Файл: Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2.pdf

РАЗДЕЛ IV
ных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки. Другим способом стимуляции окольного кровообращения в миокарде была операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий
(ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. [23]. По мнению автора, перевязка ВГЛ тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий. Данная технически простая операция в комбинации с распылением талька в полости перикарда получила большое распространение (операция Фиески-Томпсона). По мере накопления опыта стало ясно, что операции непрямой реваскуляризации не оправдывают возлагавшихся на них надежд. В специальных исследованиях было показано, что эффективность операции Фиески не выше, чем эффективность операции-плацебо. Неудачи непрямой реваскуляризации, по мнению R. Gorlin (1978 г, были обусловлены тем, что авторы не учитывали размеров дефицита миокардиального кровотока при ИБС, строгой локализо- вашюсти этого дефицита, а также того факта, что уменьшение перфузии возникает главным образом в глубоких (субэндокардиальных), а не в поверхностных слоях миокарда [26]. Можно отметить еще несколько довольно остроумных методик, направленных на улучшение кровоснабжения миокарда. Прежде всего следует вспомнить идею, высказанную Мг) и заключающуюся в перевязке вен сердца [18]. Аналогичную процедуру при ишемии нижних конечностей предложил еще в х годах русский хирург В. Оп- пель. Сущность этой концепции редуцированного кровообращения состоит в том, что перевязка вен приводит к замедлению кровотока и, как следствие, к увеличению экстракции кислорода тканями. В отношении миокардиальной перфузии эта методика лишена четкого теоретического обоснования, поскольку и при нормальных условиях постоянно работающий миокард экстрагирует практически весь кислород из артериальной крови. Апофеозом этого подхода была перевязка коронарного синуса, выполненная Беком. Автор пошел дальше и осуществил второй этап вмешательства - наложение аутовенозпого шунта между восходящей аортой и коронарным синусом, таким образом он пытался осуществить ретроградную перфузию коронарного русла. Эти операции сопровождались очень высокой летальностью, нов каком-то смысле это был первый аортокоронарпый шунт. Наконец, необходимо особо отметить операцию, предложенную и выполненную канадским хирургом A. Vineberg (1946 г. Операция Вайиберга занимает промелсуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Анатомическим субстратом формирования таких анастомозов является синусоидальная структура микроциркуля- торного русла миокарда [42]. Операция Вайнберга подвергалась довольно жесткой критике до того момента, когда F. M. Soncs с помощью разработанной им селективной коронарографии доказал, что трансплантаты из ВГА, имплантированные в миокард, функционируют и обеспечивают коллатеральное кровообращение в сердечной мышце [38]. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации. С середины х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ). Пионером ее стал американский хирург С. Bailey [11]. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, аитеградную и ретроградную - через устья коронарных артерий в условиях ИК. Бсйли разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для
56

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА коронарных артерий. Дальнейший прогресс в этой области связан с именами A. Senning [37] и W. P. Longmire [30], предлолшвших закрывать рану коронарной артерии после ЭАЭ с помощью аутовенозной или аутоперикардиалыюй заплаты. Эти операции давали высокий процент летальности и плохие результаты, так каких выполняли еще до разработки метода коронарографии, поэтому топическую диагностику поражения проводили интраоперационно. В 1962 г. D. Sabiston выполнил первое аутовенозное аортокоронарное шунтирование
(АКШ) в клинике [35]. Больной погиб от нарушения мозгового кровообращения. В 1964 г. хирург Низ клиники М. De Bakey выполнил, по-видимому, первое успешное ауто­
венозное АКШ. К сожалению, сообщение об этой операции было опубликовано только через 9 лет, в 1973 году [25]. В 1967 г. R. Favaloro выполнил замещение аутовеной сегмента коронарной артерии и тотчас же вслед за этим - аутовенозное АКШ [21, 22]. С этого момента операция аутовепозного АКШ получает широкое распространение. Уже в 1969 г.
W. D. Jonson, D. Lepley и R. Flemma публикуют работу, указывающую на необходимость агрессивного подхода к хирургическому лечению коронарной болезни, заключающегося в шунтировании всех пораженных коронарных артерий [27]. Однако ранее, в 1964 г, русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА) [4]. В настоящее время приоритет В. И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Операция Колесова имела серьезные теоретические и экспериментальные основания. Еще в 1953 г. В. П. Демихов выполнил на собаке операцию маммарно-коронарного анастомоза [3]. Колесов В. И. накладывал МКА без использования ИК, на работающем сердце. Таким образом, его методика явилась не только первой в мире успешной операцией обходного коронарного шунтирования, но и прообразом современных миниинвазивпых вмешательств на коронарных артериях.
