Файл: Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 110
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА что эти опухоли являются собранием В-лимфоцитов от перенесенных ранее в результате иммунодепрессии инфекций вируса Эбштейна-Барр (EBV) и представляют из себя нечто иное, как иммунологический надзор. Эта реакция уменьшается, как только уменьшается иммунодепрессия. Однако иногда эти опухоли ведут себя как настоящие лимфомы и требуют лечения химиотерапией. Частота новообразований наиболее высокая впер вый год после трансплантации и достигает 1-3% на всю группу оперируемых пациентов. Очевидным проявлением заболевания является неопределенный конгломерат, обнаруживаемый на рентгенограмме. Однако новообразование может быть локализовано в любой части тела, даже в сердце. Частота всех новообразований, вероятно, увеличивается после трансплантации, но особенно это характерно для кожи, поэтому у больных с трансплантируемым сердцем очень важна защита от прямого воздействия солнечных лучей. Многие больные, подвергшиеся трансплантации сердца по поводу ИБС, в прошлом были курильщиками, а следовательно, у них выше частота новообразований в легких. Послеоперационные инфекции Впервые несколько недель после операции преобладают типичные инфекции. Они включают пневмонию (Haemofilus influenza или
Streptococcus pneumoniae), инфекцию мочевыводящих путей (обычно с колиформами) и стафилококковые инфекции на внутривенных линиях или на раневых поверхностях. Необходимо стараться идентифицировать микроорганизмы, если это возможно, чтобы предельно сократить количество антибиотиков и уменьшить риск фунгальных новообразований, особенно опасных у этих пациентов. Аспсргилоз является наиболее важной фунгальной инфекцией, обычно локализованной в легких, но иногда имеющей десимени- рованную форму и заканчивающейся фатально.
Цитомегаловирусы - наиболее частая причина инфекции в этой популяции, которая, однако, чаще наблюдается через 1-2 мес после операции. Около 50% взрослых больных инфицированы, и поэтому результаты бактериологического обследования будут положительными. Через 5-8 пед после трансплантации сердца пациенты начинают страдать гриппоподобным заболеванием в результате реактивации ранее существовавших инфекций, но это редко приводит к серьезным осложнениям. Однако, если реципиент, не имевший цитомегаловирусов, подвергается трансплантации или переливанию крови от инфицированного донора, то возникает высокий риск более серьезных первичных цито- мегаловирусных инфекций. Наиболее часто повреждается легкое (пневмониты), однако отмечаются цитомегаловирусные гастриты, колиты, нефриты и даже ретиниты. Больные, у которых симптомы очевидны и имеется дисфункция различных органов (гипоксия, боли в животе, должны подвергаться серьезному лечению антивирусным препаратом гансикловир (Ganciclovir), учитывая, что сам по себе он может вызывать нейтропению, дисфункцию почек и стерильность. За исключением состояний, угрожающих жизни по сепсису, следует исключать эмпирическое применение антибиотиков. Реакция отторжения обычно сопровождается периксией и должна быть идентифицирована с помощью биопсии. Необходимо провести исследование крови, мочи и установить спектр культур, равно как провести рентгенологическое обследование, бронхоскопию и бронхолаваж. Нередко при выявлении у больных пневмоцист карины и пневмонии такой этиологии с выраженной гипоксией, определяемой с помощью бронховалярного лаважа, рентгенограмма грудной клетки имеет нормальный рисунок. Лечение должно быть очень специфическим, поскольку некоторые антибиотики, в частности эритромицин и рифампиции, имеют серьезное противодействие циклоспорину.
Посттрансплантационная коронарная болезнь Даже при отсутствии острой клеточной реакции отторжения возможен продолжающийся иммунологический конфликт на месте стыка собственного и трансплантированного сердца, коронарного эндотелия
191
Streptococcus pneumoniae), инфекцию мочевыводящих путей (обычно с колиформами) и стафилококковые инфекции на внутривенных линиях или на раневых поверхностях. Необходимо стараться идентифицировать микроорганизмы, если это возможно, чтобы предельно сократить количество антибиотиков и уменьшить риск фунгальных новообразований, особенно опасных у этих пациентов. Аспсргилоз является наиболее важной фунгальной инфекцией, обычно локализованной в легких, но иногда имеющей десимени- рованную форму и заканчивающейся фатально.
Цитомегаловирусы - наиболее частая причина инфекции в этой популяции, которая, однако, чаще наблюдается через 1-2 мес после операции. Около 50% взрослых больных инфицированы, и поэтому результаты бактериологического обследования будут положительными. Через 5-8 пед после трансплантации сердца пациенты начинают страдать гриппоподобным заболеванием в результате реактивации ранее существовавших инфекций, но это редко приводит к серьезным осложнениям. Однако, если реципиент, не имевший цитомегаловирусов, подвергается трансплантации или переливанию крови от инфицированного донора, то возникает высокий риск более серьезных первичных цито- мегаловирусных инфекций. Наиболее часто повреждается легкое (пневмониты), однако отмечаются цитомегаловирусные гастриты, колиты, нефриты и даже ретиниты. Больные, у которых симптомы очевидны и имеется дисфункция различных органов (гипоксия, боли в животе, должны подвергаться серьезному лечению антивирусным препаратом гансикловир (Ganciclovir), учитывая, что сам по себе он может вызывать нейтропению, дисфункцию почек и стерильность. За исключением состояний, угрожающих жизни по сепсису, следует исключать эмпирическое применение антибиотиков. Реакция отторжения обычно сопровождается периксией и должна быть идентифицирована с помощью биопсии. Необходимо провести исследование крови, мочи и установить спектр культур, равно как провести рентгенологическое обследование, бронхоскопию и бронхолаваж. Нередко при выявлении у больных пневмоцист карины и пневмонии такой этиологии с выраженной гипоксией, определяемой с помощью бронховалярного лаважа, рентгенограмма грудной клетки имеет нормальный рисунок. Лечение должно быть очень специфическим, поскольку некоторые антибиотики, в частности эритромицин и рифампиции, имеют серьезное противодействие циклоспорину.
