2. Эпидемиологический анамнез.
Туберкулезом, гепатитом, малярией, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдал. Контактировал с болеющими COVID-19, но сам не заболевал. В 2021 выезжал в Турцию, в Доминиканскую Республику, выездов в другие регионы последние 6 месяцев не было.
3.1.3. Аллергологический анамнез.
Непереносимость пищевых продуктов, лекарств, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечает. Наличие аллергологических заболеваний в анамнезе у больного и его родственников не наблюдается. Прививки переносились хорошо.
3.1.4. Лекарственный анамнез.
Не знает, какие лекарственные средства принимает в стационаре. На данный период антибиотики не назначены. Побочных реакций на прием лекарственных средств не было. Также не принимает биодобавки и фитопрепараты.
3.2. Социальный анамнез
3.2.1. Бытовой анамнез.
Место рождения – Спасский район, республика Татарстан. В семье, где родился, было 8 детей. Был средним ребенком. Не помнит массу тела при рождении, характер вскармливания. Возраст отца при рождении ребенка – 44 года, возраст матери – 42. Развивался в соответствии с возрастом. Условия жизни в детстве комфортные. С 6 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После окончания 8 класса поступил в техникум. Получил среднее специальное образование. В молодости работал водителем. Служил год в армии в батальоне обеспечения (условия были комфортные, теплые). После этого практически всю трудовую жизнь работал экскаваторщиком. В настоящее время живет в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание в течение жизни полноценное, прием пищи – регулярный (3 раза в день). В молодости занимался спортом, на данный период не занимается.
3.2.2. Семейное положение.
Женат. Имеет двух детей в возрасте 18 и 25 лет.
3.3. Трудовой анамнез.
Работать начал с подросткового возраста на стройке, всегда занимался физическим трудом. 35 лет работает экстваторщиком. Работа связана с постоянным шумом работы двигателя и вибрацией.
3.4. Половой анамнез.
Половой анамнез без особенностей.
3.5. Семейный анамнез и наследственность.
Отец и мать умерли в пожилом возрасте от старости. Туберкулёзом, сифилисом не болели. Алкоголизмом не страдали. Одна из сестёр пациента погибла полгода назад при пожаре. Состояние здоровья других братьев и сестёр без особенностей. Ближайшие родственники и дети не страдают хроническими заболеваниями. -
3.6. Вредные привычки.
Курит с юношеского возраста, в день 1-1,5 пачки. В настоящее время на протяжении двух недель сигаретами не злоупотребляет. Наркотические средства не употребляет. Алкоголь выпивает только по праздникам в умеренных количествах.
III. Данные объективного исследования
1.Общий (наружный) осмотр
1.1. Общее состояние: Состояние пациента удовлетворительное.
1.2. Температура тела – 36,50С.
1.3. Сознание ясное.
1.4. Положение пациента активное. Осанка прямая, походка нормальная, гиперкинезы отсутствуют. Отечность и высыпания не наблюдаются.
1.5. Голова пациента в физиологическом положении.
1.6. Выражение лица не отражающее болезненный процесс. Цвет лица бледно-розовый, патологическая окраска, отечность, высыпания не наблюдаются. Ксантом и ксантелазм нет.
Губы нормальной физиологической окраски; без шелушений, высыпаний, заед и герпеса. Цвет слизистой рта, глотки бледно-розовый, без высыпаний. Зубы имеют желтый оттенок. Язык симметричный, влажный, не увеличен, без высыпаний, имеются белые уплотнения. Десны красно-розовой окраски. Передне-верхний край десны ровный, плотно прилегает к зубной поверхности, не кровоточит. Миндалины не увеличены.
1.7. Глазные щели симметричны, склеры белого цвета, зрачки симметричные, реагируют на свет. Имеется синовиальная дуга вокруг радужки. Гетерохромии и анизокории нет.
1.8. Ушные раковины симметричные, кожные покровы не травмированы, бледно- розового цвета. Линии Хортона.
1.9. Шея. Пульсация, набухание сосудов шеи не наблюдается, цвет кожи бледно-розовый. Щитовидная железа не увеличена. Кисти теплые. Отеков нет.
1.10. Неприятного запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха нет.
1.11. Антропометрические данные. Рост – 165 см, масса тела – 89 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2 – ожирение первой степени. Телосложение среднее. Гиперстенический конституционный тип.
1.12. Кожа и слизистые оболочки. Цвет кожи смуглый, цвет слизистых оболочек бледно-розовый. Пигментация и депигментация отсутствуют. Кожа увлажненная, упругая. Тургор сохранен. Температура кожи в норме. Пятен и лихорадочных высыпаний нет. Сосудистых изменений нет. Расчесов и шелушений нет. Рубцы, язвы, пролежни отсутствуют. На локтевом сгибе есть следы инъекций. Кожа не подвержена чрезмерной чувствительности. Волосы тусклые, не ломкие, седые.
1.13. Подкожная жировая клетчатка.
Подкожно жировая клетчатка чрезмерная. Абдоминальный тип ожирения. Толщина кожной складки 7 см. Отеки на теле отсутствуют.
