Файл: Стоматология.pdf

Глава
2
Ортопедическое лечение больных с
переломами челюстей
П
овреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогне
­
стрельного происхождения.
Различают следующие основные виды не
­
огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области:
I)
изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целости кож
­
ных покровов лица и
слизистой оболочки полости рта
(проникающие в
полость рта);
2) повреждения мягких тканей и
костей лица с
нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта либо закрытые поврежде­
ния костей лицевого скелета;
3)
повреждения мягких тканей и костей лица
(открытые и
закрытые),
со
­
четающиеся с
повреждением других областей тела.
Повреждения костей липа весьма многообразны.
В
целях обеспечения воз­
можности проведения статистической обработки материалов клинических на
­
блюдений,
диагностики и
лечения переломов
Б. Д.
Кабаков, В.
И.
Лукьяненко и
П.
3.
Аржанцев предлагают рабочую классификацию повреждений костей лица:
1.
Повреждения зубов
(верхней и нижней челюсти).
II.
Переломы нижней челюсти.
А.
По характеру:
•
одинарные;
•
двойные.
Б. По локализации:
•
альвеолярной части;
• подбородочного отдела тела челюсти;
•
бокового отдела тела челюсти;
•
угла челюсти;
•
ветви челюсти
(собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).

14
Глава
2.
Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей торы соединены между собой петлями.
Головная шапочка с
помощью крючков и эластичной ленты соединяется с подбородочной прашей.
Регулируя силу эла
­
стической тяги между шапочкой и
прашей,
можно использовать устройство в
виде поддерживающей или фиксирующей повязки в
зависимости от характера повреждения костей лицевого скелета и
общего состояния больного.
С
этой же целью используются индивидуальные (гипсовые,
пластмассовые) подбо
­
родочные пращевидные повязки. Для быстрого изготовления индивидуальной пращевидной повязки в
укладке врача скорой медицинской помощи имеется устройство,
выполненное из эластичной резины по форме подбородка.
Ложе устройства в виде слепочной ложки выстилают двумя слоями бинта,
приготавливают гипс
(быстротвердеюшую пластмассу, алебастр и
др.), на­
носят его в
виде пластинки толщиной несколько выше трехгранных ребер устройства, поверх него накладывают еще два слоя бинта.
Затем устройство с
гипсом и бинтами плотно прижимают к
подбородочной области пострадавше
­
го и
в таком положении удерживают до затвердевания материала,
после чего снимают устройство с
готовой пращевидной повязки.
Индивидуальная праще
­
видная повязка укрепляется с
помощью концов бинта к голове больного или к
любой головной шапочке.
Пострадавшего доставляют в
многопрофильный стационар, осуществляющий дежурство по экстренной травматологической помоши.
Госпитальный этап лечения больных с
множественной и сочетанной трав
­
мой лица начинается с обследования различными специалистами в
зависимости от характера и локализации повреждений: хирургами, травматологами,
нейро
­
хирургами,
реаниматологами, офтальмологами и
стоматологами.
Обследование проводят в
максимально короткий срок с
продолжением противошоковых ме
­
роприятий,
начиная от приемного отделения и до операционной или палаты интенсивной терапии
(тщательный клинический осмотр, рентгенологическое и лабораторное исследование).
При этом определяются тяжесть шока и
его даль­
нейший прогноз,
от которого в значительной степени зависят характер,
объем и
последовательность лечебных мероприятий.
Для повышения качества рентгенологического исследования лицевого и
мозгового черепа больным с
черепно-мозговой травмой и шоком,
особенно при явлениях психомоторного возбуждения,
целесообразно за
5 мин до ис
­
следования ввести внутривенно дроперидол и
седуксен по
10
мг.
Это позволяет улучшить качество изображения на рентгеновских снимках и,
следовательно, диагностику повреждений лицевого и
мозгового черепа.
Многолетние наблюдения по лечению больных с
множественными и
со
­
четанными переломами лицевого скелета выявили целесообразность раннего специализированного лечения.
Врач проводит лечебные мероприятия по им
­
мобилизации отломков после выведения пострадавшего из состояния шока на операционном столе под общим обезболиванием совместно с другими специа­
листами или в
палате интенсивной терапии с
использованием атравматичных, простых и надежных способов,
не препятствующих функции нижней челюсти.

