Файл: Хэл Страус Джерольд Крейсман я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять.rtf

Групповая психотерапия

Лечение пограничной личности в группе кажется совершенно логичным. Группа позволяет пациенту с ПРЛ разбавлять сильные чувства, направленные на одного индивида (в данном случае психотерапевта), через признание эмоций, вызванных другими. В группе пограничной личности проще контролировать постоянную борьбу между эмоциональной близостью и отдаленностью; в отличие от индивидуальной терапии, при которой все внимание всегда сконцентрировано на нем, в группе пациент может обращать на себя внимание или же избегать его. Противоположные мнения, высказанные членами группы, пограничная личность иногда принимает с большей готовностью, чем слова идеализированного или обесцененного психотерапевта, потому что равный пациент может казаться кем-то, «кто по-настоящему понимает, через что я прохожу». Требовательной натуре пограничной личности, эгоцентризму, отстраненности, резкости и социальной девиантности зачастую эффективнее противостоят «коллеги» по группе. Кроме того, пограничная личность может скорее принимать групповые выражения надежды, заботы и альтруизма^117118119.

Прогресс других членов группы также способен служить моделью роста. Когда пациент из группы достигает цели, он вдохновляет других ее членов, наблюдавших его рост и косвенно разделяющих его успехи. Соперничество и состязательность, характерные для пограничных отношений, ярко проявляются в группе, и их можно идентифицировать и обсудить так, как это нельзя сделать в ходе индивидуальной терапии. В смешанной группе (то есть в такой, где сочетаются более и менее активные пограничные личности, а также и другие пациенты) все ее участники получают дополнительные выгоды. Более здоровые пациенты могут служить примером адаптивного функционирования. А тем, кто испытывает сложности с выражением эмоций, пограничные личности продемонстрируют эмоциональность. Наконец, группа представляет собой настоящую живую экспериментальную лабораторию, в которой человек с ПРЛ может испробовать разные модели поведения с другими людьми, не опасаясь наказания со стороны «внешнего мира».

Однако те же черты, которые делают групповую терапию подходящим видом лечения для пограничных пациентов, обычно вызывают протест с их стороны. Потребность в индивидуальном внимании, зависть и недоверие к другим, противоречивое желание и страх близости способствуют тому, что многие пациенты с ПРЛ неохотно идут на групповое лечение. Более здоровые пациенты могут переносить неудобства групповой психотерапии и использовать эти эксперименты «на живом организме», чтобы справляться со своими проблемами во взаимоотношениях. Однако люди с серьезной степенью ПРЛ зачастую отказываются присоединиться к групповому лечению, а если и соглашаются, то быстро его забрасывают.

---

Пациент с ПРЛ может испытывать значительные трудности при психодинамической групповой терапии. Его эгоцентризм и отсутствие эмпатии часто не дают ему проникнуться проблемами других. Если проблемы пограничной личности слишком необычны или же материал чересчур сильный, она может чувствовать себя изолированной и обособленной. Например, пациент, которому нужно обсудить инцест в детстве, извращенные сексуальные практики или сильное злоупотребление наркотиками или алкоголем, может опасаться шокировать других членов группы. И действительно, некоторым из них, вероятно, будет трудно воспринимать такие вещи. Иногда людям с ПРЛ кажется, что психотерапевт не отвечает их потребностям. В таких ситуациях они могут попытаться дать друг другу ту заботу, о которой всегда мечтали сами. Это приводит к контактам пациентов вне группы и закреплению потребности в зависимости. Романы или деловые контакты между членами группы обычно заканчиваются провалом, потому что эти пациенты уже не могут использовать группу для объективного исследования взаимоотношений, которые часто становятся продолжением непродуктивного поиска заботы о себе.

Элейн, женщина 29 лет, была направлена на групповую терапию после двух лет индивидуальной психотерапии. Старшая из четырех дочерей, Элейн начала подвергаться сексуальному насилию со стороны отца, когда ей было пять, и это продолжалось более десяти лет. Она считала свою мать слабой и бестолковой, а отца – требовательным и вечно недовольным. В подростковом возрасте она стала заботиться обо всей семье. В то время как ее сестры выходили замуж и рожали детей, Элейн оставалась одна, поступила в колледж и окончила его. У нее было мало подруг, на свидания она ходила редко. Ее романтические отношения ограничивались двумя романами с женатыми руководителями, которые были сильно старше ее. Большую часть свободного времени она посвящала семье, заботе обо всех ее больных членах и решению остальных их проблем.