Посттрансплантационная коронарная болезнь Даже при отсутствии острой клеточной реакции отторжения возможен продолжающийся иммунологический конфликт на месте стыка собственного и трансплантированного сердца, коронарного эндотелия
191
РАЗДЕЛ VII трансплантируемого сердца. юо Стенка сосуда отвечает на это стандартным образом, что выражается в субинтимальной гиперплазии, которая идентична рестенозам после ангио
пластики. Однако, поскольку в процесс вовлекается весь сосуд, то утолщение отмечается на всем протяжении, а результатом является концентрическое сужение коронарных артерий, прогрессирующее со временем. Это состояние может быть диагностировано с помощью внутрисосудисто- го ультразвукового обследования не позже 6 нед после трансплантации. При ангиокардио- графическом обследовании посттрансплантационные коронарные стенозы выявляются у 50% больных через 5 лет после операции. Ранними факторами риска появления стенозов являются эпизоды реакции отторжения, повышенное содержание холестерола и ожирение. Это заболевание не имеет ничего общего с наличием предтрансплантациошюй ИБС, возрастом донора и, возможно, с наличием цитомегаловирусных инфекций в анамнезе. Возможно, для лечения и профилактики высокого уровня холестерола следует применять такие препараты, как силастатин, однако достаточного количества практических наблюдений для подтверждения этого нет. Ангиопластику следует применять, если имеется серьезное сужение коронарного сосуда, приводящее к ишемии миокарда, подтверждающееся с помощью исследования талиевой перфузии. Однако убедительных доказательств полезности данной процедуры не существует. В отдаленные сроки по этой причине приходится выполнять повторную трансплантацию сердца. При правильно подобранных кандидатах на ретрансплантацию сердца результат операции характеризуется той же высокой эффективностью, как и при первичной пересадке сердца. Результаты трансплантации сердца Результаты операции впервые месяцы серьезнейшим образом зависят от выбора реципиентов. Если исключить реципиентов с высоким риском, то годичная выживаемость превышает 90%. На практике в большинстве центров выполняют операции более старшими менее идентифицированным пациентам. С учетом этого годичная выживаемость составляет 8 5 % после трансплантации, 70-75% через 5 лет после трансплантации и 50-60% через 10 лет (рис. 5). Самый долгоживущий реципиент прожил 23 года. Нет различий по результатам между мужчинами и женщинами, но известно, что результаты хуже у больных, которым было более 60 лет. К современным альтернативным способам лечения больных терминальной недостаточностью относят имплантацию механических устройств, ксенотрансплантатов ив ограниченном смысле, операцию кардиомиопластики. Эти вопросы имеют самостоятельное значение и требуют отдельного обсуждения.
пластики. Однако, поскольку в процесс вовлекается весь сосуд, то утолщение отмечается на всем протяжении, а результатом является концентрическое сужение коронарных артерий, прогрессирующее со временем. Это состояние может быть диагностировано с помощью внутрисосудисто- го ультразвукового обследования не позже 6 нед после трансплантации. При ангиокардио- графическом обследовании посттрансплантационные коронарные стенозы выявляются у 50% больных через 5 лет после операции. Ранними факторами риска появления стенозов являются эпизоды реакции отторжения, повышенное содержание холестерола и ожирение. Это заболевание не имеет ничего общего с наличием предтрансплантациошюй ИБС, возрастом донора и, возможно, с наличием цитомегаловирусных инфекций в анамнезе. Возможно, для лечения и профилактики высокого уровня холестерола следует применять такие препараты, как силастатин, однако достаточного количества практических наблюдений для подтверждения этого нет. Ангиопластику следует применять, если имеется серьезное сужение коронарного сосуда, приводящее к ишемии миокарда, подтверждающееся с помощью исследования талиевой перфузии. Однако убедительных доказательств полезности данной процедуры не существует. В отдаленные сроки по этой причине приходится выполнять повторную трансплантацию сердца. При правильно подобранных кандидатах на ретрансплантацию сердца результат операции характеризуется той же высокой эффективностью, как и при первичной пересадке сердца. Результаты трансплантации сердца Результаты операции впервые месяцы серьезнейшим образом зависят от выбора реципиентов. Если исключить реципиентов с высоким риском, то годичная выживаемость превышает 90%. На практике в большинстве центров выполняют операции более старшими менее идентифицированным пациентам. С учетом этого годичная выживаемость составляет 8 5 % после трансплантации, 70-75% через 5 лет после трансплантации и 50-60% через 10 лет (рис. 5). Самый долгоживущий реципиент прожил 23 года. Нет различий по результатам между мужчинами и женщинами, но известно, что результаты хуже у больных, которым было более 60 лет. К современным альтернативным способам лечения больных терминальной недостаточностью относят имплантацию механических устройств, ксенотрансплантатов ив ограниченном смысле, операцию кардиомиопластики. Эти вопросы имеют самостоятельное значение и требуют отдельного обсуждения.