2.1.
Этапная реабилитация больных с множественной травмой
15
туалету бронхиального дерева,
кормлению и
эффективному уходу за полостью рта.
При наличии черепно-мозговой травмы лечебная тактика зависит от ее вида и
тяжести.
В случае диагностики внутричерепной гематомы проводится трепа
­
нация черепа с ее эвакуацией,
а для иммобилизации отломков челюстей на
­
кладывают временные
(транспортные)
повязки,
которые после восстановления у
больного сознания заменяют на лечебные.
Также поступают и
при наличии ушиба головного мозга.
При нарастающих явлениях гемопневмоторакса,
дыха
­
тельной недостаточности,
внутренних и
наружных кровотечениях проводят их хирургическое лечение, а затем лечебную иммобилизацию костей лица.
Лечение повреждений лицевого скелета осуществляют с учетом характера и тяжести доминирующей травмы,
общего состояния, возраста больного, ло­
кализации и
характера смешения отломков челюстей.
При переломах нижней челюсти без смещения и с
незначительным смещением отломков используются назубные проволочные или пластмассовые шины с фиксацией на одной или обеих челюстях. В случаях, если состояние больного средней тяжести или тяже
­
лое,
предпочтение следует отдавать простым и
атравматичным ортопедическим методам с фиксацией на одной челюсти.
При переломах челюстей в
пределах зубного ряда без смешения отломков целесообразно использовать назубную пластмассовую шину в
эластичном проводнике, армированную танталовой про
­
волокой. Для этого берут эластичный проводник
(от системы для переливания крови одноразового пользования) подлине зубной дуги челюсти, заполняют его из шприца быстротверлеюшей пластмассой,
в толщу его вводят
1-2
проволоч
­
ные лигатуры и
прижимают к
пришеечным областям всех зубов под контролем положения центральной окклюзии до затвердевания пластмассы.
Затем индиви­
дуально подогнанную пластмассовую шину фиксируют к
зубам проволочными лигатурами.
Такая шина надежно скрепляет отломки челюсти,
гигиенична,
не вызывает воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта.
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения от
­
ломков можно также использовать устройство,
предложенное
В.
М.
Зотовым и
соавт.
(1990).
Устройство содержит фиксирующие каппы,
изготовленные на
2-3
зуба,
расположенных по обе стороны от линии перелома.
К
ним припаива
­
ют горизонтально с
вестибулярной стороны по одной металлической гильзе
(их получают пнем протягивания через аппарат «САМСОН» стандартных зубных гильз до нужного размера).
В гильзах на боковой поверхности с вестибулярной стороны просверливают по
2 отверстия под
П-образные скобки.
После полировки капп с припаянными гильзами их фиксируют в полости рта на зубы висфат-цементом. Затем берут полихлорвиниловую трубку,
наружный диаметр которой равен внутреннему диаметру припаянных гильз, заполняют ее быстротверлеюшей пластмассой из шприца. Для упрочнения пластмассы на изгиб и
разрыв в ее толщу вводят ли­
гатурную проволоку диаметром
0,3-0.4
мм.
После этого трубку с
пластмассой вставляют в
гильзы между каппами, фиксируют в
них
П-образными металл иче-