Аутовенозное АКШ в условиях ИК впервые в нашей стране было выполнено в Российском научном центре хирургии М. Д. Князевым ив Институте сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева (ИССХ) В. И. Бураковским и А. В. Покровским в 1971 г. [7]. За прошедшие 30 лет в коронарной хирургии произошли существенные изменения как в количественном, таки в качественном отношении. Хотя число операций АКШ, выполняемых в нашей стране, значительно ниже, чем в большинстве стран Запада, и явно не соответствует потребности в них, тем не менее имеется большой прогресс в качестве выполняемых операций ив их результатах. Основными вопросами коронарной хирургии на сегодняшний день являются следующие
1. Показания к хирургическому лечению ИБС.
2. Техника аортокоронарного шунтирования и маммарно-коронарного анастомоза.
3. Хирургия острых расстройств коронарного кровообращения.
4. Хирургия тяжелых и осложненных форм ИБС: ишемической дисфункции миокарда, диффузных поражений коронарных артерий.
5. Хирургия отдельных групп больных высокого риска хирургия ИБС у пожилых, у женщин.
6. Защита миокарда при операциях АКШ.
7. Использование вспомогательного кровообращения.
8. Хирургия постиифарктной аневризмы и других осложнений инфаркта миокарда.
9. Хирургия сочетанных поражений коронарных и магистральных артерий.
10. Результаты реваскуляризации миокарда влияние на продолжительность жизни и клиническое состояние больных, а также на функцию левого желудочка.
57

РАЗДЕЛ IV Показания к хирургическому лечению ИБС Показания к операции реваскуляризации миокарда, как и показания к операции в любой области хирургии, базируются на трех китах клинической картине заболевания, анатомии порал^ения и функции органа. Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия наряд патогенетических звеньев формирования синдрома грудной жабы. Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно - локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов. Классическим анатомическим показанием к операции считается их резкое (более 75%) проксимальное сужение с хорошо проходимым дистальным руслом. С учетом имеющейся информации о естественном течении ИБС в зависимости от локализации и распространенности поражения коронарных артерий целесообразно ввести понятие «прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла. Этому понятию соответствуют следующие локализации
1. Поражение ствола левой коронарной артерии (встречается у 8-12% больных сужение его более 75% при естественном течении приводит к смерти 65% больных залет наблюдения [20].
2. Множественное проксимальное поралсение коронарных артерий (наблюдается у 85% больных как при хроническом течении, таки при острых расстройствах коронарного кровообращения.
3. Проксимальное изолированное поражение передней межжелудочковой ветви ЛКА. Проходимость дистального коронарного русла является важнейшим условием успеха реваскуляризации миокарда, при этом диаметр артерии в области предполагаемого наложения анастомоза должен составлять не менее 1,5 мм. Функциональное состояние левого желудочка имеет решающее значение при определении показаний к хирургическому лечению, поскольку фракция выброса левого желудочка (ФВ
ЛЖ) тесно коррелирует с частотой развития послеоперационной сердечной недостаточности и операционной летальностью. Важнейшим моментом при снижении ФВ ЛЖ является дифференциация рубцовои и рубцово-ишемической дисфункции. Большое значение здесь имеют так называемые стресс-тесты с добутамином, а также сцинтиграфия миокарда, позволяющие выявить наличие лшзнеспособного миокарда в зоне сниженной контрактильности.
Общепризнано, что снижение ФВ ЛЖ менее 40% резко повышает риск развития послеоперационной сердечной недостаточности и операционную летальность. В тоже время снижение ФВ ЛЖ за счет ишемической дисфункции при множественном поражении коронарных артерий является дополнительным аргументом в пользу необходимости реваску­
ляризации миокарда, поскольку эта дисфункция отражает дефицит перфузии и исчезает после успешного восстановления кровотока в коронарных артериях. Техника маммарно коронарного анастомоза и аортокоронарного шунтирования На сегодняшний день при реваскуляризации миокарда используют два основных метода наложение маммарно-коронарного анастомоза и аортокоронарное аутовенозное
58

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА шунтирование. Золотым стандартом реваскуляризации миокарда является МКА ЛВГА с ПМЖВ и аутовенозное шунтирование других пораженных коронарных артерий. Основные этапы операции 1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии; 2) забор аутовенозпых трансплантатов 3) мобилизация внутренней грудной артерии 4) канюля- ция восходящей аорты и полых вен, подключение ИК 5) пережатие восходящей аорты с кардиоплегической остановкой сердца 6) наложение дистальных анастомозов аутове- нозных шунтов 7) наложение маммарно-коронарного анастомоза 8) профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с восходящей аорты 9) восстановление сердечной деятельности 10) наложение проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов с присте­
ночно отжатой восходящей аортой 11) отключение ИК, деканюляция; 12) ушивание грудины с дренированием полости перикарда.
