Файл: Стоматология.pdf

Глава
10.
Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
143
челюсть вперед, установить ее в
оптимально удобное положение для пациента.
У данной категории больных перед лечением необходимо применить диагности
­
ческую функциональную пробу.
Больного просят выдвинуть нижнюю челюсть так.
чтобы передние зубы верхней челюсти перекрывали нижние на
1—2 мм и имели контакт с
ними.
Установив нижнюю челюсть в
таком соотношении с верхней, больного просят выполнить вертикальные движения.
У
большинства пациентов боль и
шелканье в
ВНЧС
прекращаются.
Лечение этих больных следует начинать с
миогимнастических упражне­
ний
(вертикальные движения челюсти при выдвинутом и установленном новом смыкании)
и проводить в
течение месяца, а
затем изготовить нёбную пластинку с
наклонной плоскостью,
причем при припасовке последней необходимо сле­
дить за тем, чтобы шель между жевательными зубами не превышала
1,0
—
1,5 мм.
При длительном пользовании пластинкой с
наличием большей шел и
возможно смешение мыщелка вверх и дистально.
Такой пластинкой пациенты пользуются в
течение
3 мес.
При незначительном дистальном сдвиге нижней челюсти и
заболевании пародонта рекомендуем назначать миогимнастику в течение 1-2
мес.
При на
­
личии патологических изменений в тканях пародонта нижних передних зубов применение пластинок с
наклонной плоскостью может вызвать перегрузку этих зубов и
обострение патологического процесса в пародонте.
Поэтому в
подобных условиях следует применять пластмассовые каппы на жевательные зубы с
охва­
том клыков.
Срок пользования каппами
4-6
мес. Окончательное протезирова
­
ние следует проводить поэтапно.
Вначале снять каппу с одной стороны и
строго по прикусу выполнить протезирование одной стороны несъемной конструкци­
ей. Затем в соответствии с достигнутым соотношением протезированной сторо­
ны заменить другую пластмассовую каппу на несъемные протезы.
Поэтапность протезирования в
подобных случаях диктуется тем,
что у некоторых больных незначительные изменения положения нижней челюсти при окончательном протезировании могут привести к
рецидиву болезни.
Нередко встречаются больные с
заболеванием
ВНЧС,
которые при откры
­
вании рта вначале выдвигают нижнюю челюсть вперед,
а затем выполняют ею вертикальные движения.
Движения сопровождаются хрустом,
щелканьем в
су­
ставе.
В
подобных случаях с
целью диагностики рекомендуют применять функ
­
циональную пробу
№ 4.
а затем лечить несъемной ограничивающей шиной.
При привычном латеральном положении нижней челюсти,
обусловленным неравномерной стирасмостью твердых тканей зубов,
часто присоединяются гипертонус и
асинхронное сокращение жевательных мышц.
Ортопедическое лечение эффективно у
тех больных,
у кого нижняя челюсть устанавливается по срединной линии.
У
пациентов в возрасте до 25
лет лечение должно быть следующим: вначале выполнить специальные гимнастические упражнения,
заключающиеся в сме
­
шении нижней челюсти в
противоположную сторону с
гиперкорррекцией,
по
10
—
15 мин
2
—
3
раза в
день в
течение
1
—
2
мес.
Миогимнастические упражне­

144
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология ния необходимо сочетать с
надавливанием ладонью руки пациента на боковую поверхность нижней челюсти в
подбородочном отделе на стороне смешения.
В
результате челюсть устанавливается в правильное положение и
удерживает
­
ся больным до появления чувства легкого утомления.
Затем рекомендуется на рабочей стороне зафиксировать коронковую шину с металлической наклонной плоскостью, установив нижнюю челюсть по срединной линии.
При наличии ок
­
клюзионной шели на балансирующей стороне шириной
1.5-2.
0
мм не следует ее восполнять путем протезирования,
так как в
данном случае можно рассчи
­
тывать на морфологическую перестройку костной структуры верхней челюсти.
А
при шели более
2
мм необходимо изготовить каппу на жевательные зубы ниж­
ней челюсти. Лечение следует проводить путем дробной дезокклюзии.
