Файл: Хэл Страус Джерольд Крейсман я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять.rtf

Психологические тесты также подтверждали наличие нового диагноза. Некоторые пациенты нормально справлялись со структурированными психологическими тестами (такими, как тестирование уровня IQ), но на неструктурированных проекционных тестах, требующих повествовательных персонализированных ответов (таких, как тест чернильных пятен Роршаха), их реакция куда больше напоминала реакцию психотических пациентов, которые мыслили и фантазировали на более регрессивном, детском уровне.

Во время этого послевоенного периода специалисты по психоанализу сконцентрировались на различных аспектах синдрома, стремясь разработать его лаконичную схему. Во многих отношениях ситуация напоминала старую притчу о слепых, которые стоят вокруг слона, ощупывают различные его части и пытаются понять, что за животное перед ними. Все они называли разных животных; так же и ученые, нащупав и определив различные аспекты пограничного синдрома, не могли увидеть цельную картину. Многие исследователи (Зилбург, Хох и Полатин, Байчовски и другие)^160161162 и DSM-II (1968 года)¹⁶³ поддерживали представление о шизофренических аспектах расстройства, прибегая к таким терминам, как «амбулаторная шизофрения», «пре-шизофрения», «псевдоневротическая шизофрения» и «латентная шизофрения», для описания этой болезни. Другие фокусировались на отсутствии последовательного осознания своей идентичности у пациентов. В 1942 году Хелене Дойч описала группу пациентов, которые преодолевали внутреннее ощущение опустошенности, прибегая, как хамелеоны, к изменению своих внутренних и внешних эмоциональных переживаний, чтобы они соответствовали текущему окружению и ситуации. Она назвала эту склонность перенимать качества других для завоевания или сохранения их любви «как будто личность»¹⁶⁴.

В 1953 году Роберт Найт воскресил термин пограничный в своей работе о «пограничных состояниях»¹⁶⁵. Он признавал, что, хотя среди пациентов наблюдались заметные различия в симптомах, которые подпадали под категории разных диагнозов, они были проявлением одной и той же патологии.

После публикации работы Найта термин пограничный стал более популярным, а сама возможность использования общей пограничной концепции Штерна как диагноза стала более приемлемой. В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги определили четыре подтипа пациентов с пограничными состояниями: 1) сильно пострадавшая от синдрома группа, близкая к психотикам; 2) «основная пограничная группа» с неспокойными межличностными отношениями, ярко выраженными эмоциональными состояниями и чувством одиночества; 3) «как будто»-группа, легко поддающаяся влиянию других и испытывающая недостаток устойчивой идентичности; 4) группа, несильно затронутая синдромом, с неуверенностью в себе, граничащая с невротическим краем спектра

---

¹⁶⁶.

И все же даже после всех этих новаторских исследований диагноз «пограничная личность» среди практикующих клиницистов считался чем-то совершенно неоднозначным. Многим он казался своеобразной мусорной корзиной, куда «скидывались» все пациенты, которых было трудно понять, которые сопротивлялись терапии или просто не шли на поправку; ситуация оставалась неизменной до 1970-х годов.

По мере того как пограничное состояние получало все более точные определения, отделяясь от других синдромов, начали предприниматься попытки изменить двусмысленное название диагноза. В какой-то момент в ходе разработки DSM-III рассматривался вариант «нестабильной личности». Тем не менее пограничная патология характера относительно устойчива и неизменна (по крайней мере на протяжении довольно долгого периода), даже несмотря на свою хаотичность, – она предсказуемо стабильна в своей нестабильности. Никаких других названий на замену по существу предложено не было.

В 1960-х и 1970-х годах попытки сформулировать последовательный набор критериев для определения пограничного синдрома привели к формированию двух крупных школ. Как и некоторые другие дисциплины в рамках естественных и общественных наук, психиатрия идеологически раскололась на два основных лагеря: один ориентировался скорее на концепции, а второй – на описываемое наблюдаемое поведение, которое можно было легко перепроверить и изучить в лабораторных условиях.

Эмпирическая школа, во главе которой встал ученый из Гарварда Джон Гандерсон и которая привлекла многих исследователей, выработала структурированное, в большей степени поведенческое определение, основанное на наблюдаемых критериях и поэтому более доступное для исследования и изучения. Это определение стало общепринятым и в 1980 году было включено в DSM-III, перейдя затем в DSM-IV (см. главу 2).