Аутовену забирают из отдельных разрезов на голени. После обнажения большой подкожной вены в перивазальную клетчатку вводят слабый раствор папаверина для предупреждения спазма. Тщательно перевязывают все впадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет. После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально и промывают ее охлажденной гепаринизирован- ной кровью под давлением 100-120 мм рт. ст. Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В тоже время при выделении
ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ее салфеткой, смоченной раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИКС. При выполнении реваскуляризации миокарда используют различные виды кардиопле- гических растворов. Наиболее распространенной является фармакохолодовая кардиопле- гия охлажденным до С раствором Святого Томаса, содержащим 15-25 мэкв/л К. Первое введение раствора в объеме 800,0-1000,0 мл. Повторные введения кардиоплегического раствора (250-300 мл) необходимо проводить каждые 20-25 мини дополнительно - в наложенные аортокоронарные шунты в обход стенозированных участков коронарных артерий. Вторым наиболее часто используемым методом является кровяная кардиоплегия, которая может быть как холодовой, таки нормотермической. Соотношение крови и кардиопле­
гического раствора обычно 1:4. В последнее время в НЦССХ при реваскуляризации миокарда начали использовать раствор кустодиола, позволяющий осуществить длительное пережатие восходящей аорты при особенно сложных вмешательствах (резекция аневризмы левого желудочка в сочетании с множественным АКШ). Кустодиол целесообразно использовать также у больных с резко сниженной сократительной способностью миокарда, поскольку этот раствор обеспечивает оптимальную защиту миокарда. Различными могут быть и пути введения кардиоплегического раствора. У больных с тяжелым множественным поражением коронарных артерий целесообразно использовать ретроградную кардиоплегию через коронарный синус, так как она обеспечивает более эффективное и равномерное охлаждение миокарда. Этот вид кардиоплегии необходимо применять также при наличии недостаточности аортального клапана. Для наружного охлаждения сердца используют ледяную кашу. Левый желудочек дренируют через восходящую аорту или через правую верхнюю легочную вену. Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования
1. Прыгающий шунт (змеевидный, секвенциальный). Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом
59

РАЗДЕЛ IV накладывают последовательные анастомозы бок вбок между трансплантатом и ре- васкуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз конец вбок. Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата. В качестве секвенциального шунта может быть использована и ВГА.
2. У-образный шунт создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов вбок другому. Обычно эту методику используют при недостаточной длине шунта (не дотягивается до аорты.
