Файл: Стоматология.pdf

Е.
II.
Жулев
С.
Д.
Арутюнов
И.
Ю.
Лебеденко
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ

УДК 616.31
ББК 56.6
Ж87
Жулев Е. Н., Арутюнов С. Д., Лебеденко
И. Ю.
Ж87
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология: Пособие для врачей. —
М.:
ООО «Медицинское информационное агентство»,
2008. — 160 с.: ил.
ISBN 5-89481-586-Х
Пособие состоит из 11 глав, посвященных этиологии, клинике, диагностике и ортопедическому лечению пациентов с врожденными и приобретенными дефектами челюстно-лицевой области. Освещены вопросы оказания ортопедической помощи после челюстно-лицевой травмы, а также в процессе восстановительного лечения после оперативных вмешательств, костной пластики и пластики мягких тканей.
При этом ортопедические аппараты играют роль вспомогательных, обеспечивающих успех оперативного лечения.
Помимо традиционных разделов имеется новый материал, в частности глава «Им­
плантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии», также существен­
но расширены главы «Ортопедическое лечение при заболеваниях височно-нижне­
челюстных суставов»
и «Спортивные шины».
Большинство рисунков, сопровождающих текстовый материал, являются ориги­
нальными.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов и специали­
стов. занимающихся вопросами челюстно-лицевой ортопедической стоматологии.
УДК
616.31
ББК 56.6
ISBN
5-89481-586-Х
© Жулев
Е. Н.. Арутюнов
С. Д.,
Лебеденко
И.
Ю., 2008
© Оформление.
ООО «Медицинское информационное агентство». 2008

Оглавление
Введение ............................................................................................................................ 6
Глава
1. Классификация аппаратов, применяемых в
челюстно-лицевой ортопедической стоматологии............ 8
Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей........................................................................................11 2.1.
Организационные и лечебные мероприятия в этапной реабилитации больных с множественной травмой...................................13 2.2.
Первая врачебная помощь при переломах челюстей...............................
17 2.3.
Специализированная помощь при переломах челюстей........................ 19 2.3.1. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.......................... 19
2.3.1. /. Переломы альвеолярного
отростка................................................................. 19
2.3.1.2.
Ортопедическое
лечение переломов тела верхней челюсти.........................21 2.3.2. Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти.......................... 27 2.3.3. Технология шин...........................................................................................32
2.3.3.1.
Методика наложения проволочной шины.....................................................
32
2.3.3.2. Модифицированная
шина
Тигерштедти....................................................... 41 2.3.4. Сроки использования шин и аппаратов................................................. 42
Глава
3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей................................................................... 43 3.1.
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти....................... 43 3.2.
Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей.................
49 3.2.1. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей и
полностью сохранившихся зубных рядах........................................... 54 3.2.2. Протезирование при неправильно сросшихся переломах и
частичной потере зубов.......................................................................... 55

4
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология
3.3.
Протезирование при сужении ротовой шели
(микростомия)
и потере зубов
56 3.4.
Контрактура нижней челюсти.
Профилактика и лечение
59
Глава 4.
Протезирование при резекции челюстей.............................. 65 4.1.
Протезирование при резекции альвеолярного отростка верхней челюсти............................................................................................................
66 4.2.
Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти......67 4.3.
Протезирование при удалении всей верхней челюсти..........................
75 4.4. Протезирование при резекции подбородочного отдела нижней челюсти
77 4.5.
Протезирование при резекции половины нижней челюсти.................
78 4.6.
Протезирование при удалении всей нижней челюсти
82 4.7.
Протезирование после резекции нижней челюсти и
костной пластики...........................................................................................................
83
Глава
5.
Протезирование приобретенных дефектов твердого и
мягкого нёба...........................................................................
86 5.1.
Протезирование при срединных дефектах твердого нёба и
наличии зубов на верхней челюсти.........................................................
88 5.2.
Протезирование при срединных дефектах твердого нёба и
беззубой верхней челюсти........................................................................
88 5.3.
Протезирование при передних и
боковых дефектах твердого нёба
...91 5.4.
Протезирование при дефектах мягкого нёба
92 5.5.
Протезирование при сочетанных дефектах твердого и
мягкого нёба
95
Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба.......................................................................... 96
Глава
7.
Протезирование при дефектах лица (экзопротезы)..........104
Глава
8. Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица и челюстей....................................................
111 8.1.
Ортопедические мероприятия при костной пластике нижней челюсти...........................................................................................................
Ill
8.2. Формирующие аппараты,
применяемые при пластике лица
112 8.3. Формирующие аппараты при пластике преддверия полости рта
113 8.4. Ортопедические мероприятия при пластике нёба................................ 1 14 8.5. Ортопедические мероприятия при пластике носа................................
115

