Файл: 13. 05. 23 Тема 11. Ибс стенокардия.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 30.11.2023

Просмотров: 248

Скачиваний: 5

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задания к каждому занятию (письменно):

  1. Ответы на вопросы к занятию в письменном виде

  2. Ответы на тестовые задания

  3. Ответы на ситуационные задачи
13.05.23Тема 11. ИБС: стенокардияВопросы к занятию:

  1. Синдром болей в левой половине грудной клетки. Механизмы возникновения, клинические признаки.

  2. Классификация ишемической болезни сердца, стенокардии.

  3. Критерии диагноза, диагностика (объем исследования).

  4. Принципы лечения стенокардии в условиях поликлиники (купирование ангинозных приступов, лечение в межприступном периоде, коррекция факторов риска), показания к хирургическому лечению ИБС.

  5. Показания для госпитализации.
15.05.23Тема 12. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Стенокардия. Реабилитация после инфаркта миокарда

  1. Ранние симптомы инфаркта миокарда. Атипичные формы начала инфаркта миокарда.

  2. Тактика врача поликлиники при подозрении на инфаркт миокарда. Лечебные мероприятия до приезда бригады СМП и госпитализации.

  3. Экспертиза временной нетрудоспособности при стенокардии, инфаркте миокарда, критерии восстановления трудоспособности.

  4. Показания для направления на МСЭ. Критерии инвалидности.

  5. Первичная профилактика ИБС, факторы риска (немодифицируемые, модифицируемые). Рискометрия по проекту SCORE.

  6. Вторичная профилактика. Диспансеризация при стенокардии, ПИКС.

  7. Санаторно-курортное лечение при стенокардии.
Лекция: Диагностика и реабилитация больных с инфарктом миокарда на амбулаторном этапеОпорный конспект лекции

План лекции:

  1. Диагностика инфаркта миокарда в амбулаторных условиях

  2. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

  3. Этапы реабилитации пациентов с инфарктом миокарда (стационарный, санаторный)

  4. Особенности поликлинического этапа реабилитации

  5. Физическая реабилитация

  6. Медикаментозная реабилитация

  7. Психологическая реабилитация

  8. Социальная реабилитация

  9. Экспертиза трудоспособности


Острый инфаркт миокарда (ИМ) - клинический синдром, возникающий в результате повреждения сердечной мышцы при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки. При этом возникает некроз кардиомиоцитов в зоне повреждения.
Варианты течения ИМ: типичный, абдоминальный (гастралгический), аритмический, астматический, церебральный, малосимптомный
Периоды ИМ: продромальный; острейший; острый; подострый; рубцовый.
Диагностика ИМ:

Электрокардиографическая диагностика ИМ имеет ведущее значение. ЭКГ должна быть зарегистрирована в течение первых минут болевого синдрома или в тех случаях, когда боль ко времени осмотра уже прошла. В ряде случаев, изменения ЭКГ при ИМ могут существенно отставать от клинических признаков заболевания. Ранние изменения ЭКГ при ИМ: появление высокоамплитудных зубцов Т, элевация сегмента S-Т более 0,1 mV в двух смежных отведениях, либо сформировавший зубец Q; в 40% случаев регистрируются смещение сегмента S-Т ниже изолинии, либо изменяется только зубец Т.

Биомаркеры в диагностике ИМ: наиболее чувствительными оказались кардиоспецифические белки тропонины (белки мышечного сокращения). Определение тропонинов дает возможность индикации даже очень мелких очагов некроза миокарда. Для оценки динамики ферментов проводится взятие проб крови пациента при поступлении в стационар, а затем каждые 6-12 ч: уровень тропонинов в крови остается повышенным в течение 7-8 суток, что позволяет диагностировать инфаркт ректроспективно.
Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

1.Купирование болевого синдрома. Боль при ИМ, воздействуя на симпатическую нервную систему, может отрицательно повлиять на ЧСС, АД и работу сердца. Поэтому необходимо как можно быстрее купировать болевой приступ:

-нитроглицерин под язык, лучше в виде спрея, повторить прием через 5 мин. Он не показан больным при АД ниже 90 мм рт. ст.;

-морфин в/в - в дозе от 4 до 8 мг, повторное введение в дозе 2 мг может осуществлено через каждые 5 мин до полного купирования болевого синдрома. Побочные действия морфина - гипотония, брадикардия - крайне редки и купируются путем придания ногам возвышенного положения.