Пласт­
массовая каппа через
2 нед.,
после некоторого ослабления боковой мышечной тяги шлифуется с
целью создания окклюзионной шели в пределах 1,5—
2,0
мм.
При этой терапии происходит зубоальвеолярное внедрение на рабочей стороне и
зубоальвеолярное удлинение на балансирующей.
Подобные мероприятия следует проводить до полной сошлифовки жева
­
тельной поверхности каппы и
металлических коронок и
при необходимости лечение завершить протезированием.
У лиц в
возрасте старше 25
лет не следует рассчитывать на значительную морфологическую перестройку костной ткани и прикуса.
Поэтому план орто­
педического лечения у
этих пациентов в
значительной мере отличается от плана лечебных мероприятий предыдущей группы больных.
Здесь следует рассчиты
­
вать лишь на адаптационные изменения в
зубочелюстной системе.
После нерв­
но-мышечной перестройки лечение необходимо завершить протезированием.
Лечение этой группы больных проводится следующим образом.
После завер
­
шения курса миогимнастики шина с
металлической наклонной плоскостью уста
­
навливается на рабочей стороне
(куда сместили нижнюю челюсть),
а пластмассо
­
вая каппа
—
на балансирующей стороне. Последняя должна плотно прилегать к зубам-антагонистам. Этими аппаратами, как указывалось,
пациенты пользуются
6-8 мес. В эти сроки, как показали электромиографические исследования,
за
­
вершается функциональная перестройка нервно-мышечного комплекса.
В
случаях,
когда при установлении нижней челюсти по срединной линии лица возникают обратное перекрытие боковых зубов верхней челюсти щеч­
ными буграми нижних на рабочей стороне и дезокклюзия на балансирующей,
необходимо предварительное ортодонтическое лечение.
Последнее лучше про
­
водить с помощью расширяющей пластинки на верхнюю челюсть с
сегмен­
тарным распилом в
области жевательных зубов,
подлежащих перемещению в
орально-вестибулярном направлении.
На балансирующей стороне окклюзи
­
онная щель заполняется пластмассой,
от которой вниз отходит наклонная пло­
скость.
Последняя скользит по щечной поверхности нижних жевательных зубов и
удерживает челюсть в
срединном положении.
Мыщелки при этом принимают срединное положение в
суставных ямках.
Лечение окончательно закрепляется зубным протезированием.

Глава
10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
145
Лечение дисфункциональных состоянии
ВНЧС при снижающемся прикусе с
явлениями парафункций жевательных мышц следует проводить с помощью повышающих прикус капп,
которые накладывают сроком на 3-6 мес. на весь зубной ряд нижней челюсти.
Всем больным до и
после лечения следует провести томографические ис­
следования
ВНЧС
с широко открытым ртом и в
положении центральной ок
­
клюзии.
Улиц с аномалиями прикуса и привычной латеральной окклюзией кроме томографии проводятся телерентгенографические исследования черепа в
прямой проекции и
в профиль.
Миофасциальный болевой синдром.
Боль в области лица
(прозопалгия) является одной их самых актуальных проблем современной неврологии и
сто
­
матологии.
Это обусловлено отсутствием у
врачей разных специальностей еди­
ной точки зрения в
вопросах диагностики и
лечения прозопалгии. что,
в свою очередь,
лишает пациентов,
годами страдающих болью лица,
правильной и своевременной диагностики и адекватной помощи.
Миофасциальный болевой синдром лица
(МФБСЛ) в отечественной лите
­
ратуре чаще всего описывается как болевая дисфункция
ВНЧС.
Однако суще
­
ствуют и
другие названия этого расстройства:
мышечно-сусгавная дисфунк­
ция,
функциональные дистензионные заболевания, внесуставные заболевания мягких тканей,
окклюзионно-артикуляционный синдром, череп но-нижнече­
люстной дисфункциональный синдром,
миофасциальный болевой дисфунк­
циональный синдром, синдром
Костсна и
др.
(Петросов
Ю.