1.14. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, заушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены. Болезненность при пальпации не ощущается.
1.15. Кости. Искривления, утолщения, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
1.16. Мышцы. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
1.17. Суставы. Суставы правильной конфигурации, безболезненные при пальпации и движении, изменение наружных покровов отсутствует. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме. -
2.Система органов дыхания
2.1. Осмотр (инспекция)
Крылья носа в дыхании не участвуют.
Грудная клетка правильной формы, без деформаций, симметричная. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 20 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средней глубины, равномерные. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
2.2. Ощупывание (пальпация) грудной клетки
При пальпации пациент болезненности не ощущает. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Подкожная эмфизема не выявлена.
2.3. Выстукивание (перкуссия) грудной клетки (легких)
При сравнительной перкуссии выявляется притупление звука под правой лопаткой и справа на уровне IX ребра по лопаточной линии.
Данные топографической перкуссии:
• Высота стояния верхушек: спереди справа – на 3 см выше уровня ключицы, спереди слева – на 3 см выше уровня ключицы; сзади слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
• Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева – 5, 5 см;
• Нижние границы легких – на уровне V межреберья;
• Активность подвижности нижнего легочного края 7 см.
2.4. Выслушивание (аускультация) легких
Основной дыхательный шум – бронхиальный. Справа на уровне X ребра по лопаточной линии выслушивается незначительная крепитация.
3.Сердечно-сосудистая система
3.1. Исследование сердца
3.1.1. Осмотр.
Патологическая видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области отсутствует. Видимая пульсация верхушечного толчка отсутствует. Сердечный горб отсутствует. Пульсация шейных вен, «пляска каротид», извитость артерий не визуализируется.
3.1.2. Пальпация.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь менее 1 см²), низкий, сильный, умеренной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожание в области сердца не определяется.
3.1.3. Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
• правая: четвертое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
• верхняя: третье межреберье.
Конфигурация сердца нормальная. Размеры поперечника относительной тупости сердца: 3+8=11 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
• правая: левой край грудины в четверотом межреберье;
• левая: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
• верхняя: IV ребро.
Ширина сосудистого пучка - 4 см.
3.1.4. Аускультация сердца.
Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация при ишемической дисфункции папилярных мышц), стенотический шум над сонными артериями.
Исследование сосудов. Пульс 81 в минуту, ритмичный, высокий, умеренного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках. Стенотический шум над сонными артериями.
Артериальное давление: 135/85 мм рт.ст. -
4. Система органов пищеварения
Язык розовой окраски, влажный, не увеличен, без повреждений, видны белые уплотнения, сосочки выражены хорошо.
Живот правильной конфигурации, пупок втянутый, расширение подкожных вен не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Рубец в паховой области после удаление паховой грыжи.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в полости живота не определяется. Методом флюктуации свободная жидкость в полости живота также не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом перипроцесса (симптом Менделя) отрицательный. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см. Сигмовидная кишка умеренно плотная, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров, толщиной около 2,5 см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 4 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы средней громкости.
5. Гепатобилиарная система
Выпячивания, деформация в области печени не выявляются.
Размеры печени по Курлову: 9,5 – 8 – 7 см.
На глубоком вдохе нижний край печени пальпируется на 1 см из-под края правой реберной дуги. Край печени мягкой консистенции, эластичный, ровный, гладкий, не болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
6. Селезенка
Выпячивания, деформация в области селезёнки не выявляются.
Перкуторные размеры селезёнки: длинник (по X ребру) - 9 см, поперечник – 4 см.1 2 3 4
Селезёнка не пальпируется, шумы в области селезёнки не выслушиваются.
7. Мочевыводящая система
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации области почек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
8. Кроветворная, эндокринная и нервная система
Общий анализ крови
ФИО. Ануфриев Андрей Александрович
Пол Мужской Дата рождения 30.07.69
Биоматериал Кровь капиллярная
Приемно-диагностическое отделение ( ГАУЗ ГКБ №7)
КАРД1
Аналит
Результат
Ед. изм.
Пределы
Клинико-гематология
Эритроциты
4,98
10^12/л
4,29-5,70
Гематокрит
44,5
%
41,3-52,1
Ср. обьем эритроцита
89,4
Фл
80,0-100,0
RDW-CV
13,0
%
12,0-15,0
Гемоглобин
147
г/л
133-166
Сред. Сод. гемоглобина
29,5
Пг
27,5-32,4
Сред. Конц. Гемоглобина в эр.
