Файл: Кафедра Сестринского дела Направление подготовки.pdf

60
улучшение метаболизма тканей, снимающего спазм) оказывает следующие лечебные эффекты: рассасывание спаек и рубцов, обезболивание.
Лечебный массаж – очень важный метод воздействия в комплексном лечении церебрального паралича. Лечебные эффекты массажа – снятие гипертонуса мышц, укрепление гипотоничной мускулатуры, улучшение кровообращения и суставно-мышечного чувства, общая поддержка организма, уменьшение синкинезий, снижение рефлекторной возбудимости мышц, отправление к мозгу сигналов с симметричных участков тела пациента для нормализации их восприятия.
Для увеличения положительного терапевтического эффекта от массажа его проводят не позже чем через 30 минут после теплолечения.
Ввиду сложности решаемых задач от среднего медицинского персонала требуется достаточно высокий уровень компетенции в вопросах организации реабилитационного процесса.
Послеоперационная комплексная реабилитация является обязательным, крайне необходимым и важным элементом лечения, начальный этап которого желательно проводить в стационарных условиях.
Важнейшей особенностью в процессе всего лечения ДЦП является применение ЛФК как до операции, так и после нее.
Общими и обязательными принципами для ЛФК являются:
1. регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики;
2. строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии с локализацией и характером оперативного вмешательства.
3. постепенное, строго дозированное увеличение физической нагрузки.
Докторами Центра разработаны памятки с базовым комплексом упражнений для детей с ДЦП до оперативного лечения и после оперативного лечения.

61
Этапы ЛФК после оперативного лечения:
I этап ЛФК – период иммобилизации послеоперационными
гипсовыми повязками
- Дыхательная гимнастика проводится со второго дня после оперативного лечения.
Цель – улучшение ритма дыхания, углубление дыхания, устранение дыхательной недостаточности, для увеличения подвижности грудной клетки, укрепления дыхательной мускулатуры.
- На третий день ребенка можно повернуть на живот.
Цель – увеличение подвижности плечевого пояса, улучшение хвата и опорности рук – разрешается приподнимать туловище, опираясь на руки или подтягиваться на раме Балканского, упражнения с растяжением разгибателей мышц живота. Продолжительность занятий 10 минут 3-4 раза в день.
II этап ЛФК - после снятия гипсовой повязки
- Изометрическое напряжение и расслабление мышц нижних конечностей.
II этап ЛФК – до начала осевой нагрузки (при оперативном лечении, проведенном на бедре и тазобедренном суставе)

62
- После снятия гипсовых повязок 2-3 дня проводят тепловые процедуры.
- Вертикализация пациента с легкой опорой (вес ноги) на оперированную конечность (в туторе или гипсовой лонгете). Длительность определяется индивидуально, при этом самое главное – сформировать и помогать, и удерживать ребенку правильную ось ноги. В течение дня повторять до 8-10 раз (индивидуально, в зависимости от мотивации и настроения ребенка).
- Упражнения при оперативном лечении, проведенном на коленном суставе;
-
Упражнения при оперативном лечении, проведенном на голеностопном суставе и стопе.
Кроме прямой тренировки мышц разгибателей можно выполнять эти упражнения с сопротивлением, и будут работать другие мышцы как синергисты.
Например, активное разгибание спины и головы с сопротивлением вызывает рефлекторное сокращение ягодичных мышц.
Все упражнения, укладки, вертикализация необходимо сопровождать вызовом у ребенка положительных эмоций (музыка, игрушки, похвала и т.д). Если нет возможности без строгости, тогда чтобы ребенок понял, что родители настроены на упорство, но не в коем случае не звучали ноты агрессии и жёсткости.
Для купирования “ненужных” синергий при выполнении пассивных упражнений, непроизвольные движения в других частях тела или конечности фиксируется пассивной корригирующей лонгетой, мешками с песком или (по возможности) осуществляется самоконтроль пациента.
III этап ЛФК - проводится для выработки навыка стояния и ходьбы
В период восстановления активных движений и активизации больного в целом, необходимо следить за двигательными приспособлениями и не всегда поощрять их, так как они могут ухудшить послеоперационную позу.

63
В положении стоя больной обучается равномерному распределению веса тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую – стояние в шаге - координированным движениям рук.
При обучении стоянию и ходьбе рекомендуется вестибулярная тренировка, которую можно начинать с глазодвигательной гимнастики в сочетании с движениями головы и туловища, наклонов и поворотов, ходьбы
(или сидя) с закрытыми глазами, удержание туловища и возвращение его в исходное положение после толчков.
Лечение положением или специальная укладка больного должны применяться на всех этапах послеоперационного периода с целью предупреждения тугоподвижности, подавление синкинезий
(непроизвольные движения конечностей).
При выписке все пациенты получают рекомендации по
дальнейшей реабилитации, двигательному режиму, использованию
физиотерапевтических методов на амбулаторном этапе.
Всех пациентов с ДЦП, поступающих в детское траматологоическое отделение на реабилитацию, можно разделить на 2 группы:
1. Пациенты, поступающие на реабилитацию после оперативного вмешательства;
2.
Пациенты, поступающие на реабилитацию на курс ботулинотерапии.
К первой группе относятся пациенты после реконструкции тазобедренного сустава при спастическом вывихе, либо подвывихе бедра у детей с ДЦП; многоуровневых вмешательств для одномоментной коррекции контрактур и порочной позы у детей с ДЦП.
Ко второй группе относятся пациенты всех форм ДЦП и всех уровней нарушений двигательных функций согласно международной классификации глобальных моторных (двигательных) функций (Gross Motor
Function Classification System- GFMCS). Для этой группы пациентов составляется индивидуальная программа лечения, которая включает:

64
- Инъекции препаратов ботулинотерапии;
- Физиолечение;
- Массаж;
- ЛФК;
- Метод активной реабилитации с использованием программы «МБН- стабило» (используется только для пациентов I-II уровня нарушений двигательных функций);
- Занятия в кабинете реабилитации. Занятия проводятся под контролем инструктора ЛФК и, или медицинской сестры детского отделения.
Ботулинотерапия – использование препаратов ботулотоксина типа А (
«Ботокс» 100 и 200 ЕД, «Диспорт» 300 ЕД) -является одним из современных методов временного снижения тонуса мышц, участвующих в формировании патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП [31, с.79].
Эффективность ботулинотерапии зависит от правильного выбора целевых мышц. Эффективно сочетается ботулинотерапия с этапным гипсованием и интенсивной реабилитацией. Является «золотым» стандартом в консервативном лечении контрактур, предотвращении их прогрессирования. В комбинации многоуровневыми хирургическими вмешательствами позволяет избежать вторичных рефлекторных контрактур, создать условия для дальнейшего раннего восстановительного лечения, коррекции патологической позы.
Цели ботулинотерапии:
I-II – уровень – улучшение паттерна походки и функции (когда правая нога впереди, происходит поворот нижней части тела влево, чтобы сохранить направление движения вперед и создать эластическую загрузку системы в движении, верхняя часть тела компенсаторно повернется вправо);
III-IV – уровень – коррекция позы;

65
V – уменьшение выраженности болевого синдрома и дискомфорта, улучшения ухода за пациентом.
Эффективность ботулинотерапии:
– результаты лучше у менее тяжелых больных;
– эффективнее многоуровневые инъекции и изолированные инъекции в дистальные мышечные группы.
Повышают эффективность ботулинотерапии:
– интенсивная физическая терапия;
– гипсование;
– ношение ортезов.
Биохимический эффект ортезов:
– Прямой эффект - усилия, вызываемые ортезом, влияют на положение в суставах внутри ортеза.
– Непрямой эффект – усилия, вызываемые ортезом, влияют на положение в суставах вне ортеза.
В реабилитации для детей с ДЦП в детском отделении используются видеоролики с комплексами упражнений для детей с ДЦП, разработанные сотрудниками Центра;
Особенно хочется отметить использование современных технологий в диагностике и реабилитации в неврологии и ортопедии – «МБН-комплекс диагностики походки» - метод активной реабилитации, основанный на принципах биологической обратной связи. Для проведения БОС- реабилитации используется программа «МБН- стабило». Пациент видит содержание игры или тренажера на мультимедийном мониторе, который устанавливается напротив его глаз. Движения пациента производят соответствующие изменения на экране монитора, управление процессом тренировки производится медицинской сестрой с компьютера, на который поступает вся служебная информация.

66
Реабилитацию с использованием программы «МБН- стабило» проходят дети с уровнем двигательных нарушений
GFMCS I, GFMCS II, реже с GFMCS III.
Таблица№ 8

Реабилитация пациентов с ДЦП по программе «МБН - стабило»
2017 2018
Пациенты, поступившие на реабилитацию
89 102
Пациенты, поступившие на реабилитацию с курсом ботулинотерапии
39 54
Пациенты, проходившие реабилитацию на «МБН - стабило» (в период с
1.07.2017)
18 34
Отмечена положительная динамика у пациентов, проходивших реабилитацию на «МБН - стабило»
12 24
Данные таблицы №8 представлены на рис.9 89 102 39 54 18 34 12 24 0
20 40 60 80 100 120 2017 2018
Пациенты, поступившие на реабилитацию
Пациенты, поступившие на реабилитацию с курсом ботулинотерапии
Пациенты, проходившие реабилитацию на «МБН - стабило» (в период с
1.07.2017)
Отмечена положительная динамика у пациентов, проходивших реабилитацию на «МБН - стабило»

67
Рис.9. Реабилитация пациентов с ДЦП с использованием программы
«МБН - стабило»
Таким образом, в 2018 году отмечается значительное увеличение количества пациентов с ДЦП, поступивших на реабилитацию, это, также связано с расширением зоны доступности оказания медицинской помощи и работой «Школы ДЦП».
Используемое для реабилитации в детском травматолого- ортопедическом отделении оборудование:
- брусья - для выработки навыков правильной походки;
- тренажер - наездник – иммитация иппотерапии (все программы настроены на 15 минутный режим);
- тренажер для активно- пассивной реабилитации верхних и нижних конечностей (все программы настроены на 15 минутный режим);
- доска «Бизиборд» для развития мелкой моторики;
- тележка с гимнастическими снарядами - мячи, гантели, скакалки;
- мат для занятий ЛФК.
Очень важно для ребенка с двигательными нарушениями быть уверенным в безопасности среды. Также необходимо, чтобы ребенок чувствовал устойчивость своего положения. Обеспечение безопасности пациентов является еще одной важной задачей в работе медицинской сестры.
(ходунки с задней опорой и без; костыли; вертикализаторы).
В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений необходимо использовать различные ТСР. Они существенно увеличивают двигательные возможности детей, помогая им самостоятельно передвигаться или менять положение тела (вертикализаторы, ходунки, костыли), используются для придания правильной позы: это опоры для сидения, лежания в разных положениях.
Правильно подобранные технические средства, ортезы и рутинная работа, направленная на формирование правильных двигательных навыков,