ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 22
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лабораторные исследования:
Кариотипирование – при подозрение на гипогонадизм у детей допубертатаного возраста ( особенно мальчики с объемом яичек менее 1 мл. или отстуствием яичек в мошонке, микропенисом при рождении), при наличие стигм дисэмбриогенеза. Всем пациентам с первичным гипогонадизмом, при отсутствии отягощенного анамнеза (травмы, операции, облучение и т.д.) (AI)
Гормоны крови: все гормональные исследования должны проводится в утренние часы, для исключения влияния суточных колебаний уровня гормонов в крови (AI). Гипофизарные гормоны ЛГ, ФСГ секретируются в пульсирующем режиме 1 раз в 60-90 мин., при чем ФСГ циркулирует в крови дольше, чем ЛГ , поэтому однократное измерения ЛГ, ФСГ не всегда отражает истинную картину состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
При исследовании гормонального спектра половых гормонов важно использовать референсные нормативы для обследуемой возрастной группы, в лаборатории, имеющей достаточную чувствительность приборов, для определения низких значений гормонов у детей. Спектр анализов определяется возрастом на момент обследования пациента:
в период минипубертата:
новорожденные мальчики до 5 мес. жизни ЛГ, ФСГ, ТЕСТОСТЕРОН, АМГ
новорожденные девочки до 1-1,5 лет жизни: ЛГ, ФСГ,Э2
В этот период уровень стероидных и гипофизарных гормонов у мальчиков определяется в пределах нормально-низких значений норм для подростков, у девочек уровень гонадотропинов достаточно высокий. При выявлении низких значений стероидных и гонадотропных гормонов в данной возрастной группе позволяет заподозрить гипогонадотропный гипогонадизм. (BIII), при выявлении высоких значений гонадотропинов , при низких значениях половых стероидов Гипергонадотропный гипогонадизм (BII).
Исследование АМГ, как маркера наличие нормально функционирующей тестикулярной ткани, в период минипубертата показано у мальчиков с подозрением на анорхизм, крипторхизм (BIII).
В возрасте после 5-6 мес. жизни у мальчиков и после 1-1,5 лет жизни у девочек и до периода полового созревания (8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси для исключения Г. не показано. Т.к. В этот период наступает так называемая «Ювенильная пауза» или «физиологический гипогонадизм». Исключением являются некоторые форма гипергонадотропного гипогонадизма ( с.Тернера, с. Клайнфельтера), при которых не всегда не происходит физиологического снижение гонадотропинов до допубертатных значений.
В период полового созревания, который у девочек может начинаться в возрастном промежутке от 8-ми до 13 лет и у мальчиков от 9- ти лет до 13,5 лет, при отсутствии каких-либо показаний (травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси так же не показано, т.к. начало полового созревания и скорость его развития варьирует значительно среди подростков. И необоснованное исследование гормонов в данной возрастной промежуток, может привести к неправильной интерпретации результатов и необоснованному расширенному обследованию ребенка ( проведение стимуляционных проб, частый динамический контроль показателей крови и т.д.)
При наличии показаний - травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм, необоснованный набор веса, гинекомастия у мальчиков, в этот период показано исследование гормонов гипоталамо-гипофизарной –гонадной оси с целью исключения Гипергонадотропного гипогонадизма. Т.к. Повреждение гонад может приводить ( но не в всегда) к растормаживаниею гипоталамо-гипофизарной оси и резкому росту уровня ЛГ и ФСГ (BIII). Гипогонадотропный гипогонадизм в данной возрастной категории установить невозможно, вследствии физиологической разницы в начале полового созревания у детей.
Задержка пубертата – отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхней границы нормы срока начало полового созревания, 14 лет для мальчиков и 13 лет для девочек.
Клиническими критериями начала полового созревания являются: увеличение молочных желез у девочек и объема тестикул >4 мл. у мальчиков. Оценку увеличения молочных желез проводят визуально, объем яичек измеряется с помощью орхидометра Прадера.