А.
и др.,
1996;
Ра- бухина
Н.
А. и др.,
1994;
Госс
М.
Д.,
Мэтьюс
Дж. Д.,
1986;
Егоров
П.
М.
и др.,
1991;
Пузин
М. Н.,
1997;
Турбина
Л.
Г..
2000).
Такое разнообразие терминологии запутывает клиницистов,
и зачастую практикующие врачи не знают,
о каком же заболевании идет речь.
Кроме того, отсутствуют четкие дифференциально
­
диагностические критерии мышечной боли в
лице,
что также является усугу­
бляющим фактором.
Предлагаемые теории патогенеза МФБСЛ, в
основном,
конкурируют между собой и
включают четыре основных аспекта в
зависимости от врачебной специальности исследователей:
• роль органических и
функциональных изменений
ВНЧС;
• патология жевательной мускулатуры;
• психологические личностные нарушения
(психалгия.
соматизированная депрессия);
• роль окклюзионной дисгармонии
(патология прикуса).
Скорее всего, все указанные факторы в
той или иной степени принима
­
ют участие в
патогенезе и симптомообразовании клинических проявлений
МФБСЛ.
Женщины обращаются за медицинской помощью при
МФБСЛ
значительно чаще,
чем мужчины.
Это связано с более тяжелыми проявлениями данного за­
болевания у женщин, неблагоприятным влиянием предменструального синдро
­
ма и
климактерического периода на психоэмоциональное состояние и течение
МФБСЛ.

146
Челюстно-лииевая ортопедическая стоматология
В клинической картине этого заболевания можно выделить период дисфунк­
ции и
период болезненного спазма жевательных мышц,
который часто сопро
­
вождается ограничением подвижности нижней челюсти.
У некоторых пациентов в
раннем периоде этого синдрома отмечается транзиторная форма,
во время ко­
торой наступает периодическое обострение и спонтанное прекрашение боли.
Основу клинической картины составляет болевой синдром.
Пациенты жа
­
луются на постоянную, ежедневную,
монотонную боль, ноюшего. ломяшего,
стягивающего,
сжимающего,
давящего, распирающего,
колющего характера.
Уровень боли, переносимой больным,
варьирует от умеренной,
раздражающей до истощающей.
Чаше всего боль локализуется в
околоушно-жевательной,
щеч­
ной,
височной и лобной областях, иррадиирует в
верхнюю и нижнюю челюсти,
в зубы,
что часто приводит к
необоснованным стоматологическим манипуляциям
(экстракция,
депульпирование одного или нескольких зубов);
в область
ВНЧС; в
соответствующую часть головы,
что у
многих пациентов обусловливает оши­
бочный диагноз мигрени;
в ухо, иногда отмечаются заложенность и шум в
ухе,
в связи с
чем проводится антибактериальная терапия,
не приносящая облегчения; в
твердое нёбо,
язык,
глотку,
что также приводит к
ошибочным диагнозам из-за кажущейся необычности иррадиации боли.
У всех пациентов интенсивность боли увеличивается при жевании.
Причем прием пиши вызывает выраженную,
мучительную боль, так что многие вынуж­
дены употреблять только жидкую,
протертую пишу и
ограничивать кратность приема до
1
раза вдень, что, в свою очередь, приводит к
снижению массы тела, появлению признаков гиповитаминоза, значительно снижает качество жизни.
У
некоторых пациентов
(25
%)
наблюдается приступообразное усиление боли,
когда на фоне тупой, монотонной боли возникает интенсивная боль стя­
гивающего,
сжимающего, стискивающего характера, иногда пациенты описы
­
вают ее как «кинжальную»,
на стороне поражения,
по типу острого болезненно­
го тризма.
Интенсивность боли усиливается при малейших движениях головы, нижней челюсти,
попытке глотания,
разговора.
Чаше всего пациенты даже не могут открыть рот.
чтобы принять таблетку.
Продолжительность приступа в среднем составляет
20
—
30 мин.
Купируется либо самостоятельно,
либо после инъекций анальгина, димедрола,
реланиума.