Оглавление
5
Глава
9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии
............................................................................ 116 9.1.
Использование титана в реконструктивной хирургии.......................
116 9.2.
Использование имплантатов при адентии.............................................
118 9.3.
Использование субпериостальных имплантатов для реабилитации больных со значительной атрофией костной ткани челюстей.........
120 9.4.
Использование имплантатов для фиксации экзопротезов различных отделов лица..............................................................................
127
Глава
10.
Ортопедическое лечение при заболеваниях височнонижнечелюстных суставов.......................................
129
Глава 11. Спортивные шины.................................................................. 149
Список литературы.................................................................................. 155

Введение
Ч
елюстно-лицевая ортопедия является разделом ортопедической стома­
тологии,
которая изучает профилактику,
диагностику и
ортопедическое лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших после травмы, ранений или оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов и новообразований.
При лечении больных с
повреждениями челюстно-лицевой области воз­
никают задачи,
связанные с подготовкой больного к
оперативному вмеша­
тельству,
созданием опоры для мягких тканей,
закрытием послеоперационной раны,
кормлением больных и
др.
В
большинстве случаев решение этих задач невозможно без применения ортопедического метода лечения как элемента комплексной терапии этой категории больных.
История развития челюстно-лицевой ортопедии уходит в
глубь тысячеле­
тий.
Уже у
египетских мумий были обнаружены искусственные уши,
глаза и носы,
а древние китайцы для восстановления этих частей лица использовали воск.
Первый протез для закрытия дефекта нёба был описан
Амбруазом
Паре
(1575),
а в
1880
г.
Кингслей были предложены протезы для замещения дефек­
тов нёба,
носа и
орбиты.
С
1889
г.,
когда
Клод
Мартен впервые дал описание конструкций протезов для замещения дефектов верхней и
нижней челюстей и методики непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти, челюстно-лицевую ортопедию можно считать окончательно сформировавшей­
ся специальностью,
являющейся самостоятельным разделом ортопедической стоматологии.
В
России, благодаря работам
А.
И.
Бетельмана,
Я.
М.
Збаржа,
А.
Л. Грозов
­
ского,
3.
Я.
Шура,
И.
М.
Оксмана,
В.
Ю.
Курляндского,
Е.
И.
Гаврилова и
др., примерно в
50-80-е годы прошлого века челюстно-лицевая ортопедия получи­
ла широкое развитие.
Именно в эти годы был заложен фундамент этой науки,
опирающейся прежде всего на специальные методы ортопедического лечения повреждений и
деформаций челюстно-лицевой области.

Введение
7
В
настоящее время в
связи с
широким внедрением комплексных методов восстановительного лечения,
основанных главным образом на разработке но
­
вых методов как хирургического,
так и
ортопедического лечения с
внедрением имплантационных технологий,
вновь возрос интерес к
проблемам челюстно­
лицевой ортопедии. Именно поэтому авторы пособия сочли целесообразным обобщить накопленные в этой области знания в
отдельном издании, которое может быть рекомендовано как специалистам, работающим в
области челюст­
но-лицевой ортопедии,
так и
студентам стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений.
Основы деонтологии в
челюстно-лицевой ортопедической стоматоло­
гии.
При подготовке больных к
тяжелым операциям, часто уродующим лицо пациента,
ставится задача восстановления его привычного внешнего вида. Это не всегда удается сделать оперативным путем.
Более того, нередко у
больных есть противопоказания для его применения: тяжелые заболевания крови,
сер
­
дечно-сосудистой системы, открытая форма туберкулеза легких,
выраженные психологические расстройства и
другие факторы.
Кроме того,
могут иметь место повреждения,
хирургическое лечение которых невозможно или неэффектив­
но.
Например, оперативное восстановление дефектов альвеолярного отростка или части горизонтальной пластинки нёба менее эффективно, чем использо
­
вание ортопедических методов лечения. Сопровождающие травматическое или оперативное обезображивание лица резкие эстетические и
функциональные расстройства причиняют больным мучительные страдания и нередко являют
­
ся причиной серьезных психологических расстройств.
Больные тяжело пере­
живают перенесенную травму,
становятся замкнутыми и
малоконтактными.
Безысходность и
обреченность делают их раздражительными, склонными к
конфликтам и
безразличию к
окружающим.
Средний медицинский персонал,
имеющий наиболее продолжительный контакт с
этой категорией больных, должен иметь не только достаточную для этой работы профессиональную подготовку, но и
соответствующую деонтоло- гическую.
направленную прежде всего на поддержание и
без того тяжелого их психоэмоционального состояния.
Любое неосторожно сказанное слово, осо­
бенно относящееся к изменению внешнего вида лица, может нанести непо­
правимую психологическую травму больному.
Это в полной мере относится и к врачебному персоналу.