Появление аксиллярного и лобкового оволосения, без увеличения молочных желез у девочек и роста объема яичек у мальчиков не является маркером начала истинного полового созревания (BII). Т.к. являются признаками продукции андрогенов в основном адреналового происхождения. Чаще увеличение продукции адреналовых андрогенов по срокам совпадает с началом полового созревания, однако до 20-30% детей могут иметь раннее начало (с 6-7 летнего возраста) повышение синтеза андрогенов надпочечников без активации ГГИ оси.
После 13-13,5 лет у девочек и 13,5-14 лет у мальчиков, при низких базальных значениях гипофизарных и половых гормонов и отсутствии признаков начала полового созревания показано проведения стимуляционных тестов для оценки состояния гипоталами-гипофизарной оси. В настоящее время проводятся следующие исследования:
Пролактин, ТТГ, Т4св., ИФР-1, т. к. их отклонения могут приводить к транзиторному или симптоматическому гипогонадизму.
Стимуляционная проба с Гонадотропин-рилизинг гормоном ( ГнРГ)
Методика проведения: определение базальных уровней ЛГ, ФСГ, введение аналога ЛГ-РГ короткого действия, с последующим исследованием гонадотропинов, ЛГ, ФСГ через 1 час и 4 часа после введения,
Используемые препараты: Диферелин п/к 100 мкг ( AI), Бусерелин интраназально 100-300 мкг (ВII)
Интерпретация: подъем ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм (AI). Примечание: при конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с аналогами ЛГ-РГ , требует повторного проведения пробы через 1-2 года ( BII).
Тест с Хорионическим гонадотропином человеческим — проводится у мальчиков, с целью оценки функционального состояния яичек. В настоящее время существует несколько протоколов. В нашей стране используется 3-х дневный тест с введением в/м 1500ЕД ХГ с последующим исследованиеv уровня тестостерона через 24-48 часов после последней инъекции. Интерпретация: у детей – подъем абсолютного значения тестостерона более 3,5 нмоль/л позволяет исключить наличие первичного гипогонадизма (BII).
Показания к проведению пробы: подозрение на первичный гипогонадизм, при низких показателях ЛГ, ФСГ.
Тест с антогонистами ЛГ-РГ — с кломифеном (в подростковой практике используется редко), 100 мг. Кломифена в течение 7 дней. Интерпретация: Подъем ЛГ, ФСГ на 20-50% после отмены препарата свидетельствует об интактности ГГ оси (BII).
Показания: подозрение на вторичный гипогонадизм
Тест с прогестероном (у девочек) Ежедневно в течение 6 дней микронизированный прогестерон 100-200 мг или синтетические гестагены — 6 дней по 10-20 мг. Интерпретация: появление кровянистых выделений через 3-7 дней после приема свидетельствует об удовлетворительной насыщенности организма эстрогенами.
Анализ спермы (спермограмма) — целесообразно проводить после 18-ти летнего возраста. Исследование эякулята характеризует состояние репродуктивной функции тестикулов. Нормальный эякулят свидетельствует о достаточном уровне половых гормонов в организме пациента. Это самый простой и доступный метод, позволяющий косвенно судить о гормональном статусе половой системы у мужчин.
Дополнительные обследования:
Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и органов мошонки и простаты у мальчиков — простой, доступный метод оценки развития гонад, исключения наличия патологических образований и контроля полового созревания. Рекомендуется проведения всем девочкам с любым формами гипогонадизма (AII). Признаками Г. являются: гипоплазия матки, гипоплазия яичников со скудно развитым фолликулярным аппаратом.