Изолированная и впавшая в депрессию Элейн пошла на индивидуальную психотерапию. Признавая ограниченность своих социальных навыков, позднее она попросила направление на групповую терапию. Там она быстро утвердилась в позиции помощника для других, отрицая свои проблемы. Она часто злилась на психотерапевта, которого считала недостаточно полезным для членов группы.

Участники группы поощряли Элейн обратиться к проблемам, которым раньше она не могла взглянуть в лицо: ее постоянно сердитому виду и угрожающему выражению лица, а также выражениям, скрывающим гнев. Несмотря на то что этот процесс занял много утомительных месяцев, она в итоге смогла признать свое презрение к женщинам, ставшее очевидным в обстановке группы. Элейн осознала, что ее злость на терапевта-мужчину – это на самом деле перенесенная злость на отца, а также она признала свои компульсивные попытки повторить с другими мужчинами свою схему отношений с ним. Элейн начала в рамках группы экспериментировать со способами взаимодействия с мужчинами и женщинами. В то же время она могла оторваться от удушающей поглощенности семейными проблемами.

---

Большинство стандартных видов терапии (см. главу 8) сочетают групповые и индивидуальные формы. Некоторые подходы (такие, как психотерапия, основанная на ментализации [MBT]) являются психодинамическими и исследовательскими, предполагая меньше указаний от врача. Другие (такие, как диалектическая поведенческая терапия [DBT] и системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем [STEPPS]) больше ориентированы на поддержку, работу над поведением и обучение. Упор на лекции, «домашнюю работу» и советы, а не на недирективные взаимодействия.

Семейная психотерапия

Семейная терапия – это разумный подход к лечению некоторых пациентов с ПРЛ, которые часто происходят из семей с нестабильными отношениями, сами конфликтуют с супругами и впутывают в эти конфликты своих детей.

Хотя семейная психотерапия обычно практикуется с амбулаторными пациентами, она нередко инициируется в кризисные периоды или во время госпитализации. В такой момент нежелание семьи участвовать в лечении преодолевается проще всего.

Семьи пограничных личностей часто отказываются от терапии по нескольким причинам. Они могут чувствовать ответственность за проблемы пациента и страх, что их обвинят. Также связи в пограничных семейных системах часто бывают очень жесткими; члены семьи нередко с подозрением относятся к людям со стороны и опасаются перемен. Хотя они могут (сознательно или бессознательно) быть участниками заговора, закрепляющего поведение пациента, зачастую позиция семьи характеризуется так: «Сделайте его лучше, но не вините нас, не втягивайте нас в это, а главное – не меняйте нас».

И все же пациенту необходимо получить хотя бы какую-то поддержку от семьи, потому что без нее лечение может быть саботировано. В случае подростков и молодых взрослых семейная терапия включает пациента и его родителей, а иногда братьев и сестер. Взрослый человек с ПРЛ, состоящий в браке или в серьезных отношениях, часто проходит терапию с супругом или партнером, а иногда и с детьми. (К сожалению, многие страховки не покрывают лечение, которое называется «брачными консультациями» или семейной терапией.) Динамика взаимодействия в семье пациента обычно склоняется к одной из двух крайностей: либо сильная привязанность, либо предельная отдаленность. В первом случае важно сформировать союз со всеми членами семьи, потому что без их поддержки пациент не сможет независимо продолжать лечение. Когда отношения в семье отчужденные, психотерапевт должен осторожно оценить потенциальный эффект от участия семьи: если примирение возможно и будет нормальным, оно, вероятно, станет важной целью; однако, если воссоединение кажется пагубным или недостижимым, пациенту придется оставить надежду. Оплакивание потери идеализированных взаимоотношений в семье иногда становится важным этапом терапии

---

¹²⁰. Члены семьи, противостоящие исследовательской психотерапии, могут, однако, быть готовы участвовать в психологически-образовательном формате вроде того, что применяется в программе STEPPS (см. главу 8).

Дебби, 26-летняя пациентка, поступила в больницу с историей депрессии, нанесения себе ран, алкоголизма и булимии. Встречи для оценки состояния в семье продемонстрировали неоднозначные, но в целом благоприятные отношения с мужем. Лечение фокусировалось на ранее неизвестных эпизодах сексуального насилия со стороны старшего соседского мальчика, начавшихся, когда пациентке было восемь лет. Также этот мальчик заставлял ее употреблять с ним алкоголь, а потом принуждал ее пить из бутылки его мочу, которой ее потом тошнило. Когда Дебби отказывала ему, он наносил ей порезы.

