Файл: Выявление нарушений развития у детей раннего возраста в системе раннего вмешательства.pdf

Выявление нарушений развития
у детей раннего возраста
в системе раннего вмешательства
Под научной редакцией О. Г. Авила и И. Е. Валитовой, к. псих. н.
Рецензенты:
Директор АНО ДПО «Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства» Л. В. Самарина
Декан педиатрического факультета государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», к.м.н., доцент О. Г. Родцевич

Содержание
1. Современные подходы к диагностике нарушений развития у детей раннего возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Проблемы оценки психического развития детей раннего возраста . . . . . . . . . . . . . 14 3. Выявление нарушений развития у детей раннего возраста с помощью методики Developmental Milestones («Вехи развития») . . . . . . . . . . . . . 18 4. Использование шкалы NDDS (Nipissing District Developmental Screen) в качестве инструмента выявления возможных нарушений развития у детей раннего возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5. М-СНАТ (The Modified Checklist for Autism in Toddlers) — модифицированный перечень характеристик аутизма в раннем возрасте . . . . . . . . 39 6. Скрининговая оценка развития детей с использованием шкал
KID и RCDI-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7. Скрининговая методика ASQ-3 (Опросник «Возраст и стадии развития», третье издание) для оценки развития детей раннего возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 8. Оценка развития детей раннего возраста с помощью методики
Developmental Assessment of Young Children 2 (DAYC 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 9. Использование Денверского скрининг-теста развития в качестве инструмента раннего выявления возможных нарушений в развитии . . . . . . . . . . . . 86 10. Оценка развития ребёнка раннего возраста по шкале психомоторного развития Р. Гриффитс (R. Griffiths) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 11. Использование Мюнхенской функциональной диагностики для оценки развития детей от рождения до трех лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12. Список использованных источников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

7 1. Современные подходы к диагностике нарушений развития у детей раннего возраста
Шалькевич Л. В., заведующий кафедрой детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного образования;
Авила О. Г., врач-реабилитолог (заведующий) Межрайонного центра раннего вмешательства УЗ «19-я городская детская поликлиника» г. Минска
В первые годы жизни происходят наиболее значимые нейрофизиологические изменения в организме ребёнка и в его взаимоотношениях с окружающими людьми. Эти изменения во многом определяют дальнейшее развитие и судьбу ребёнка, поэтому внимание многих исследователей направлено на их изучение.
Согласно базовым представлениям о развитии ребёнка (по данным National Scientifi c Council on the
Developing Child и Center on the Developing Child at
Harvard University):
• опыт определяет архитектуру мозга;
• взаимодействие между ребёнком и значимым для него взрослым по типу «сигнал — ответ» формирует связи в головном мозге;
• токсические стрессы нарушают здоровое развитие.
То есть внешнее окружение (среда, взаимодей- ствие с родителями и другими людьми) запускает сложные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме младенца (рисунок 1.1).
Рис. 1.1 — Воздействие среды на ребёнка и получение им опыта определяют выделение нейротрофических факторов, реакции метилирования (деметилирования) гистонов ДНК, избирательную транскрипцию ДНК и экспрессию генов
В первые несколько лет жизни ребёнка происходит интенсивное развитие структур ЦНС:
• к рождению в головном мозге младенца насчи- тывается около 100 млрд нейронов; деление, дифференциация и миграция нейронов завершена;
• с перинатального периода и до 3 лет с огром- ной активностью происходит синаптогенез: при рождении каждый нейрон может создать до нескольких тысяч связей, а скорость соз- дания этих связей может доходить до 1 млн и более в секунду;
• активно происходит также миелинизация нервных волокон и формирование глии (дока- зано, что существует зависимость между раз- витием волокон белого вещества головного мозга и интеллектом детей в возрасте 5–18 лет (Schmithorst and others, 2005);
• на интенсивность миелинизации существен- ное влияние оказывает электрическая актив- ность нейронов (Stevens and Fields, 2000);
• 83% дендритов формируется после рождения.
В младенческом и раннем возрасте кора головно- го мозга производит в 2 раза больше синаптических связей, чем это необходимо. Эта перепродукция связей необходима для выживания «наиболее при- способленных» синапсов. Наряду с процессом об- разования синапсов происходит также и гибель синаптических связей, «выживают» те синапсы, в которых отмечается наибольшая электрическая активность, т. е. те соединения, которые «получают опыт».
Существуют убедительные доказательства влияния на развитие ребёнка различных внеш- несредовых факторов и его взаимодействия с микросоциумом.
Для формирования психических процессов и функций существует определенные сенситив- ные периоды. По окончании сенситивного периода скорость и качество формирования психических процессов и функций значительно ухудшаются.
Сенситивные периоды для каждого индивида не имеют четко определенных временных рамок, они могут укорачиваться или удлиняться под влиянием различных внешнесредовых факторов.
Головной мозг младенца как активно развиваю- щаяся структура является, с одной стороны, очень чувствительным к повреждениям, но, с другой стороны, имеет очень высокую пластичность, что обеспечивает его большие возможности к восста- новлению. Восстановление нарушенных структур и функций ЦНС находится в сильной зависимости от следующих факторов:

8
• сроков начала реабилитационных (абилитаци- онных) мероприятий;
• комплексности данных мероприятий;
• интегрированности индивида в микро- и ма- кросоциум, возможности его взаимодействия, коммуникации с окружающими.
В соответствии с данными научных исследова- ний о развитии детей Всемирной организацией здравоохранения в 2014 году рекомендовано акцен- тировать внимание на ранние годы жизни, которые являются важнейшим периодом в плане профилак- тики болезней, содействия когнитивному, социаль- ному и эмоциональному развитию, сокращению социального неравенства.
Это означает, что выявление и комплексная помощь детям с проблемами в развитии должны проводиться максимально рано. В данном контек- сте одной из наиболее актуальных задач является определение групп детей, нуждающихся в помощи.
Данная задача — задача выявления — имеет опре- деленные сложности.
На сегодняшний день для выявления нарушений развития у детей раннего возраста используются следующие методы:
• экспертная оценка
(оценка проблемы на основе мнения специалистов (экспертов) с целью последующего принятия решения;
• скрининговая оценка (проведение скрининга развития);
• сочетание результатов скрининга с эксперт- ной оценкой.
В Республике Беларусь традиционно использует- ся метод экспертной оценки для выявления детей с нарушениями развития. При этом в качестве экс- перта при оценке нервно-психического развития ребёнка раннего возраста, как правило, выступа- ет врач (педиатр, невролог, врач общей практики).
Оценка развития ребёнка проводится во время приёма пациента в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях здравоохранения.
Результатом оценки является заключение врача о нервно-психическом развитии ребёнка в опреде- ленные эпикризные сроки, а также медицинский диагноз. По результатам данного экспертного заклю- чения ребёнку могут быть назначены дополнитель- ные виды обследования, медикаментозное лечение, ребёнок может по необходимости быть направлен в другие структурные подразделения (учреждения) для обследования, лечения, реабилитации.
Экспертная оценка имеет свои преимущества и недостатки.
К позитивным сторонам экспертной оценки можно отнести следующие:
1) экспертная модель оценки является традици- онной для нашей страны и имеет достаточно высокий уровень доверия населения;
2) оценку проводит специалист, обладающий зна- ниями об основных этапах нервно-психическо- го развития детей;
3) в большом числе случаев врач-педиатр имеет представление об окружении, в котором растет и развивается ребёнок, об основных аспектах его здоровья в целом;
4) врач-специалист не только выявляет проблемы в развитии, но и проводит оценку состояния здоровья, а также жизненно важных функций организма ребёнка.
Однако экспертная оценка имеет и множество недостатков:
1) ограниченность времени приёма не позволяет врачу оценить ВСЕ аспекты развития ребёнка;
2) субъективность, так как она зависит от уровня подготовки, профессионального опыта и личных убеждений;
3) отсутствие объективного подтверждения про- веденной оценки;
4) в большей части случаев не учитываются аспекты социально-эмоционального развития ребёнка и его взаимодействия с окружающими;
5) в ее проведении родители не участвуют;
6) не всегда может быть обеспечен полный охват детей экспертной оценкой;
7) считается очень дорогим методом выявле- ния нарушений развития (кроме Республики
Беларусь и стран постсоветского пространства).
Во многих странах широко используются и хорошо зарекомендовали себя скрининговые методы выявления детей с нарушениями разви- тия. Скрининг развития — массовое стандартизи- рованное тестирование детей раннего возраста с помощью нормативно-ориентированных шкал.
Цель проведения скрининга развития — выявить детей с нарушениями развития и риском их по- явления и направить этих детей для проведения углубленной оценки и решения вопроса о необхо- димости получения помощи.
По данным Американской академии педиатрии, при выявлении проблем в развитии на раннем этапе дети могут получать лечение или вмешательство более эффективно, могут быть предотвращены дополнительные задержки развития или дефи- циты (American Academy of Pediatrics, Committee on Children with Disabilities (2001). Developmental surveillance and screening of infants and young children. Pediatrics, 108(1), 192–196).
Министерство здравоохранения США реко- мендует проводить всеобщие скрининги разви- тия, включать родителей в процесс скрининговой оценки ребёнка (при поддержке служб раннего вмешательства), что повышает уровень их осведом- ленности и помогает им отмечать наиболее важные этапы развития ребёнка.
В рекомендациях по раннему выявлению наруше- ний развития Министерства здравоохранения США обозначено, что:
• своевременное проведение скринингов позво- ляет выявить нарушения развития на ранних этапах;