Оценка костного возраста - Наиболее простым и доступным косвенным способом диагностики гипогонадизма является определение, так называемого, костного возраста с помощью рентгенологического метода. Половые стероиды ( эстрогены в большей степени) влияют на структуру костной ткани. Т.к. созревание скелета зависит от насыщенности организма половыми гормонами, то оценка костного возраста косвенно позволяет оценить степень половой зрелости организма.. Наиболее показательны эти процессы в костях лучезапястного сустава и кисти. КВ определяется путем сопоставления результатов изучения рентгенограмм кистей (выявление фаз и стадий остеогенеза) с соответствующими нормативами (AI). При определении костного возраста следует учитывать и другие признаки нарушения остеогенеза (асимметрия окостенения, извращение порядка остеогенеза и др.) и обращать внимание на крайние его варианты (наиболее ранний и наиболее поздний срок появления точек окостенения и развития синостозов), что может быть обусловлено различными и, в частности, наследственными факторами. Так, увеличение тестикулов в объеме у мальчиков или молочных желез у девочек (первый признак пубертата) соответствует костному возрасту 13,5-14 лет или 10-11 лет соответственно, а пубертатный скачок роста происходит при костном возрасте 14 лет у мальчиков и 12 лет у девочек.. После пубертатной активации функции гонад наступает синостоз эпифиза с метафизом в I пястной кости.
Денситометрия ( по показаниям) — при подозрении на Г. рутинно в подростковом возрасте не проводится. Показанием к назначению может быть позднее обращение пациента ( после 16-18 лет) для оценки степени снижения костной плотности и соответственно рисков развития патологических переломов ( крайне редко), а в дальнейшем оценки динамики эффективности проводимого лечения (BIII).
МРТ головного мозга (по показаниям) — проводится при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, в сочетании со снижением функции других тропных гормонов для оценки состояния анатомических структур гипоталамуса и передней доли гипофиза (BII).
Консультация детского гинеколога
Консультация андролога (CIII)
Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении половых гормонов такие пациенты не нуждаются.
Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием или симптомом заболевания (пангипопитуитаризм и др.), пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов у мужчин или эстроген-прогестагенных препаратов у женщин (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (вторичный гипогонадизм), т.е. назначение препаратов носит пожизненный характер. Цель фармакотерапии гипогонадизма - полная нормализация состояния исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление вторичных половых признаков.
Сроки начала заместительной гормональной терапии, при подтвержденных формах Г., определяются индивидуально с учетом этнических, семейных, психологических, социальных аспектов, в среднем у девочек терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков с 13-15 лет (D). Начинают заместительную терапию с минимальных доз с целью имитации скорости прогрессии полового созревания в норме, и предупреждения преждевременного закрытия зон роста, которое наблюдается при использовании высоких ( взрослых) доза половых стероидов.
Начало лечения гипогонадизма у мальчиков: используются пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения (Сустанон-250, Омнадрен-250). Начальная доза 50мг-100мг. с постепенным увеличением на 50мг. 1 раз в 6-8мес.
(D) После достижения дозировки 250мг. 1 раз в 3-4 недели, возможно использование пролонгированных форм тестостерона с инъекцией 1 раз в 3-4 мес.
Доза лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей (13-33 нмоль/л). Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 недели и после инъекции. При недостаточном содержании тестостерона в крови частоту инъекций увеличивают до 1 мл 1 раз в 2 недели.(D)
Начало лечения гипогонадизма у девочек:
Инициацию пубертата у девочек проводят препаратами эстрогенов. Для этих целей используются препараты конъюгированных эстрогенов (D) (Премарин 625 мкг/сутки) и препараты природных эстрогенов: производные β-эстрадиолоа – Эстрофем (НовоНордиск), производные эстрадиола валериата – Прогинова (Шеринг). Препараты этой группы назначают в дозе 1 мг в сутки. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей – Дивигель (Орион Фарма), который наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота.
Через 1 год монотерапии терапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены: Дивина (Орион Фарма), Цикло-прогинова (Шеринг), Трисеквенс (НовоНордиск) и т.д. (D).