Глава
1
Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии
В
челюстно-лицевой ортопедии нередко аппараты разных конструкций имеют одинаковые лечебные свойства.
Это послужило поводом система
­
тизировать все ортопедические аппараты в соответствии с их назначени­
ем,
способом фиксации и
технологии.
По своему назначению аппараты делятся на исправляющие
(репонирую- шие),
фиксирующие
(удерживающие),
направляющие,
замещающие, форми
­
рующие,
разобщающие и
комбинированные.
При лечении переломов челюстей применяются исправляющие,
фиксирующие и
направляющие ортопедические аппараты.
Исправляющими, или репонируюшими,
называются ортопедические аппараты,
с помощью которых отломки устанавливаются в
правильное положе
­
ние.
К
ним относятся проволочные и
пластмассовые шины для межчелюстного вытяжения,
аппараты с
винтами,
с внеротовыми регулирующими рычагами.
Различают одномоментную и
продолжительную
(постепенную)
репозицию.
Одномоментная, как правило, осуществляется во время операции и
проводится ручным способом,
а продолжительная
—
с помощью аппаратов. Последняя применяется в
тех случаях,
когда во время операции не удается правильно сопо­
ставить отломки челюсти ручным способом.
Механизм действия репонируюших аппаратов основан на их способности вытягивать смещенные отломки или,
на
­
оборот, оказывать на них давление.
При этом они могут быть механического или функционального действия и
состоят из двух частей
—
опорной и
действующей.
Для опорной части используются коронки,
каппы,
кольца, базисная пластинка или головная шапочка.
В
качестве механически действующей части аппара
­
та используются специальные приспособления,
способные развивать необхо
­
димые для смещения отломков усилия
—
резиновые кольца, винты,
упругие скобы.
В функционально действующих аппаратах для перемещения отломков используется сила сокращения мышц,
которая через направляющие плоскости передается на отломки и смешает их в правильное положение
(шина
Ванкевич и
др.).

Глава
1.
Классификация аппаратов в челюстно-лицевой стоматологии
9
К
направляющим относятся аппараты с
наклонными плоскостями или сколь­
зящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам определенное на
­
правление при совмещении.
К ним относятся шины Ванкевич,
Вебера, прово
­
лочные шины с
шарнирами
Шредера,
Померанцевой-Урбанской и
др.
Аппараты, удерживающие отломки челюсти в
правильном положении и обе­
спечивающие их неподвижность,
называются фиксирующими.
К
ним относятся различные назубные шины
(гладкая проволочная скоба,
алюминиевые про
­
волочные шины с распорками,
внеротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти).
Фиксирующие аппараты применяются главным образом при лечении переломов челюстей и
несколько реже при костной пластике,
напри
­
мер,
Д1Я
удержания отломков нижней челюсти после ее резекции.
Надежную стабилизацию отломков челюсти при подвижности зубов или резкой атрофии ее альвеолярной части с
помощью назубных шин не представ­
ляется возможным.
В
подобных клинических ситуациях следует использовать так называемые зубонадесневые шины,
в которых фиксирующие свойства за­
метно усиливаются за счет одновременного охвата зубов и альвеолярного от
­
ростка.
При полной потере зубов базисные пластинки охватывают одновремен
­
но обе беззубые челюсти, соединяются вместе на нужном расстоянии,
образуя моноблок.
При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица применяют­
ся аппараты,
которые служат опорой для пластического материала или,
иначе говоря,
его фиксатором на период приживления.
Они носят название фор
­
мирующих. поскольку с
помощью этих аппаратов создается протезное ложе, например,
для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при операциях,
направленных на улучшение условий для фиксации протеза.
Эти аппараты ис
­
пользуются также для поддержания мягких тканей лица после операции, созда
­
ния жесткой опоры, предупреждения формирования рубцовых изменений мяг­
ких тканей.
В конструкции аппарата выделяют фиксирующие приспособления и
формирующую часть.
После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического про
­
исхождения применяют аппараты,
которые замешают утраченные ткани.
Их называют замещающими.
Некоторые авторы их делят на зубоальвеолярные,
челюстные,
лицевые и
комбинированные.
К ним также относятся протезы, применяемые,
например,
после резекции челюстей и
носящие название ре­
зекционных.
Аппараты делят на стандартные и
индивидуальные.
Последние изготавливаются врачом непосредственно у операционного стола или кресла,
а иногда и
с использованием услуг зуботехнической лаборатории.
К
разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа.
Они носят название обтураторов.
К
разобщающим аппаратам относятся также защитная нёбная пластинка и
аппараты,
применяющиеся при пластическом устранении приобретенных дефектов твердого нёба.
Комбинированные аппараты выполняют несколько функций.
При перело
­
мах челюстей аппараты обеспечивают репонирование отломков и их иммоби
­

10
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология лизацию.
При пластических операциях они могут удерживать отломки нижней челюсти и формировать нижнюю губу.
По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить на внутриротовые,
внеротовые и
внутри-внеротовые.
Внутриротовые
аппараты располагаются в
полости рта и
укрепляются на зубах и
альвеолярной части.
Внеротовые
располагаются вне полости рта,
на тканях лица и головы.
К