Файл: Хэл Страус Джерольд Крейсман я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять.rtf

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в 2000 году. В этом документе предпринимается попытка оценить психиатрические заболевания по пяти осям.

Ось I включает большинство психических расстройств, за исключением расстройств личности и задержки умственного развития.

Ось II включает расстройства личности и различные степени задержки умственного развития.

Ось III состоит из всех сопутствующих общих расстройств здоровья.

Ось IV охватывает психосоциальные и относящиеся к среде проблемы, которые могут осложнить диагностическую работу и лечение.

Ось V описывает оценки клиническими врачами общего уровня активности пациентов по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), где уровень функциональности оценивается от 0 до 100.

Диагнозы Оси I

(Частичное перечисление с некоторыми примерами)

Расстройства, обычно впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте

Нарушение способности к обучению

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Аутизм

Синдром Туретта

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства

Делирий, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Болезнь Альцгеймера

Деменция вследствие травмы головы

Расстройства, связанные с употребление психоактивных веществ

Алкоголизм

Злоупотребление кокаином

Злоупотребление каннабиноидами

Злоупотребление амфетамином

Галлюциногенная интоксикация

Шизофрения и прочие психотические расстройства

Шизофрения

Расстройства настроения

Клиническая депрессия

Дистимическое расстройство

Биполярное расстройство первого типа

Биполярное расстройство второго типа

Тревожные расстройства

Паническое расстройство

Фобия

Посттравматическое стрессовое расстройство

Социальное тревожное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Психосоматические расстройства

Соматизированное расстройство

Ипохондрия

Конверсионное расстройство

Телесное дисморфическое расстройство

Симулятивные расстройства

Диссоциативные расстройства

Диссоциативное расстройство идентичности (раздвоение личности)

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная фуга

Сексуальные расстройства и расстройства гендерной идентичности

Преждевременная эякуляция

Эксгибиционизм

Педофилия

Фетишизм

Вагинизм

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия

Нервная булимия

Расстройства сна

Первичная бессонница

Сомнамбулическое расстройство

Расстройства побуждений

Интермиттирующее эксплозивное расстройство

Клептомания

Патологическое пристрастие к азартным играм

Трихотилломания (вырывание волос и бровей)

Расстройства адаптации

С депрессивным состоянием

С тревожностью

Ось II. Диагнозы расстройств личности

(Полный список)

Группа A (Странные, эксцентричные)

Параноидное расстройство личности

Шизоидное расстройство личности

Шизотипическое расстройство личности

Группа B (Драматичные, эмоциональные)

Антисоциальное расстройство личности

Пограничное расстройство личности

Истерическое расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности

Группа C (Тревожные, напуганные)

Уклоняющееся расстройство личности

Зависимое расстройство личности

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Диагностические определения в будущем

Наша нынешняя номенклатура, определяющая ПРЛ, основывается на подтверждении порогового числа описательных симптомов, перечисленных в DSM-IV-TR: у индивида присутствует ПРЛ, если он проявляет признаки минимум пяти из девяти критериев (см. главу 2). Таким образом, например, человек, имеющий пять симптомов и затем сумевший избавиться всего от одного из них, немедленно лишается этого диагноза.

Тем не менее эта категорическая парадигма не отражает традиционного взгляда на личность, состоящего в том, что она не меняется так резко. Таким образом, высока вероятность того, что будущие определения ПРЛ интегрируют в себя черты многомерного подхода. В этой парадигме может учитываться степень функциональности или беспомощности. Говоря более конкретно, врач будет при оценке принимать во внимание степень развития той или иной характеристики (такой, как импульсивность, эмоциональная лабильность, зависимость от вознаграждения, избегание вреда и т. д.), а не только наличие симптомов, чтобы диагностировать (или не диагностировать) ПРЛ. Цель таких поправок в Руководстве состоит в том, чтобы более точно отслеживать изменения и уровни прогресса, а не просто определять наличие или отсутствие расстройства.

Приложение Б. Эволюция пограничного синдрома

Концепция пограничной личности эволюционировала преимущественно через теоретические формулировки авторов-психоаналитиков. Действующие критерии DSM-IV-TR – наблюдаемые, объективные и статистически надежные принципы для определения расстройства – происходят из более абстрактных, умозрительных трудов теоретиков, написанных за последние сто лет.