Эти эпизоды из прошлого повторялись в проявлениях патологии Дебби. По мере раскрытия воспоминаний она стала лучше осознавать долго копившуюся в ней злость на пассивного отца-алкоголика и на слабую, равнодушную к ней мать, которую она не считала способной защитить ее. Хотя раньше она поддерживала отстраненные и поверхностные отношения со своими родителями, теперь она попросила о возможности встретиться с ними на сеансе семейной терапии, чтобы раскрыть свои прошлые обиды и разочарование в них.

Как она и предсказывала, ее родителям было очень некомфортно от этих откровений. Но Дебби впервые смогла в лицо высказать отцу свое отношение к его алкоголизму и озвучить свое разочарование в нем и в отстраненности своей матери. В то же время все они заверили друг друга в любви и признали свои трудности в ее выражении. Хотя она признавала, что в ее отношениях с родителями не произойдет значительных изменений, Дебби чувствовала, что многого достигла, и теперь увереннее могла принять отстраненность и неудачи в семейных делах.

Психотерапевтические подходы к семейной терапии аналогичны тем, которые применяются для индивидуального лечения. Здесь важно тщательное изучение истории, которое может потребовать составления семейного древа. Такая диаграмма нередко помогает узнать, как дедушки и бабушки, крестные родители и другие важные родственники могли повлиять на отношения в семье на протяжении поколений.

Как и индивидуальная и групповая, семейная психотерапия может быть преимущественно поддерживающе-образовательной или исследовательски-реконструктивной. В первом случае основные цели психотерапевта – создать союз с семьей, минимизировать конфликты, чувство вины и оборонительное поведение, объединить семью для достижения взаимно поддерживающих задач. Исследовательски-реконструктивная семейная терапия более амбициозна и направлена скорее на признание комплементарных ролей членов семьи в рамках ее системы, а также на активные попытки изменить эти роли.

---

На каком-то этапе терапии Элейн сфокусировалась на своих взаимоотношениях с родителями. После того как она лично раскрыла перед ними факт сексуального насилия со стороны отца, она продолжала чувствовать фрустрацию. Оба родителя отказывались от дальнейшего обсуждения насилия и отговаривали ее продолжать терапию. Элейн была озадачена их поведением: иногда они были очень зависимы и привязаны; в другие моменты она чувствовала себя слишком инфантилизированной, особенно когда они продолжали называть ее детской кличкой. Элейн попросила о семейных встречах, на которые они нехотя согласились.

Во время этих встреч отец Элейн постепенно признал, что ее обвинения были правдивы, хотя он и продолжал отрицать любое прямое воспоминание о его нападениях. Ее мать осознала, что во многом была эмоционально отстранена от своего мужа и детей, и признала свою прямую ответственность за происходившее. Элейн впервые узнала, что ее отец тоже подвергался в детстве сексуальному насилию. Психотерапия смогла вытащить из шкафов все скелеты и улучшить коммуникацию внутри семьи. Элейн и ее родители впервые начали говорить друг с другом как взрослые.

Артистическая и экспрессивная терапия

Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия требует от пациентов выражения мыслей и чувств словами, однако в этой области люди с ПРЛ нередко испытывают некоторые затруднения и скорее смогут выразить внутреннее беспокойство через действия, чем вербально. Экспрессивная терапия применяет средства художественного искусства, музыки, литературы, движений тела и драмы для поощрения коммуникации нетрадиционными способами.

В ходе арт-терапии пациентов побуждают создавать рисунки, картины, коллажи, автопортреты, глиняные скульптуры, кукол и другие объекты, чтобы выразить свои чувства. Пациентам могут дать книгу с пустыми страницами, на которых им предлагают рисовать представления различных переживаний, таких как тайны, близость или скрытые страхи. Музыкальная терапия прибегает к помощи мелодии и слов, чтобы стимулировать чувства, до которых не удается достучаться как-то иначе. Музыка часто разблокирует эмоции и способствует размышлениям в спокойной обстановке. Движения тела и танец позволяют использовать для выражения эмоций физическое усилие. Другой тип экспрессивной терапии, известный как психодрама, предполагает разыгрывание пациентами и «терапевтом-режиссером» специфических проблем. Библиотерапия – еще одна терапевтическая техника, побуждающая пациентов читать и обсуждать литературу, короткие истории, пьесы, поэзию, смотреть фильмы и видео. «Кто боится Вирджинии Вульф» Эдварда Олби – популярная для чтения и особенно постановки пьеса, поскольку ее эмоциональные сцены обеспечивают катарсис по мере того, как пациенты произносят строки ярости и разочарования, которые отражают их собственные проблемы в жизни.

---