2.Антитромботическая терапия. На догоспитальном этапе - как можно раньше принять обычный аспирин (не кишечнорастворимый), доза составляет 325 мг. Для более быстрого наступления эффекта его следует разжевать. Он быстро всасывается, поэтому влияние его на тромбоциты может проявляться уже через 20 мин после приема.
Задачи госпитального этапа

- купирование болевого синдрома

- восстановление коронарного кровотока (тромболизис, коронарная ангиопластика)

- лечение осложнений острого периода ИМ

- медикаментозная и физическая реабилитация
Санаторный этап реабилитации. Задачи:

- восстановление физического и психического состояния больного,

- целенаправленная подготовка больных к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности.
Особенности поликлинического этапа реабилитации

  • происходит значительное изменение режима пациента

  • меняется уровень физической активности

  • отсутствует ежедневная опека медицинского персонала


Физическая реабилитация состоит из лечебной гимнастики и ходьбы. По интенсивности физические нагрузки должны быть низкими и умеренными.

Двигательные режимы: тренирующий, щадящий, щадяще-тренирующий
Медикаментозная реабилитация

1.Антиагреганты

  • ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, аспирин-кардио, тромбоАСС) - 75-125 мг/сут после ужина

  • клопидогрел (плавикс) - 75 мг/сут

2.Ингибиторы АПФ назначаются всем больным, не имеющим противопоказаний. Эналаприл – начальная доза 2,5 мг; целевая - 10 мг х 2 р/сут, лизиноприл - 2,5 мг и 5-20 мг, фозиноприл - 10 мг и 20 мг, соответственно.

3.Бета-адреноблокаторы:

Препарат Начальная доза Целевая доза

Бисопролол 1,25мг х 1 р/сут 10мг х 1 р/сут

Карведилол 3,125мг х 2 р/сут 25мг х 2 р/сут

Метопролол 12,5мг х 1 р/сут 100мг х 1 р/сут

Небиволол 2,5 мг х 1 р/сут 5 мг х 1 р/сут
4.Статины показаны всем пациентам, перенесшим ИМ:

- симвастатин (зокор, вазилип, симвор)

- аторвастатин (липримар, торвакард, аторис)

- розувастатин (крестор)

Средние дозы статинов: 10 – 40 мг/сутки.
5.Антиангинальные препараты:

  • Нитропрепараты: изосорбида динитрат (кардикет 40, 60, 120 мг) изосорбид -5- монинитрат (моночинкве 40, 50 мг)

  • Антагонисты кальция: амлодипин 10 мг, верапамил 80-120 мг,

  • Бета-адреноблокаторы: беталок-ЗОК, небилет, конкор - под контролем ЧСС

  • Триметазидин


Психологическая реабилитация направлена на коррекцию психического состояния пациента, а также формирование его отношений к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий. Нарушения психики в виде депрессии встречаются у 82% больных, перенесших ИМ.

Лечение депрессии:

- циталопрам10-20 мг/сут (обычная доза 20 мг/сут)

- миансерин 30-60 мг/сут

- сертралин (золофт) 25-200 мг/сут (обычно 100 мг/сут)

- флуоксетин 10-20 мг/сут однократно утром

- флувоксамин (феварин) 25-100 мг/сут

- пароксетин (паксил) 10-60 мг/сут (обычно 20 мг/сут)
Социальная реабилитация

предусматривает воздействие на больного со стороны общества и государственных институтов с целью помочь ему стать полноценным и активным членом общества путем

  • создания благоприятных условий быта;

  • организации средств и возможностей для передвижения;

  • обеспечения материальных условий жизни;

  • обеспечения другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами.


