ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 45
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Текущее ухудшение сердца отметил 3 марта 2023 года. Связывает боль с душевными переживаниями по поводу смерти родственников. Закономерность усиления и ослабления болей не прослеживается. В лечебное учреждение обращался редко, на протяжении 5 лет боли в области груди не беспокоили. Никаких лекарственных средств не принимал.
3. История жизни пациента.
3.1. Медицинский анамнез
3.1.1. Перенесенные заболевания
В детстве не болел чесоткой, ветряной оспой, краснухой. В течение жизни периодически страдал простудными заболеваниями в легкой форме не более 5 дней. В молодости оперативным вмешательством была удалена паховая грыжа. Серьезных травм, контузий не было. Психических травм, отравлений не было. Инвалидность не имеет.
3.1.2. Эпидемиологический анамнез.
Туберкулезом, гепатитом, малярией, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдал. Контактировал с болеющими COVID-19, но сам не заболевал. Выездов в другие регионы последние 6 месяцев не было.
3.1.3. Аллергологический анамнез.
Непереносимость пищевых продуктов, лекарств, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечает. Наличие аллергологических заболеваний в анамнезе у больного и его родственников не наблюдается. Прививки переносились хорошо.
3.1.4. Лекарственный анамнез.
Не знает, какие лекарственные средства принимает в стационаре. На данный период антибиотики не назначены. Побочных реакций на прием лекарственных средств не было. Также не принимает биодобавки и фитопрепараты.
3.2. Социальный анамнез
3.2.1. Бытовой анамнез.
Место рождения – Спасский район, республика Татарстан. Был средним ребенком. Не помнит массу тела при рождении, характер вскармливания. Развивался в соответствии с возрастом. Условия жизни в детстве комфортные. С 6 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После окончания 9 класса поступил в техникум. Получил среднее специальное образование. В молодости работал водителем. Служил год в армии. В настоящее время живет в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание в течение жизни полноценное, прием пищи – регулярный (3 раза в день). Активно занимается спортом.
3.2.2. Семейное положение.
Женат. Имеет трех детей.
3.3. Трудовой анамнез.
Работать начал с подросткового возраста на стройке, всегда занимался физическим трудом. Работает экскаваторщиком 7 лет . Работа связана с постоянным шумом работы двигателя и вибрацией.
3.4. Половой анамнез.
Половой анамнез без особенностей.
3.5. Семейный анамнез и наследственность.
Отец и мать умерли в пожилом возрасте от старости. Туберкулёзом, сифилисом не болели. Алкоголизмом не страдали. Одна из сестёр пациента погибла полгода назад при пожаре. Состояние здоровья других братьев и сестёр без особенностей. Ближайшие родственники и дети не страдают хроническими заболеваниями.
3.6. Вредные привычки.
В настоящее время не курит, курил на протяжении 16 лет. Наркотические средства не употребляет. Алкоголь выпивает только по праздникам в умеренных количествах.
III. Данные объективного исследования
1.Общий (наружный) осмотр
1.1. Общее состояние: Состояние пациента удовлетворительное.
1.2. Температура тела – 36,50С.
1.3. Сознание ясное.
1.4. Положение пациента активное. Осанка прямая, походка нормальная, гиперкинезы отсутствуют. Отечность и высыпания не наблюдаются.
1.5. Голова пациента в физиологическом положении.
1.6. Выражение лица не отражающее болезненный процесс. Цвет лица бледно-розовый, патологическая окраска, отечность, высыпания не наблюдаются. Ксантом и ксантелазм нет.
Губы нормальной физиологической окраски; без шелушений, высыпаний, заед и герпеса. Цвет слизистой рта, глотки бледно-розовый, без высыпаний. Зубы имеют желтый оттенок. Язык симметричный, влажный, не увеличен, без высыпаний, имеются белые уплотнения. Десны красно-розовой окраски. Передне-верхний край десны ровный, плотно прилегает к зубной поверхности, не кровоточит. Миндалины не увеличены.
1.7. Глазные щели симметричны, склеры белого цвета, зрачки симметричные, реагируют на свет. Имеется синовиальная дуга вокруг радужки. Гетерохромии и анизокории нет.