Фрейд

Во времена Зигмунда Фрейда, на рубеже веков, психиатрия была отраслью медицины, тесно связанной с неврологией. Психиатрические синдромы определялись по непосредственно наблюдаемому поведению, а не по ненаблюдаемым ментальным или «подсознательным» механизмам, и большинство форм психических болезней списывались на нейрофизиологические отклонения.

Хотя сам Фрейд был опытным нейрофизиологом, он исследовал сознание через призму других категорий. Он развивал концепцию бессознательного и стал инициатором психологического – в противовес физиологическому – исследования сознания. И все же он оставался убежден, что в итоге будет раскрыто совпадение физиологических механизмов с его психологическими теориями.

Спустя век после поворотного пункта, заданного проделанной Фрейдом работой, мы прошли почти полный круг: сегодня диагностические классификации снова определяются наблюдаемыми феноменами, а новые горизонты исследований ПРЛ и других психических заболеваний простираются в сторону изучения нейрофизиологических факторов; при этом признается влияние факторов психологии и среды.

Предложенная Фрейдом теория бессознательного легла в основу психоанализа. Ученый полагал, что причина психопатологий заключается в конфликте между примитивными бессознательными импульсами и потребностью сознания помешать этим ужасающим, неприемлемым мыслям стать осознанными. Фрейд впервые применил гипноз, а позднее «свободные ассоциации» и другие классические техники психоанализа для объяснения свои теорий.

По иронии, Фрейд намеревался сделать классический психоанализ основным инструментом исследования, а не лечения. Он опубликовал яркие истории своих пациентов – «Человек-крыса», «Человек-волк», «Маленькие руки», «Анна О» и другие, – чтобы поддержать свои развивающиеся теории, а также прорекламировать психоанализ как метод лечения. Сегодня многие психоаналитики считают, что эти пациенты, которые, по мнению Фрейда, страдали истерией и другими типами неврозов, в наше время были бы однозначно диагностированы как пограничные личности.

Постфрейдистские психоаналитики

Психоаналитики, последовавшие за Фрейдом, внесли основной вклад в сегодняшнюю концепцию пограничного синдрома¹⁵⁸. В 1925 году в работе «Импульсивный характер» Вильгельм Райх описал попытки применить психоанализ к некоторым необычным характерологическим расстройствам, с которыми он столкнулся в своей клинике. Он обнаружил, что человек с «импульсивным характером» часто погружался в два резко противоречащих друг другу эмоциональных состояния одновременно, но при этом мог поддерживать оба состояния без видимого дискомфорта через механизм расщепления – эта концепция стала центральной для всех последующих теорий по пограничному синдрому, особенно для теории Кернберга (см. с. 298).

В конце 1920-х – начале 1930-х годов последователи британского психоаналитика Мелани Кляйн исследовали случаи многих пациентов, которые казались недоступными для психоанализа. Кляйнианцы фокусировались на психологической динамике, а не на биолого-конституциональных факторах.

Термин пограничный впервые использовал Адольф Штерн в 1938 году для описания группы пациентов, которые, казалось, не укладывались ни в одну из основных диагностических классификаций «неврозов» и «психозов»¹⁵⁹. Эти индивиды были явно более больны, чем невротики, – по сути, «слишком больны для классического психоанализа», – но, в отличие от психотиков, не демонстрировали постоянной склонности неправильно интерпретировать реальность. Хотя, как и невротики, они проявляли широкий спектр тревожных симптомов, невротики обычно обладали более крепкой, последовательной идентичностью и прибегали к более зрелым механизмам приспособления.

На протяжении 1940-х и 1950-х годов другие психоаналитики начали распознавать целый пласт пациентов, которые не подходили под существующие описания патологий. Некоторые пациенты казались невротическими или проявляющими неглубокие симптомы, однако после начала традиционной психотерапии, особенно психоанализа, они «разоблачались». Аналогично госпитализация обостряла их симптомы и усиливала инфантильное поведение, а также зависимость от терапевта и больницы.

Другие пациенты, казалось, страдали от серьезного психоза, часто даже получали диагноз «шизофрения», а затем внезапно восстанавливались за очень короткий период. (Такое резкое улучшение нехарактерно для обычного течения шизофрении.) Некоторые пациенты проявляли симптомы депрессии, но их радикальные смены настроения не укладывались в типичный профиль депрессивных расстройств.