За несколько минут до начала при­
ступа все пациенты отмечают появление
«предвестников»
в виде избыточного выделения слюны,
парестезии по типу
«горячей-холодной волны»
в полости рта,
онемения и
ощущения
«ползания мурашек» в полости рта.
боли в зубах,
сердцебиения. Частота подобных приступов в
среднем
3-4 раза в
неделю.
При
­
ступы могут провоцироваться разговором,
переохлаждением, эмоциональным напряжением,
работой в
наклон, подъемом тяжестей,
длительным пребыванием в
положении стоя и
длительным вынужденным положением головы.
После при
­
ступа пациенты испытывают слабость,
недомогание, разбитость.
Други.м облигатным симптомом
МФБСЛ
является ограничение подвиж
­
ности нижней челюсти, что сопровождается ограничением открывания рта, особенно по утрам.

Глава
10.
Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
147
Из сопровождающих симптомов следует обратить внимание на эмоциональ
­
ные расстройства, нарушения сна и
сенсорно-вегетативные проявления.
В
качестве пусковых
(провоцирующих) факторов,
после которых развива
­
ется
МФБСЛ,
могут выступать следующие:
стоматологические вмешательства;
острый и хронический стресс;
травмы челюстно-лицевой области.
Анализ анамнеза и преморбидного фона пациентов с
МФБСЛ
выявил целый ряд особенностей,
предрасполагающих к
развитию мышечного спазма и
появле­
нию болевых ощущений,
в том числе бруксизм и
симптом сжатых челюстей.
При пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
обнаруживаются множественные болезненные мышечные уплотнения, при раздражении ко­
торых боль иррадиирует в другие отделы лица,
головы,
шеи. У всех больных обнаруживается отклонение нижней челюсти в
сторону по типу
S
-образного движения при открывании рта.
Пальпация
ВНЧС
умеренно болезненна.
Дифференциальную диагностику
МФБСЛ
следует проводить в
трех на­
правлениях:
1)
с различными заболеваниями
ВНЧС;
2)
с заболеваниями мышц;
3) с лицевой болью.
Для устранения боли, регулирования состояния психики и
тонуса жеватель­
ных мышц применяют различные фармакологические препараты:
транквилиза­
торы, анальгетики, миорелаксанты, витамины и
микроэлементы,
нестероидные противовоспалительные средства.
Для терапии данного симптома проф. О.
Р.
Орлова.
Л.
Р.
Мингазова,
ака
­
демик
РАМН.
проф.
А.
М.
Вейн предложили использовать суставную шину и
антидепрессанты.
Суставная шина
(миофункциональный трейнер)
используется интраораль
­
но. Терапевтический эффект обусловлен воздействием на жевательные мышцы и
мягкие ткани лица, благодаря чему обеспечиваются мягкая и
эффективная де­
компрессия в
области
ВНЧС,
коррекция положения нижней челюсти и
боковой парафункции,
перераспределение мышечного тонуса
—
легкая постизометри­
ческая релаксация,
воздействие на болезненные мышечные уплотнения.
Шина используется ночью и в течение максимального количества времени днем.
Феварин
(флувоксамин)
—
препарат из группы антидепрессантов,
относя
­
щийся к
ингибиторам обратного захвата серотонина, назначается в
дозе
100
мг в
сутки.
Известно,
что флувоксамин способен воздействовать на центральные механизмы боли, в
связи с
этим существуют данные об использовании его при острых болевых синдромах.
Кроме того,
всем больным проводилась коррекция гипокальциемии,
ортопе­
дическая коррекция:
ортопедические стельки для пациентов с короткой ногой, корректоры осанки.
Всем больным давались рекомендации наблюдать за реак­
цией жевательных мыши в момент эмоционального напряжения.
Пациентам советовали сознательно расслаблять мышцы лица,
опускать нижнюю челюсть и
фиксировать на этом внимание.
Таким образом,
воздействие оказывалось на двигательный стереотип
—
стискивать зубы при волнении.
Кроме того,
всем пациентам давались рекомендации по коррекции постели: советовали спать на