Экспертиза трудоспособности

Продолжительность временной нетрудоспособности:

Q -необразующий ИМ:

  • без осложнений – до 2 мес.,

  • осложненный – до 3 мес.

Q-образующий ИМ:

  • без осложнений 2 - 3 мес.

  • осложненное течение ИМ – 3 - 4 мес.

При неблагоприятном клиническом и/или трудовом прогнозе направление на МСЭ не позднее 4-х мес. (стойкая нетрудоспособность)
Диспансерное наблюдение участковым терапевтом

  • по прошествии более 12 мес. после острого периода инфаркта миокарда

  • при отсутствии стенокардии

  • при наличии стенокардии I-II ФК со стабильным течением

Тестовые задания

  1. Причиной поражения коронарных артерий при ИБС является:
а - атеросклерозб - специфические артерииты с вовлечением коронарных артерийв - травматические поражения сердцаг - все ответы правильны

  1. Основным атерогенным классом липопротеидов являются:
а - липопротеиды очень низкой плотностиб - липопротеиды низкой плотностив - липопротеиды высокой плотностиг - липопротеиды очень высокой плотности

  1. К немодифицируемым факторам риска ИБС относятся:
а – пожилой возрастб – мужской полв – отягощенная наследственностьг – все вышеперечисленные

  1. К нестабильной стенокардии относятся:
а - впервые возникшая стенокардияб - прогрессирующая стенокардияв - вариантная стенокардияг - все перечисленное

  1. Какие из перечисленных симптомов наиболее часто наблюдаются у больных стенокардией:
а - жгучие боли за грудинойб - колющие боли в подлопаточной областив - сердцебиениег - ноющие боли в области верхушки сердца

  1. Боли в грудной клетке при стабильной стенокардии продолжаются:
а - 2 -15 минб - 20 – 30 минв - 30 – 50 минг - 60 мин. и дольше

  1. Приступ стенокардии может купироваться после:
а - изменения положения телаб - прекращения физической нагрузкив - приема пищиг - увеличения физической нагрузки

  1. Для стенокардии I ФК характерны боли за грудиной, возникающие:
а - при бегеб - при ходьбе в среднем темпев - в покоег - при наклонах туловища

  1. Для стенокардии II ФК характерны боли за грудиной, возникающие:
а - при бегеб - при ходьбе в среднем темпев - в покоег - при наклонах туловища

  1. Мужчина 53-х лет, в течение трех месяцев жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при подъеме по лестнице на 3-й этаж. Данный случай стенокардии можно квалифицировать как:
а - нестабильная стенокардияб - стенокардия напряженияв - вариантная стенокардияг - впервые возникшая стенокардия

  1. Мужчина 47 лет, в течение двух недель жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в среднем темпе через 500 м. Данный случай стенокардии можно квалифицировать как:
а - нестабильная стенокардияб - стабильная стенокардия напряженияв - вариантная стенокардияг - впервые возникшая стенокардия

  1. Мужчина 62-х лет жалуется на сжимающие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, изредка – в покое. Стенокардию этого больного можно отнести к функциональному классу:
а - I б - II в - IIIг – IV

  1. Основным методом выявления стенокардии является:
а - сбор жалоб и анамнезаб - ЭКГв - нагрузочные пробыг - все вышеперечисленное

  1. Основным методом выявления ишемии миокарда является:
а - рентгенография грудной клетки в прямой проекцииб - ЭКГв - ЭхоКГг - пальпация области сердца

  1. Нагрузочные пробы при стенокардии позволяют:
а - оценить выраженность ишемииб - определить толерантность к физической нагрузкив - оценить степень сужения коронарных артерийг - установить давность заболевания

  1. Противопоказаниями к проведению нагрузочных проб являются все, кроме:
а - нестабильной стенокардииб - желудочковой тахикардиив - редкой предсердной экстрасистолииг - острого инфаркта миокарда

  1. У пациента со стенокардией увеличение ЧСС приводит к:
а - увеличению доставки кислородаб - увеличению доставки углекислого газав - увеличению потребности в кислородег - уменьшению потребности в кислороде

