Файл: Медицинская информатика.pdf

115 диагностического процесса. Без знания логических законов невозможно уста- новить истинность врачебного мышления. «Правильное построение и форму- лировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозак- лючениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления тре- бует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Ана- лиз же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».
Формальная логика не занимается индуктивными рассуждениями, она ис- следует дедуктивный вывод. Ее предмет – дедуктивное доказательство с точки зрения его достоверности.
Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении и эксперименте, опираясь на сбор и последующее обобщение фактов. Дедукция же представляет собой выведение заключений, которые с достоверностью следуют из аксиом или утверждений о фактах уже известных. Говоря о доказательстве, в логике имеют в виду дедуктивное доказательство: вывод является достоверным, если невозможно, чтобы его посылки были истинными, а заключение ложным. Пра- вила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут ока- заться несостоятельными, если их правильно применять.
Методология диагноза – это, по сути, методика обследования пациента по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клини- ческому диагнозу:
I. Опрос.
1.1. Жалобы пациента.
1.2. История болезни (аnamnesis morbi).
1.3. История жизни (аnamnesis vitae).
II. Физикальные методы обследования пациента.
2.1. Осмотр.
2.2. Пальпация.
2.3. Перкуссия.
2.4. Аускультация.
2.5. Предварительный диагноз.
III. Дополнительные методы обследования.
3.1. Лабораторные методы.
3.2. Инструментальные методы.
IV. Клинический диагноз.
Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза. Кроме того, данная схема показывает, что без определенного мастерства обследования па- циента невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разрабо- тать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз.
Ошибочным является утверждение о потере значимости клинического обследо- вания пациента при наличии высоких диагностических технологий.

116
Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно
20000 болезней. Задача диагностического процесса – свести эту цифру к едини- це. Цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) – распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущест- венно поражена. Это уменьшает количество возможных болезней примерно на порядок (до 2000). Основная задача анализа истории заболевания (вторая сту- пень схемы) – выяснить, является ли данная болезнь острой или хронической, что еще больше сужает круг. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологиче- ского процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего дву- мя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.
В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методо- логических направлений врачебного мышления:
1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практиче- ского опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.
2. Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между вра- чебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определен- ных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспо- могательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сход- ство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от ко- личества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии.
Примером данного направления врачебного мышления может быть де-
терминистическая врачебная логика, при которой выясняют наличие у дан- ного больного типичных для конкретного заболевания признаков - выясняют наличие типичного симптомокомплекса конкретного заболевания. Если при- знак имеется - ставится единица, иначе ставится ноль. Затем распределение ну- лей и единиц сравнивается с эталоном для известных болезней. Наиболее под- ходящий эталон и выбирается в качестве вероятного диагноза
3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индук- тивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индук- тивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит де- дуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину.
4. Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный харак- тер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипо- теза – высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими осо- бенностями: во-первых, выдвигается до начала исследования, а во-вторых, не-

117 сет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностиче- ском процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышле- ния. Он не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средст- ва познания.
5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умо- заключение – ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса бо- лезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи услов- но-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед ос- тальными состоит в наибольшей достоверности.
Любой патологический процесс обладает определенной совокупностью неспецифических признаков. Разнообразные патологические процессы отлича- ются, прежде всего, внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. В данном случае в качестве примера можно привести инфор-
мационно-вероятностную врачебную логику. Это диагностический метод, при котором рассчитывается вероятность того или иного диагноза при данном наборе симптомов. Для этого нужно знать вероятность каждого симптома при разных заболеваниях. Эту вероятность, иначе - частоту встречаемости симпто- ма при разных болезнях, как правило, получают при обработке большого числа историй болезни с четко установленными диагнозами. В связи с этим становит- ся понятным, что медицина прогрессирует лишь при условии обобществления опыта и знаний врачей. Такое обобществление опыта является основой вероят- ностного подхода в диагностике, впервые предложенным русским математиком
М.Л.Быховским.
Основные правила логически стройного врачебного мышления рас- крываются в четырех законах логики – законах выводного знания:
 Закон тождества характеризует определенность мышления.
 Закон непротиворечия определяет последовательность мышления
 Закон исключенного третьего.
 Закон достаточного основания характеризует доказательность мышле- ния.
Закон тождества. Требования логического закона - закона тождества- заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о сим- птоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохра- нять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.
Закон тождества выражается формулой:
"А есть А".
При этом под А может мыслиться какой угодно динамический или отно- сительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе раз- мышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражаю-

118 щего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей.
Примером нарушения закона тождества в формулировании диагноза яв- ляется частое употребление окончания -патия: нефропатия, гастропатия, кар- диопатия и т.д. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» указа- но: «Нефропатия – общее название некоторых видов поражения почек». Какие заболевания почек входят в понятие «некоторые», нигде не обозначено. Тем не менее, этот устаревший термин продолжает употребляться в клинической прак- тике, больше запутывая, чем поясняя диагностический процесс. Единственный путь исправить создавшееся положение – разработать унифицированную но- менклатуру болезней. Значение в диагностической работе закона тождества по- стоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только на- звания многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагности- ческие признаки. Нередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изме- нение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозо- логических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явле- ний. Этот закон выражается формулой:
"суждения А есть В" и "А не есть В" не могут быть одновременно ис-
тинными".
Нарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания ба- зируется на анализе неспецифических симптомов, и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подоб- ная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза осно- вывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие при- знаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально- логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречия- ми в объективной реальности и познании.
Классическим примером применения этого закона в диагностической практике является ситуация, когда диагноз, выставленный при клиническом об- следовании больного, не подтверждается лабораторно-инструментальными данными, на основании чего врач отвергает первоначальный диагноз и продол- жает диагностический поиск.
В данном случае необходимо руководствоваться следующими соображе- ниями:

119
 в диагностике следует основываться, прежде всего, на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследова- ния;
 наличие симптома подтверждает диагноз, а отсутствие симптома его не ис- ключает.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой:
"А есть либо В, либо не В".
Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе ис- тинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истин- ное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается в формуле:
"Если есть В, то есть как его основание А".
Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, ко- торые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицин- ской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который посто- янно использует новейшие достижения практической и теоретической медици- ны. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источ- ником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью од- ного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными спе- циалистами.
Примером может служить синдром функциональной абдоминальной бо- ли, диагноз которого до настоящего времени в связи с неясностью этиологии можно обосновать, только исключив заболевания всех органов и систем, кото- рые могут вызвать боль в животе. Однако подобный диагностический метод не позволяет сделать достаточно достоверного утверждения. Рациональнее осно- вываться на положительных признаках болезни.
Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клиническо- го диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же вре- мя, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное мышление. Диагностика – это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла, и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике.
Контрольные вопросы
1. Перечислите основные разделы диагностики.