9
• раннее получение соответствующей помощи улучшает успехи в развитии детей;
• поддержку детского развития на уровне семьи представляют собой любовь и знания семьи в сочетании с рекомендациями специалистов.
Согласно рекомендациям
Американского центра по контролю и предупреждению болезней и Американской академии педиатрии, скрининг развития должны соответствовать определенным требованиям:
• должен быть достаточно точным (его чувстви- тельность и специфичность должны быть не менее 0,7);
• должен быть надежным (не ниже 0,75–0,85) и валидным;
• в проведение скрининга должна быть включе- на семья;
• должен учитывать социальную и эмоциональ- ную области развития.
Чувствительность диагностического теста — это доля лиц с выявляемым заболеванием от всех об- следованных с положительным результатом диа- гностического теста.
Специфичность диагностического теста — это доля лиц без выявляемого заболевания от всех об- следованных с отрицательным результатом диагно- стического теста.
Надежность диагностического теста означает, что полученные данные при использовании этого скрининга будут стабильными независимо от того, когда, где он используется и кто его использует.
Другими словами, термин «надежность скрининга» отвечает на вопрос: предоставляет ли инструмент сопоставимую информацию при различных обстоя- тельствах и в различных ситуациях?
Валидность означает оценку данным инструмен- том (скринингом) с точным отражением именно тех параметров, которые этот инструмент предназна- чен измерять. Термин «валидность» скрининга от- вечает на вопрос: измеряет ли инструмент именно то, что предполагается измерять и оценивать?
При проведении скринингов развития следует учитывать следующие особенности:
• скрининги не охватывают все области разви- тия, умений и способностей детей раннего возраста;
• предназначены для выявления риска или по- тенциальных проблем развития;
• «учитывают» отличия навыков от нижней границы нормы и не используются для оценки развития в верхнем диапазоне норм развития навыков и умений;
• скрининг указывает только на возможное наличие нарушения развития и не может окон- чательно определить или описать природу или степень нарушения.
В случае, когда скрининг выявил реальные или возможные нарушения развития, ребёнок должен пройти более полную и детальную процедуру оценки.
Как и метод экспертного выявления, скрининги имеют свои преимущества и недостатки.
Преимущества использования скринингов при выявлении детей с нарушениями развития и риском их появления:
1) широкий охват (массовое обследование) дет- ского населения;
2) проведение скринингового обследования не требует больших временных затрат;
3) скрининг является недорогим (дешевым) методом выявления;
4) большинство используемых в мире скрининго- вых методов включает в оценку родителей;
5) имеется объективизация оценки (документиро- вание) результатов.
Недостатки скрининговой оценки:
1) многие скрининги являются недостаточно чув- ствительными (не всегда выявляют всех детей с нарушениями развития);
2) многие скрининги являются недостаточно специфичными (они могут «выявлять» детей, которые не имеют нарушений развития);
3) при проведении скринингов не всегда могут быть обеспечены объективные ответы на вопросы (неправильное понимание сути вопроса, недостаточно хороший перевод вопроса, желание «завысить» или «занизить» результаты оценки).
В настоящее время в Республике Беларусь ис- пользование скринингов затруднено следующими факторами:
• отсутствие официально переведенных апро- бированных версий скринингов, отвечающих всем требованиям о надежности, валидности, чувствительности и специфичности;
• отсутствие данных о надежности и валидно- сти скрининговых инструментов в популяции детей раннего возраста нашей страны.
В Беларуси целесообразно использовать соче- тание экспертной оценки и скрининга при выяв- лении детей с нарушениями развития и риском их появления. Это позволяет увеличить вероятность выявления детей целевой группы раннего вмеша- тельства, что, в свою очередь, позволит оказывать комплексную помощь данной группе детей в наибо- лее ранние сроки.
В Приказе Министерства здравоохранения
Республики Беларусь № 1270 от 29.11.2018 «Об утверждении инструкции об организации и функ- ционировании службы раннего вмешательства» изложены нормативные положения, которые яв- ляются ориентирами для специалистов центров раннего вмешательства.
Далее изложение