1.8. Ушные раковины симметричные, кожные покровы не травмированы, бледно- розового цвета. Линии Хортона.
1.9. Шея. Пульсация, набухание сосудов шеи не наблюдается, цвет кожи бледно-розовый. Щитовидная железа не увеличена. Кисти теплые. Отеков нет.
1.10. Неприятного запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха нет.
1.11. Антропометрические данные. Рост – 175 см, масса тела – 73 кг, ИМТ – 23,8 кг/м2 – нормальная масса тела. Астенический конституционный тип.
1.12. Кожа и слизистые оболочки. Цвет кожи смуглый, цвет слизистых оболочек бледно-розовый. Пигментация и депигментация отсутствуют. Кожа увлажненная, упругая. Тургор сохранен. Температура кожи в норме. Пятен и лихорадочных высыпаний нет. Сосудистых изменений нет. Расчесов и шелушений нет. Рубцы, язвы, пролежни отсутствуют. На локтевом сгибе есть следы инъекций. Кожа не подвержена чрезмерной чувствительности. Волосы тусклые, не ломкие, темные.
1.13. Подкожная жировая клетчатка.
Подкожно жировая клетчатка умеренная. Абдоминальный тип ожирения. Толщина кожной складки 2 см. Отеки на теле отсутствуют.
1.14. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, заушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены. Болезненность при пальпации не ощущается.
1.15. Кости. Искривления, утолщения, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
1.16. Мышцы. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
1.17. Суставы. Суставы правильной конфигурации, безболезненные при пальпации и движении, изменение наружных покровов отсутствует. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.
2.Система органов дыхания
2.1. Осмотр (инспекция)
Крылья носа в дыхании не участвуют.
Грудная клетка правильной формы, без деформаций, симметричная. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 20 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средней глубины, равномерные. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
2.2. Ощупывание (пальпация) грудной клетки
При пальпации пациент болезненности не ощущает. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Подкожная эмфизема не выявлена.
2.3. Выстукивание (перкуссия) грудной клетки (легких)
При сравнительной перкуссии выявляется притупление звука под правой лопаткой и справа на уровне IX ребра по лопаточной линии.
Данные топографической перкуссии:
• Высота стояния верхушек: спереди справа – на 3 см выше уровня ключицы, спереди слева – на 3 см выше уровня ключицы; сзади слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
• Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева – 5, 5 см;
• Нижние границы легких – на уровне V межреберья;
• Активность подвижности нижнего легочного края 7 см.
2.4. Выслушивание (аускультация) легких
Основной дыхательный шум – бронхиальный.
3.Сердечно-сосудистая система
3.1. Исследование сердца
3.1.1. Осмотр.
Патологическая видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области отсутствует. Видимая пульсация верхушечного толчка отсутствует. Сердечный горб отсутствует. Пульсация шейных вен, «пляска каротид», извитость артерий не визуализируется.
3.1.2. Пальпация.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь менее 1 см²), низкий, сильный, умеренной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожание в области сердца не определяется.
3.1.3. Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
• правая: четвертое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
• верхняя: третье межреберье.
Конфигурация сердца нормальная. Размеры поперечника относительной тупости сердца: 3+8=11 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
• правая: левой край грудины в четверотом межреберье;
• левая: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
• верхняя: IV ребро.
Ширина сосудистого пучка - 4 см.
3.1.4. Аускультация сердца.
Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация при ишемической дисфункции папилярных мышц), стенотический шум над сонными артериями.
Исследование сосудов. Пульс 81 в минуту, ритмичный, высокий, умеренного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках. Стенотический шум над сонными артериями.
Артериальное давление: 135/85 мм рт.ст.
4. Система органов пищеварения
Язык розовой окраски, влажный, не увеличен, без повреждений, видны белые уплотнения, сосочки выражены хорошо.
Живот правильной конфигурации, пупок втянутый, расширение подкожных вен не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в полости живота не определяется. Методом флюктуации свободная жидкость в полости живота также не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом перипроцесса (симптом Менделя) отрицательный. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отрицательный.