ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 21
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Гипогонадизм - патологическое состояние, обусловленное снижением продукции половых гормонов в яичках у лиц мужского пола и в яичниках у лиц женского пола или резистентностью к половым гормонам органов – мишеней.
Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет
Клиническая картина гипогонадизма вариабельна и зависит от многих факторов: возраста возникновения гипогонадизма, причин, приведших к развитию гипогонадизма, возраста обращения пациента. Диагностика гипогонадизма в детском возрасте затруднена, в следствии физиологически обусловленной низкой продукцией половых гормонов у детей, Исключением являются случаи, где Г сочетается с задержкой роста или другими эндокринными нарушениями.
Классификация
В зависимости от уровня поражения и время возникновения гипогонадизм разделяют на:
Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) - обусловлен первичным поражением гонад
1.Врожденные формы:
A. Хромосомные аномалии . приводящие к дисгенезии гонад (с.Тернера, с.Клайнфельтера, ХХ дисгнезия гонад, ХУ дисгенезия гонад, различные формы мозаицизма)
B. Дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов: липоидная гиперплазия коры надпочечников, дефект 17-а-гидроксилазы, дефект 17 β- гидроксистероиддегидрогеназы III типа, дефект 17,20- лиазы
C. Резистентность к гонадотропинам: гипоплазия клеток Лейдига ( нечувствительность к ЛГ у мужчин), нечувствительность к ФСГ у женщин, псевдогипопаратиреоз тип 1А (резистентность к ЛГ, ФСГ , вследствие мутации в гене GNAS)
2. Приоберетенные формы (вследствие повреждения или дисфункции гонад):
перекрут яичек,
синдром регрессии яичек,
анорхизм,
орхит,
преждевременное истощение яичников,
травма,
операции,
лучевая терапия,
химиотерапия,
аутоиммунные заболевания,
инфекции, передаваемее половым путем
прием токсических препаратов ( наркотики, алкоголь и т.д.)
прием медикаментов, блокирующих биосинтез половых гормонов ( блокаторы стероидогенеза, блокаторы ароматазы и т.д.)
Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный)- обусловлен нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции гипоталамических и/или гипофизарных гормонов, стимулирующих работу гонад.
1.Врожденные формы:
A. Изолированные формы: с.Кальманна с аносмии/ без аносмии,
B. В составе дефицита других гипофизарных гормонов: дефект PROP-1, с.фертильных евнухов, с.Паскуалинни.
При синдромальных патологиях: с.Прадера-Вилли, с. Барде-Бидля, с. Лоренса- Муна, Синдром Рода, Синдром Мэдока
Мозжечковые атаксии с гипогонадизмом
(Атаксия Фридрейха, синдром Маринеско—Шегрена, синдром Луи— Барр, синдром Буше—Нойхаузера, атаксия Холмса, синдром Оливера— МакФарлана)
Гипоплазия надпочечников в сочетании с гипогонадизмом ( дефект DAX-1 гена)
2.Приобретенные формы (повреждение гипоталамо-гипофизарной области) :
травма,
операции,
лучевая терапия,
химиотерапия,
аутоиммунные заболевания,
прием больших доз или длительное время опиоидов, половых гормонов
прием психотропных препаратов
Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм:
Конституциональная задержка роста и полового развития
Как осложнение, на фоне неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов.
Эпидемиология и патогенез
Частота встречаемости различных форм гипогонадизма зависит патогенеза заболевания:
Среди врожденных форм гипогонадизма основная роль отводится хромосомным и генетическим аномалиям, среди приобретенных форм - травмам и токсическим воздействиям, а также опухолям головного мозга.
Наиболее частой причиной развития гипогонадизма, как у мужчин, так и у женщин, являются хромосомные аномалии, приводящие к нарушению закладки гонад и развитию их дисгенезии. Так среди женщин частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера, обусловленного аномалией Х хромосомы, колеблется от 1:2000 до 1:5000 новорожденных девочек. Среди мужчин, частота синдрома Клайнфельтера, обусловленного наличием дополнительной одной и более Х хромосомы у лиц мужского пола, колеблется от 1:300 до 1:600 новорожденных мальчиков. Другие формы врожденного первичного гипогонадизма, такие как дефекты ферментов, участвующих в биосинтеза стероидных гормонов и резистентность к гонадотропинам встречаются крайне редко. В основном эти формы диагностируются в семьях с близкородственным браком или изолятах, т.к. большинство форм имеет аутосомно-рецессивный характер наследования.
Распространенность врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма колеблется от 1: 8000-10000 новорожденных с изолированными формами, до 1: 4.000-10.000 новорожденных, при сочетанном дефиците других тропных гормонов, в зависимости от популяции.
Частота встречаемости гипогонадотропного гипогонадизма среди мужчин в 5 раз выше чем у женщин.
Врожденный гипогонадотропный гипогонадиз обусловлен нарушением закладки, развития гонадотрофов в случае изолированных форм, или двух и более других гормон-продуцирующих клеток аденогипофиза ( тиреотрофов, соматотрофов, кортикотрофов, лактотрофов), в случаях выпадение двух и более тропных гормонов. Наиболее частой причиной дефицита всех тропных гормонов является дефект PROP 1 гена,
Следующей по частоте причиной развития гипогондотропного гипогонадизма являются оперативные вмешательства на гипоталамо-гипофизарную область.
В последние десятилетия, в связи с улучшением качества лечения и прогнозом выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями, отмечается увеличение частоты приобретенных форм как первичного, так и вторичного гипогонадизма среди пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе. Это обусловлено использованием химиопрепаратов, обладающих токсическим воздействием как на герменативные клетки, так и на клетки гипофиза, применением лучевой терапии на область гонад , головы или тотальным облучением всего тела.
Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией половых стероидов при нормальном уровне гонадотропинов. Предполагают, что в его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе.
Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм.- возникает на фоне тяжелой соматической патологии (при ряде заболеваний эндокринной системы – с. Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, пролактинома, соматотропинома, нервная анорекися и т.д.) , нарушениях функции печени или почек или под действием препаратов (ятрогенный гипогонадизм).
Клиническая картина гипогонадизма
Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности половых гормонов, но и сроков возникновения их дефицита. Различают внутриутробные, допубертатные и постпубертатные клинические проявления гипогонадизма:
Внутриутробно гонады мальчиков и девочек обладают разной функциональной активностью. Тогда как яичники девочек не продуцируют стероиды, яички у плодов мужского пола активно фунукционируют, синтезируя АМГ, приводящий к регрессии мюллеровых каналов и тестостерон, концентрация которого достигает в этот период пубертатных значений. В этот период тестостерон и его активный метаболит Дигидротетостерон отвечают за формирование наружных и внутренних мужских половых органов. Т.о. у мальчиков дефицит тестостерона во внутриутробный период до 14 недели будет приводить к нарушению формирования пола различной степени выраженности (гипоспадия различной степени тяжести, женское строение наружных гениталий).
Дефицит тестостерона, развившийся после 14-ой недели эмбрионального периода, будет приводить к недоразвитию наружных половых органов, часто в сочетании к крипторхизмом. У девочек дефицит половых стероидов во внутриутробном периоде не сопровождается отклонениями в постнатальном периоде.
В допубертатном возрасте нормальным уровнем половых гормонов – ЛГ, ФСГ, Э2, тестостерон являются низко-нулевые значения, в связи с чем диагностика гипогонадизма в данной возрастной группе невозможна. Гипогонадизм в этом возрасте может быть заподозрен у мальчиков при наличие микропениса, особенно в сочетании с крипторхизмом. В таком случае рекомендуется повторный осмотр ребенка и исследование гормонального статуса при достижении возраста полового созревания ( см. ниже)
В период полового созревания (с 8-ми до 13 лет у девочек, с 9ти до 14 лет у мальчиков) Гипогонадизм проявляется отсутствием (или слабой выраженностью) развития вторичных половых признаков: отсутствием или скудным оволосением на лобке, отсутствием развития молочных желез у девочек, отсутствием увеличения объема яичек и наружных половых органов у мальчиков. При врожденном изолированном гипогонадотропном гипогонадизме и с. Клайнфельтера часто формируются евнухоидные пропорции тела: высокий рост, длинные конечности, относительно укороченное туловище. При с.Нунан и с.Тернера характерна выраженная задержка роста. При гипогонадизме часто отмечается избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки, с перераспределением по геноидному типу у мальчиков, так же у мальчиков с гипогонадизмом часто встречается истинная гинекомастия.
Т.О. Основными симптомами гипогонадизма в период пубертата являются отсутствие появления вторичных половых признаков
Скудное лобковое оволосение и:
Девочки - отсутствие роста молочных желез в возрасте старше 13 лет ,
Мальчики – объем яичек менее 4 мл. в возрасте старше 14 лет
Постпубертатные формы гипогонадизма характеризуются исчезновением вторичных половых признаков у исходно здоровых половозрелых людей: уменьшением оволосения на лице и теле, истончением волос на голове, гипоплазией тестикул и нарушением половых функций у мужчин и нарушением (прекращением) менструального цикла у женщин. У некоторых больных наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, повышенная утомляемость.
Обследование
Подробный семейный анамнез: этническая принадлежность, степень родства родителей (многие дефекты стероидогенеза имеют аутосомно-рецессивный характер), похожие симптомы у родственников (исключение наследственных форм Г, синдрома тестикулярной феминизации), бесплодие у членов семьи.
Важной составляющей обследования является подробный анамнез жизни пациента: перенесенные травмы, оперативные вмешательства на область головного мозга, по поводу крипторхизма. Наличие аносмии, гипоосмии, дефектов средней части лица позволяет предположить с.Кальманна. Онкологические заболевания в анамнезе, с применением высокодозных курсов химиотерапии, облучения, является частой причиной приобретенного гипогонадизма. У 30-50% мальчиков, перенесших орхит, развивается гипогонадизм в более старшем возрасте.
Физикальный осмотр: оценка состояния кожи – снижение тургора, дряблость- часто отмечаются при гипогонадизме любого генеза, наличие стрий, пигментаций позволяет заподозрить наличие сопутствующей патологии, приводящий к транзиторному гипогонадизму), наличие стигм дисэмбриогенеза требует исключения синдромальных патологий, сочетающихся с гипогонадизмом).
Проведение антропометрических исследований – измерение роста, пропорций тела ( включает измерение длины конечностей, верхнего сегмента, размаха рук).
Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки, характер распределения.
У мальчиков с гипогонадизмом часто отмечается наличие истиной гинекомастии.
Мышечная масса часто снижена.
оценка полового созревания производится по шкале Таннер:
| Стадия | Развитие яичек, признаки | Рост волос на лобке, признаки |
| I | Препубертатная длина яичек менее 2,5 см | Препубертатный; отсутствие волос |
| II | Яичко больше 2,5 см в длину. Мошонка тонкая и красноватая. | Редкий рост слегка пигментированных и слегка вьющихся волос, в основном у корня полового члена. |
| III | Рост полового члена в длину и ширину и дальнейший рост яичек | Более толстые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на лобок |
| IV | Дальнейшее увеличение полового члена, яички большие, пигментация мошонки | Взрослый тип оволосения, не распространяющийся на медиальную поверхность бедер |
| V | Половые органы взрослого по размеру и форме | Оволосение взрослого типа, распространяющиеся на медиальную поверхность бедер |