330
г/л
310-370
Тромбоциты
209
10^9/л
180-350
% больших тромбоц
34,1
%
19,5-41,9
Тромбокрит
0,23
%
0,19-0,36
Средний объем тромб
11,0
Фл
9,1-12,0
Ширина распред тромбоцитов по
14,6
Фл
9,8-15,2
Лейкоциты
12,30*
10^9/л
3,58-8,15
Подсчет лейкоцитарной формулы (автоматический анализатор)
Процент лимфоцитов(отн)
51,5*
%
19,0-37,0
Процент нейтрофилов(отн)
35,0*
%
40,0-74,0
Процент моноцитов, базофилов и эозинофилов
13,5*
%
2,0-11,0
Лимфоциты (абс)
6,3*
10^9/л
1,1-3,0
Нейтрофилы (абс)
4,3
10^9/л
1,6-4,6
Кол-во моноцитов, базофилов и эозинофилов
1,70*
10^9/л
0,10-1,00
Биохимия
Биохимия
Гликемический профиль
Глюкоза 1
6,26*
ММоль/л
3,30-6,00
Гормоны и онкомаркеры
Тропонин I (качественный)
Отрицательный
Общий анализ мочи
ФИО. Ануфриев Андрей Александрович
Пол Мужской Дата рождения 30.07.69
Биоматериал моча
Дата взятия биоматериала 24.03.2022
Заказчик Кардиология №1 (ГАУЗ ГКБ №7)
Аналит
Результат
Ед.изм.
Пределы
Замечания
Клинический анализ мочи
Физико-химические свойства
Цвет
Желтый
Прозрачность
Прозрачная
Белок
0,30
г/л
0,00-0,30
Положительно (+)
Глюкоза
0
ММоль/л
0,0-2,8
Отрицательно
Кислотность
6,0
5,0-7,5
Кислая
Удельный вес
Мало мочи*
1,01-1,03
OVER
Лейкоциты
0
Лей/мкл
0,00-25,00
Отрицательно
Эритроциты
0
Мг/дл
0,00-0,03
Отрицательно
Нитриты
Отрицательно
0-0
Отрицательно
Кетоны
1,0*
ММоль/л
0,0-0,0
Положительно (+)
Уробилиноген
70*
Мкмоль/л
0-0
++
Билирубин
0
Мкмоль/л
0,00-0,00
Отрицательно
Эпителий плоский
1,2*
В п/зр
0,0-1,0
Лейкоциты
1
В п/зр
0-2
Бактерии
7,5*
В п/зр
0,0-2,1
Цилиндры
0,4*
В п/зр
0,0-0,4
Эритроциты неизмененные
0,6
В п/зр
0,0-2,4
Биохимический анализ крови
Показатель
Значение
Белок общий
72,6 г/л
Билирубин общий
15,9 мкмол/Л
АЛТ
40,4 ед/л
АСТ
31,4 ед/л
Мочевина
6,0 ммоль/л
Креатинин
61 ммоль/л
Глюкоза
6,26 ммоль/л
Холестерин
8,85 ммоль/л
Триглицериды
2,0 ммоль/л
ЛПВП
0, 85 ммоль/л
ЛПНП
6,0 ммоль/л
Коэффициент атерогенности
7,85
Калий
3,37 ммоль/л
Натрий
140,0 ммоль/л
С-реактивный белок
2,5 мг/л
I. Анализ ЭКГ
1. Ритм синусовый
2. Подсчет амплитуды и длительности зубцов, длительности интервалов:
PI = 0,1 мм
PII = 0 мм
PIII = -0,1 мм
QI = 0 мм
QII = 0 мм
QIII = -0,1 мм
RI = 14 мм
RII = +1,4 мм
RIII = 0,2 мм
SI = -0,1 мм
SII = −0,1 мм
SIII = - 0,2 мм
TI = 0,1 мм
TII = 0,2 мм
TIII = -0,5 мм
3. Интервалы
PII = 0,12 с
PQII = 0,18с
QRSII=0,08 с
QTII = 0,44 с
R−RII =0,94 с
4. Сегмент ST и зубец T.
Депрессия сегмента ST в отведениях I, II, V3, V4, V5, V6, aVL.
Элевация сегмента ST в aVR отведении.
Зубец Т отрицателен в aVR отведении.
5. Частота сердечных сокращений (ЧСС): 60 / R−R = 60/0,94 = 64 ударов/мин
6. Систолический показатель (СП): (QT/ R−R) ∙ 100% = 0,44/0,94*100%=46,8%
7. QT корригированный (QTс) = QTII/√R−RII = 0,44/√0,94=0,45
8. Угол α = +16°
9. QI +RI + SI = 0 мм + 14 мм + (-1) мм = 13 мм
10. QIII + RIII + SIII = -1 мм + 2 мм + (-2) мм = -1 мм
Заключение
Синусовый ритм, ЧСС - 64 ударов 1 мин.
ЭОС: горизонтальное.
Зубец T отрицателен в aVR отведении.
Зубец Р отрицательный в отведениях III и V1.
Увеличена длительность зубца Р.
Признаки гипертрофии левого предсердия.
V. Диагноз и его обоснование.
Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия.
В пользу диагноза «ИБС: прогрессирующая стенокардия» ФК II свидетельствуют:
1) Жалобы пациента: сильная, высокоинтенсивная боль в груди, остро возникающая разрывающая боль за грудиной. Боль без связи с чем-либо, продолжается 1-2 минуты, самопроизвольно проходящая. С иррадиацией в левую руку, сопровождающаяся онемеваем левой руки и болью в левом плече.