16
Глава 2.
Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей скими скобками,
устанавливают отломки нижней челюсти в
правильном поло
­
жении под контролем смыкания зубов в положении центральной окклюзии.
До затвердевания пластмассы в
эластичной трубке и
гильзах окончательно корректируют отломки по форме смыкания зубных рядов в положении цен
­
тральной окклюзии и в этом положении фиксируют нижнюю челюсть к верх­
ней проволочными лигатурами на
1-2
ч.
В дальнейшем в
течение 5-7
дней используют пращевидную повязку.
Применение устройства позволяет точно репонировать отломки нижней челюсти, прочно фиксировать их на весь период срастания под влиянием функциональной нагрузки.
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения или с
незначительным смещением отломков методом выбора является применение устройства для фиксации отломков с
заданной силой компрессии между ними
(Зотов
В.
М. и
др.,
1990).
Устройство содержит металлические каппы,
к которым припаяны гильзы,
причем одна гильза имеет дно с
дистальной стороны с
от
­
верстием для стержня, а
другая
—
выполнена со сквозной полостью. В гильзах размещается фиксирующий элемент,
изготовленный в
виде эластичной трубки, заполняемой самотвердеюшей пластмассой.
Устройство содержит также метал­
лический резьбовой стержень из проволоки или троса, который проходит в
тол
­
ще пластмассы от одной до другой гильзы,
при этом стержень опирается на дно одной гильзы головкой, а на свободном резьбовом конце стержня установлена пружина с
заданной силой компрессии
(от
3,5
до
8
кг).
Пружина выполнена из упругой металлической пластины в
виде буквы
«V»
и имеет на расходящихся пластинах отверстия для установки ее на стержень.
Компрессия осуществляется гайкой через пружину.
Чтобы предотвратить осевое вращение эластичного проводника с
пласт
­
массой в
гильзах, в них выполнены отверстия для введения
П-образных ме­
таллических скобок еще до момента затвердения пластмассы.
До затвердения пластмассы в
эластичной трубке и гильзах проводят окончательную коррекцию отломков по прикусу, заворачивая гайку на стержень до сближении расходящих­
ся пластин пружины.
При переломах нижней челюсти с
малым количеством опорных зубов на отломках авторы предлагают использовать одночелюстную пластмассовую шину,
которая служит для иммобилизации фрагментов челюсти.
Фиксируемая на одной челюсти шина дает возможность проводить раннее функциональное лечение.
Для изготовления такой шины снимают слепок с
нижней челюсти альги
­
натным отгискным материалом, отливают гипсовую модель,
на которой базис­
ным воском заполняют все поднутрения — как на зубах ниже экватора,
так и на челюсти.
Замешивают быстротвердеющую пластмассу и
моделируют шину, границы которой проходят так же,
как и
границы пластиночного протеза,
пере­
крывая имеющиеся зубы со всех сторон или оставляя свободной вестибулярную поверхность ниже экватора.
Хорошая фиксация отломков челюсти достигается не столько-за’
Счет зубов, сколько за счет беззубых альвеолярных отростков.

2.2.
Первая врачебная помощь при переломах челюстей
17
Оставшиеся зубы,
покрытые базисной пластинкой вместе с беззубыми альвео­
лярными отростками,
надежно фиксируются,
объединяясь в
единую систему.
Наиболее сложной проблемой является лечение больных с
переломами нижней челюсти и
полным отсутствием зубов.
Кроме традиционных методов консервативно-ортопедического лечения
(шины
Нимберга,
Порта, имеющиеся полные съемные пластиночные протезы)
целесообразно применять шину-про
­
тез с
телескопическим соединением
(Зотов
В.
М. и др.,
1990).
Д1я изготовления такой шины снимают слепки с
верхней и
нижней челюстей, отливают гипсовые модели, изготавливают восковые базисы с
прикусными валиками,
определяют центральное соотношение челюстей, загипсовывают модели в артикулятор.
На моделях изготавливают новые восковые базисы, на них устанавливают четы­
ре пары металлических стандартных гильз
(на верхней челюсти —
диаметром
5,5 мм,
на нижней
— 6 мм), которые располагают на гребне альвеолярного от
­
ростка в
области клыков и
вторых моляров. К металлическим гильзам с
ве
­
стибулярной и оральной сторон припаивают стальную проволоку диаметром
1
—
2
мм,
которая обеспечивает прочность шины-протеза и
фиксацию гильз в пластмассовых базисах.
Полированный каркас шины устанавливают на восковые базисы с учетом высоты нижнего отдела лица и
моделируют шину в
артикуляторе так, чтобы он находился в
толще воска,
а в области фронтальных и
боковых зубов
(справа и слева)
оставались отверстия длиной
2,0
—
2,5
см и
высотой
2,0
— 1.5 см для приема пиши и
ухода за полостью рта.
Замену воска на пластмассу и
отделку шины- протеза осуществляют по общим правилам. Обе части протеза вводят в полость рта поочередно,
соединяют в положении центральной окклюзии по типу теле­
скопической системы, после чего накладывают иммобилизующую эластичную прашевидную повязку сроком до
3 нед.
Комплексное восстановительное лечение должно проводиться под контро
­
лем электромиографии,
рентгенографии и
специальных лабораторных мето­
дов.
2.2.
ПЕРВАЯ
ВРАЧЕБНАЯ
ПОМОЩЬ
ПРИ
ПЕРЕЛОМАХ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Первая врачебная помошь при переломе челюсти заключается во временном закреплении отломков в
неподвижном состоянии.
Это необходимо прежде всего для остановки кровотечения или его предупреждения,
а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с
шоком. Врачебная помошь при переломах челюстей в
военное время оказы­
вается на этапах эвакуации раненых.
В
мирное время транспортную иммоби­
лизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участковых больниц и
станций скорой помощи.
Дая создания неподвижности отломков прих
Самой распространенной и
простой является же гтортныечниг одочная'Нриг медицинская