3. Коронарная эпдартерэктомия чаще всего является вынужденной процедурой, которую используют при наличии грубой бляшки в области артериотомии. ЭАЭ из правой коронарной артерии обычно осуществляется довольно легко, тогда как ЭАЭ из
ПМЖВ по полузакрытой методике нередко приводит к обрыву дисталыюй интимы. В последнее время при диффузном поражении ПМЖВ в НЦССХ используют методику так называемой открытой тотальной ЭАЭ: переднюю стенку сосуда вскрывают на большом протяжении и под контролем зрения удаляют атеросклеротический слепок из ствола артерии и ее ветвей. После удаления бляшки накладывают длинный дистальный анастомоз аутовенозиого шунта или вшивают аутовенозную заплату, ч I в которую затем имплантируют дистальный конец ВГА. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения К острым расстройствам коронарного кровообращения (ОРКК) мы относим нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Отделение хирургического лечения ИБС НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН располагает опытом хирургического лечения более 500 больных с нестабильной стенокардией. На смену прежней хирургической тактике, когда многих больных брали в операционную на фоне нестабильного состояния, в середине х годов пришла более сдержанная стратегия, ив настоящее время больных с нестабильной стенокардией оперируют после стабилизации состояния па фойе медикаментозной терапии. В большинстве случаев современная медикаментозная терапия позволяет купировать болевой синдром и стабилизировать коронарное кровообращение. Нестабильная стенокардия является абсолютным показанием к проведению коронарографии, на основании данных которой решают вопрос о дальнейшей тактике лечения. У значительной части больных удастся выполнить эндоваскуляриую процедуру. Наличие множественного поражения коронарных артерий у пациентов является показанием к хирургическому лечению нестабильной стенокардии. Хирургическая тактика при остром инфаркте миокарда также претерпела значительные изменения. Попытки выполнения экстренных вмешательств при инфаркте миокарда, которые предпринимались в середине х годов, не оправдали себя. Экстренные операции при трансмуральном инфаркте миокарда сопровождались очень высокой летальностью. Основные усилия были направлены на обеспечение быстрой транспортировки больного с развивающимся инфарктом в специализированное отделение, стем чтобы выполнить реваскуляризацию в сроки до 6 ч от начала приступа, пока еще изменения в миокарде в значительной степени обратимы. По мере накопления материала стало ясно, что организация такой экстренной операции - непростая задача. Изменения миокарда становятся необратимыми нередко уже через 1-2 ч от начала приступа, а большая операция в условиях ИК и кардиоплегии при

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА водит к отеку миокарда в области развивающегося инфаркта и к еще большему угнетению его функции. Кроме того, достаточно часто хирургическая реперфузия приводила к трансформации ишемического инфаркта в геморрагический. Развитие эндоваскулярпых методов лечения ИБС кардинально изменило тактику при остром инфаркте. Большую роль сыграла процедура интракоронарного тромболизиса, направленная на восстановление проходимости тромбированного сосуда, с последующей баллонной ангиопластикой резидуального стеноза. В настоящее время на смену тромболизису в большинстве центров пришла механическая реканализация тромбированной вызвавшей инфаркт артерии - баллонная ангиопластика и последующее стентирование сосуда. Своевременно выполненная эндоваскулярная процедура позволяет нередко спасти гибнущий миокард ив полной мере восстановить его функциональную способность. Реперфузия в более поздние сроки направлена главным образом на спасение периинфарктной зоны. Опыт нашего отделения составляет около 100 хирургических вмешательств при подост- ром мелкоочаговом инфаркте миокарда. Выполнено 60 операций после успешной тромбо- литической терапии в связи с наличием резидуального стеноза инфарктсвязанной коронарной артерии и поражения других коронарных сосудов. Вопрос о хирургическом лечении мелкоочагового инфаркта миокарда в подострои стадии решается на основании клипико-аиатомической картины сохраняющаяся стенокардия, наличие множественного поражения коронарных артерий при проходимом дистальном русле и относительно сохранной функции левого желудочка являются показанием к операции. Описанная хирургическая тактика позволила получить очень хорошие результаты при хирургическом лечении больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда. Операционная летальность лишь незначительно превышает летальность при плановых вмешательствах (около 4%). Изучение отдаленных результатов таких операций показало, что они не уступают эффективности коронарного шунтирования при хронической ИБС. Хирургическое лечение больных ИБС в конечной стадии К пациентам с конечной стадией ИБС» относят 1) больных с резко сниженной сократительной функцией миокарда (ФВ ЛЖ менее 35%); 2) больных с диффузным поражением дистального коронарного русла.
ФВ ЛЖ является основным фактором, влияющим на операционную летальность, а также тесно коррелирует с отдаленными результатами хирургического лечения ИБС. По мере накопления опыта и улучшения непосредственных результатов АКШ хирурги все больше расширяют пределы операбельности, включая больных со значительно сниженной сократительной способностью миокарда. Водной из недавних публикаций авторы обобщили опыт АКШ у 215 больных, которые находились на листе ожидания как реципиенты для пересадки сердца ФВ
ЛЖ у них была менее 30%, при этом в 40% случаев - ниже 15%. Операционная летальность составила 7,5%. Авторы приходят к заключению, что многие больные, которых принято считать кандидатами на трансплантацию сердца, могут быть спасены с помощью операции рсваскуля- ризации миокарда. Важно при этом отметить, что отдаленная выживаемость в группе пациентов, перенесших АКШ, была выше, чем в сравнимой группе после трансплантации сердца. Важнейшим моментом при определении показаний к реваскуляризации миокарда у больных с низкой ФВ является дифферешгиация рубцовой и рубцово-ишемической дисфункции. Здесь определенное значение имеют клинические данные чем более выражена стенокардия и менее выражена одышка, тем более высоки шансы на успешный исход реваскуляризации миокарда. Большое значение имеют результаты радионуклидных исследований - сцинтиграфии миокарда. В последнее время основное значение придается оценке жизнеспособности «гибернирован- ного» миокарда с помощью стресс-эхокардиографии и позитронно-эмиссионной томографии.