Вторую школу, ориентированную на концепции, возглавлял Отто Кернберг из Корнеллского университета. К ней примкнули многие психоаналитики; она предлагала более психоструктурный подход, описывавший синдром на основе интрапсихического функционирования и защитных механизмов, а не очевидного поведения.

 «Пограничная организация личности» (ПОЛ) Кернберга

В 1967 году Отто Кернберг представил свою концепцию Пограничной организации личности (ПОЛ) – более широкую, чем определение ПРЛ по DSM-IV. Кернберг помещает ПОЛ между невротической и психотической организацией личности

---

¹⁶⁷¹⁶⁸. По определению Кернберга, пациент с ПОЛ более здоров, чем психотик, чьи представления о реальности сильно искажены, что не позволяет ему нормально функционировать. С другой стороны, пограничная личность более больна, чем пациент с невротической организацией личности, испытывающий непереносимую тревогу вследствие эмоциональных конфликтов. У невротиков восприятие идентичности и система защитных механизмов обычно более адаптивны, чем у пограничных пациентов.

ПОЛ охватывает и другие заболевания Оси II – характерологические расстройства, такие как параноидное, шизоидное, антисоциальное, истерическое и нарциссическое расстройства личности. Кроме того, она включает в себя обсессивно-компульсивное и хроническое тревожное расстройства, ипохондрию, фобии, сексуальные расстройства и диссоциативные реакции (такие, как диссоциативное расстройство личности, также известное как расстройство множественной личности). В системе Кернберга пациенты, которым сегодня ставят диагноз ПРЛ, составляли бы только 10–25 % тех, кто подпадает под классификацию ПОЛ. Пациент с диагнозом ПРЛ считается менее функциональным, более нездоровым на фоне общего диагноза ПОЛ.

Хотя система Кернберга не была официально принята Американской психиатрической ассоциацией, его работа продолжает выступать в роли важной теоретической модели как для клиницистов, так и для исследователей. В целом схема Кернберга делает упор на подразумеваемых внутренних механизмах, описанных далее.
Изменчивое ощущение реальности

Как и невротики, люди с ПРЛ бо́льшую часть времени сохраняют связь с реальностью; тем не менее при стрессах пограничная личность может кратковременно регрессировать до психотического состояния. 29-летняя Марджори обратилась за терапией из-за нарастающей депрессии и неурядиц в семейной жизни. Будучи умной привлекательной женщиной, Марджори спокойно на все реагировала на протяжении первых восьми сеансов. Она охотно согласилась на совместное интервью с ее мужем, но во время сеанса стала нехарактерно шумной и воинственной. Утратив свою маску самоконтроля, она начала поносить мужа за якобы совершенные им измены. Она обвиняла терапевта в том, что он принимает сторону ее мужа («Вы, мужчины, всегда держитесь вместе!»), а оба они якобы сговорились против нее. Внезапная трансформация из расслабленной женщины в легкой депрессии в яростного параноика довольно характерна для присущего пограничным личностям свойства быстро менять границы реальности.

---

Неспецифические слабости в функционировании

Пограничным личностям очень трудно справляться с фрустрацией и тревожностью. В рамках системы Кернберга импульсивное поведение – попытка ослабить это напряжение. Пограничные личности также прибегают к дефективным инструментам сублимации; это значит, что они не способны направить фрустрацию и дискомфорт в социально адаптированное русло. Хотя люди с ПРЛ могут демонстрировать исключительное сочувствие, теплоту и чувство вины, эти проявления часто представляют собой чисто механические манипулятивные жесты, призванные создать видимость чувства, а не выразить истинную эмоцию. И действительно, пограничная личность может действовать так, словно она совершенно забыла о драме, разразившейся всего минуту назад, прямо как ребенок, который внезапно завершает истерику улыбками и смехом.
Примитивное мышление

Люди с ПРЛ могут хорошо себя проявлять в структурированной рабочей или профессиональной среде, но под блестящей поверхностью обычно кроются серьезные сомнения в себе, подозрения и страхи. Внутренний мыслительный процесс пограничной личности может быть на удивление безыскусным и простым, маскируясь за устойчивым фасадом из заученных и отрепетированных банальностей. Любые обстоятельства, которые пробивают защитную структуру пограничной личности, могут выпустить на свободу поток хаотических эмоций. Пример Марджори (см. выше) прекрасно иллюстрирует эту мысль.