  1. Антиангинальными препаратами являются:
а - нитратыб - антагонисты кальцияв - β-адреноблокаторыг – все вышеперечисленные

  1. При применении β-адреноблокаторов у пациентов может развиться:
а - тахикардияб - брадикардияв - отечный синдромг - нет правильного ответа

  1. Госпитализация при впервые возникшей стенокардии:
а - показана всем пациентамб - показана пожилым пациентамв - не показанаг - решается индивидуальноТема 8. Реабилитация больных после инфаркта миокарда

  1. Причиной поражения коронарных артерий при ИБС является:
а- атеросклерозб- специфические артерииты с вовлечением коронарных артерийв- травматические поражения сердцаг- все ответы правильны

  1. Какие из перечисленных симптомов наиболее часто наблюдаются у больных инфарктом миокарда:
а - боль в грудной клеткеб - чувство страхав - выраженная потливостьг - одышкад - все перечисленное

  1. Средние сроки временной нетрудоспособности при неосложненном Q-необразующем инфаркте миокарда составляют:
а - 1,5-2 месяцаб - 2-3 месяцав - до 4-месяцевг - более 4 месяцев

  1. Средние сроки временной нетрудоспособности при неосложненном Q-образующем инфаркте миокарда составляют:
а - 1,5-2 месяцаб - 2-3 месяцав - до 4-месяцевг - более 4 месяцев

  1. После перенесенного (6 месяцев) инфаркта миокарда больного можно направить в санаторий:
а - местный климатический санаторийб - климатические курорты Черноморского побережья г - горные курортыв - местный грязевой санаторий

  1. Наиболее надежным методом выявления аневризмы сердца после перенесенного инфаркта миокарда является:
а - R-графия грудной клетки в прямой проекцииб - ЭКГв - ЭхоКГг - пальпация области сердца

  1. У больного инфаркта миокардом в остром периоде осложнился фибрилляцией желудочков. При возникновении стенокардии II ФК какому антиангинальному препарату вы отдадите предпочтение:
а - препараты нитроглицеринаб - антагонисты кальцияв - бета-адреноблокаторы
г - все перечисленное

  1. Наиболее частой причиной смерти больных на 1-ом году после перенесенного ИМ считаются:
а - фибрилляция желудочковб - сердечная недостаточностьв - повторный инфаркт миокардаг - тромбэмболия легочной артерии

  1. Наиболее частыми осложнениями аневризмы сердца считают:
а - сердечную недостаточностьб - тромбэмболию сосуда большого круга кровообращенияв - разрыв миокардаг - желудочковые аритмиид- все ответы правильны

  1. Выберите препараты, которые на 1-ом году после инфаркта миокарда снижают общую смертность и частоту повторного ИМ:
а - ангиоагрегантыб - статиныв - бета-адреноблокаторыг - все перечисленное

  1. При наличии характерной клинической картины для установления диагноза крупноочагового инфаркта миокарда:
а - достаточно регистрации патологического зубца Q с подъемом сегмента SТб - желательно определение активности ферментов сыворотки крови в динамикев - обязательно проведение эхокардиографии, коронароангиографииг - правильного ответа нет

  1. Наиболее частой формой инфаркта миокарда является:
а - болевая б - астматическаяв - гастралгическаяг - церебро-васкулярная

  1. ЭКГ -признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:
а - подъем сегмента SТб - инверсия зубца Т (отрицательные зубцы Т)в - патологический зубец Qг - желудочковая экстрасистолия

  1. Бета-блокаторы для вторичной профилактики больным, перенесшим инфаркт миокарда, следует назначить:
а-на 2-3 месяцаб- на 4-6 месяцевв- на 1-2 годаг- пожизненно

  1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, длительный прием аспирина:
а - уменьшает частоту внезапной смерти и повторных инфарктов миокардаб - не влияет на прогнозв - уменьшает риск повторных инфарктов миокарда только у женщинг - благоприятный эффект антиагрегантов возможен, но не доказан

  1. Риск развития фибрилляции желудочковых у больных инфарктом миокарда наиболее высок:

Смотрите также файлы