10
научно-методических материалов проводится на основе содержания Инструкции, утвержденной данным приказом.
Целевой группой раннего вмешательства в Республике Беларусь являются дети с нарушени- ями развития и риском их появления, нарушением
развития считается отклонение от нейротипич- ного развития, которое включает отставание от возрастных норм развития детей на один и более эпикризных срока и/или выраженную асинхронию развития в нескольких областях развития или по- ведения вследствие изменений в состоянии здо- ровья и (или) неблагоприятного влияния среды, в том числе с риском появления ограничений жизнедеятельности.
Выявление детей данной целевой группы возмож- но на нескольких уровнях и с использованием раз- личных видов оценки и скрининговых инструментов.
В Центре раннего вмешательства (ЦРВ) УЗ «19-я городская детская поликлиника» (Минск)изучены и апробированы несколько тестов по выявлению и оценке развития детей раннего возраста: ASQ-3,
Денверский скрининг-тест, психомоторная шкала
Гриффитс, скрининг NDDS, шкала DAYC-2, «Learn the signs. Act early» (Milestones), KID и RCDI-шкалы, тест CHAT-M. Данные тесты рекомендованы для при- менения в США, Канаде, странах Западной Европы и прошли проверку на надежность в этих странах.
В соответствии с проведенным изучением и апробацией сотрудники ЦРВ пришли к следующим выводам.
При сочетании использования экспертной оценки и скринингов для выявления группы детей с нару- шениями развития следует использовать разные типы скринингов на различных уровнях выявления и помощи для достижения разных целей.
Простые скрининг-тесты с участием в оценке ро- дителей могут использоваться для выявления детей группы риска (до уровня ЦРВ). Более сложные тесты с обработкой и оценкой их результатов специалиста- ми (на уровне ЦРВ) — для расширенной оценки раз- вития ребёнка по различным областям и решения вопроса о нуждаемости в помощи.
Целесообразно использовать скрининг NDDS и тест родительской оценки «Learn the signs. Аct early» (Milestones), тест CHAT-M на уровне педи-
атрических участков. Эти тесты не требуют боль- шого количества времени для заполнения, просты в проведении и обработке. Однако данные скринин- ги недостаточно специфичны и чувствительны, они являются лишь «грубым ситом», так как позволяют выделить лишь группу детей с возможными наруше- ниями развития, риском их появления, то есть детей
предполагаемой целевой группы. Дети, которые «не прошли» такие скрининги, нуждаются в более де- тальной оценке в центре раннего вмешательства.
На уровне Центров раннего вмешательства при первичном обследовании рекомендуется прово- дить скрининговое тестирование с использованием более сложных, более чувствительных и специфич- ных тестов: ASQ-3, Денверского скрининг-теста, пси- хомоторной шкалы Гриффитс, шкалы DAYC-2, KID и RCDI-шкал и др. Эти тесты позволяют более точно определить группу детей, которые нуждаются в по- лучении помощи в Центре раннего вмешательства.
Дети целевой группы раннего вмешательства проходят также необходимые процедуры углублен- ной оценки проблемных областей развития, функци- онирования ребёнка в повседневной жизни.

11