Проекционные психологические тесты также обнаруживают примитивный мыслительный процесс людей с ПРЛ. Эти тесты – такие, как тест Роршаха и Тематический апперцептивный тест (ТАТ) – провоцируют ассоциации на неоднозначные стимулы, такие как чернильные пятна или картинки, вокруг которых пациент выстраивает историю. Пограничные реакции обычно напоминают реакции шизофреников или других психотических пациентов. В то время как невротические пациенты чаще всего дают связные, организованные ответы, пациенты с ПРЛ нередко описывают причудливые, примитивные образы – они могут видеть злых зверей, пожирающих друг друга, там, где невротики видят бабочку.
Примитивные защитные механизмы

Адаптивный механизм расщепления (см. главу 2) способствует тому, что пограничная личность воспринимает мир в категориях крайностей – то есть люди и объекты могут быть либо хорошими, либо плохими, либо друзьями, либо врагами, либо любимыми, либо ненавистными, поскольку неоднозначность и неуверенность вызывают у пациента тревогу.

---

В схеме Кернберга расщепление часто приводит к «магическому мышлению»: суеверия, фобии, мании и одержимости часто применяются как талисманы, чтобы отогнать бессознательные страхи. Расщепление также приводит к появлению производных защитных механизмов:

• Примитивная идеализация – настойчивое отнесение человека или объекта в категорию «абсолютно положительных», чтобы избежать тревожности, связанной с признанием его недостатков.

• Обесценивание – неумолимо негативное восприятие человека или объекта; противоположность идеализации. Применяя этот механизм, пограничная личность избегает вины за свою ярость – ведь «абсолютно плохой» человек ее заслуживает.

• Всевластие – ощущение неограниченной власти, при котором человек чувствует себя неуязвимым перед неудачей и иногда даже смертью. (Всевластие также часто встречается при нарциссическом расстройстве.)

• Проецирование – отречение от черт, не приемлемых для себя, и приписывание их другим.

• Проективная идентификация – более сложная форма проецирования, при которой проецирующий человек продолжает манипулятивную связь с тем, кто является объектом проецирования. Другой человек «носит» эти неприемлемые характеристики проецирующего, который стремится закрепить их постоянное проявление.

Например, Марк, молодой женатый мужчина с диагнозом ПРЛ, считает собственные садистические и злые порывы неприемлемыми и проецирует их на свою жену, Салли. Из-за этого Салли кажется Марку (в его черно-белом ви́дении) «на редкость злобной женщиной». Все ее действия интерпретируются им как садизм. Он подсознательно «давит на больное», чтобы спровоцировать гневную реакцию, таким образом подтверждая свои проекции. Таким образом Марк боится своего представления о Салли и одновременно контролирует его.
Патологическое самовосприятие

«Диффузия идентичности» описывает отсутствие у пограничной личности устойчивого представления о себе, «отсутствие объектной константности» – стабильного представления о других. Так же как самооценка пограничного человека зависит от текущих обстоятельств, отношение к другому человеку основывается на самом последнем опыте, а не на более устойчивом и стабильном представлении, опирающемся на последовательную серию взаимосвязанных встреч.

Зачастую пограничная личность не может сохранять воспоминание о человеке или объекте, отсутствующем здесь и сейчас. Как ребенок, который привязывается к переходному объекту, представляющему для него успокаивающую материнскую фигуру (как привязанность Линуса к его одеяльцу в комиксах «Peanuts»), человек с ПРЛ использует предметы, такие как фотографии или одежда, чтобы симулировать присутствие другого человека. Например, когда пограничная личность находится вдали от дома даже непродолжительное время, она обычно берет с собой много личных вещей как успокаивающие напоминания о знакомой обстановке. Плюшевые медвежата и другие мягкие игрушки сопровождают ее в кровати, а фотографии семьи заботливо расставляются по всей комнате. Если мужчина с ПРЛ остается дома, пока его жена уезжает, он часто тоскливо смотрит на ее фотографию и ее шкаф,

---