61

РАЗДЕЛ IV Необходимым условием для выполнения хирургической реваскуляризации у больных с низкой сократительной способностью является наличие в клинике систем для вспомогательного обхода сердца. В уже упоминавшейся работе такие системы пришлось имплантировать 5 больным в послеоперационном периоде. Мы располагаем опытом 220 операций у больных с ФВ ЛЖ менее 35%. Операционная летальность в этой группе составила 11%, а в подгруппе с ФВ ниже 20% - 18,4%. Отдаленная выживаемость также была тесно связана с исходной ФВ и составила у больных с ФВ менее 20% - 54% за летний период, при медикаментозном лечении - только 18%. Таким образом, ив этой группе очень тяжелых больных АКШ имеет преимущества по сравнению с консервативной терапией. Больные с диффузным поражением коронарного русла также представляют собой очень тяжелую группу. Для восстановления адекватного коронарного кровотока здесь необходимо выполнять множественную коронарную ЭАЭ в сочетании с АКШ. Основной проблемой этой тактики является то, что прогнозировать результаты эндартерэктомии достаточно сложно. Лишенная интимы внутренняя поверхность коронарной артерии после ЭАЭ является субстратом для образования пристеночных тромбов, и эти больные должны получать специальную терапию в послеоперационном периоде, которая наряду с антиагре- гантами и антикоагулянтами включает и простагландины. В отдельные годы до 15% всех операций АКШ сопровождалось выполнением ЭАЭ. В основном выполняли ЭАЭ из правой коронарной артерии, реже - из ветвей левой коронарной артерии, а в редких случаях - множественные ЭАЭ из двух-трех коронарных артерий. Механическая ЭАЭ сопровождается повышенным числом осложнений (пери- и операционный инфаркты) и повышенной операционной летальностью. С целью более полного освобождения сосуда от атеросклеротической бляшки Sobel в 1966 г. предложил метод газовой эндартер­
эктомии. В нашей стране газовая ЭАЭ впервые была произведена в ИССХим. А. II. Бакулева в 1977 г. [2]. Преимуществом газовой ЭАЭ перед механической является сохранение проходимости боковых ветвей коронарной артерии с освобождением их от бляшек. Однако эта процедура требует специальной аппаратуры для подачи углекислого газа под давлением в толшу стенки сосуда. Углекислый газ, проникая в толшу медии, отслаивает внутренние слои сосудистой стенки на всем протяжении до здорового участка, после этого производят артериото- мию и слепок извлекают. В последнее время шире используют вместо полузакрытой открытую методику механической ЭАЭ, при этом сосуд вскрывают на всем протяжении атеросклеротической бляшки и извлекают слепок из ствола и боковых ветвей под контролем зрения. Эта процедура особенно подходит для передней межжелудочковой артерии. С помощью такого метода удалось эффективно восстановить коронарный кровотоку больных с диффузным поражением ПМЖВ ЛКЛ. После выполнения ЭАЭ в артериотомичес- кое отверстие вшивают аутовенозную заплату, а внес имплантируют дистальный конец ВГА. Понятно, что ЭАЭ повышает частоту периоиерационного инфаркта миокарда, причем в большинстве случаев он возникает при выполнении множественной и тотальной ЭАЭ. В отдаленном периоде проходимость шунтов к эндартерэктомированным артериям несколько ниже, чем обычных шунтов, тем не менее изучение отдаленных результатов операций позволяет сделать вполне обнадеживающие выводы. В последнее время в связи с появлением метода траисмиокардиальной лазерной ревас­
куляризации многие хирурги рекомендуют эту процедуру больным с диффузным поражением коронарных артерий. Таким образом, у коронарной ЭАЭ появилась альтернатива. Дальнейшее накопление опыта даст возможность определить метод выбора. Хирургическое лечение аневризмы, дефекта межжелудочковой перегородки и митральной недостаточности, развившихся вследствие инфаркта миокарда, представляет отдельный большой раздел коронарной хирургии.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   20