Файл: Зав, ка.rtf

Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики ГОО ВПО ДНМУ ИМ. М. Горького

КАФЕДРA ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


Зав, кафедрой чл.-кор. НАМНУ, з.д.н.т., профессор Игнатенко Г.А.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ивановой Карины Сергеевны


Куратор: студентка Легенькая Анастасия Дмитриевна

курса _3____. группы __7__. факультета 2 лечебного____

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество Иванова Карина Сергеевна______________________________________________
Возраст _______42___________________ , пол _______женский_______________________
Место работы Главное управление по вопросам миграции МВД РФ_____________ должность паспортистка ________
Домашний адрес ___Липецкая область _г Липецк ул Комиссаров 25 кв 67
Дата поступления в клинику _____ 29.04.23______________________________________

ЖАЛОБЫ

Женщина обратилась в поликлинику в связи с жалобами на постоянное чувство тяжести и  переполнения в эпигастральной области в сочетании с изжогой и отрыжкой тухлым. Приемы пищи неотвратимо приводят к рвоте съеденным с примесью кислоты. После рвоты пациентка испытывает облегчение от чего иногда механически вызывает рвотный рефлекс сама .
После каждого приема пищи начали беспокоить урчание и поносы. Заметила у себя “плескучие’ звуки натощак и “странные движения’ живота в районе эпигастрия.

---

Больная отметила значительное усиление интенсивности режущей боли в эпигастрии с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Боль тупая, тянущая, разлитая ,постоянная ,возникающая зачастую во второй половине дня
Пожаловалась на снижение аппетита и потерю веса в показателях 3 килограмм за последнюю неделю. Свое эмоциональное состояние расценила как измотанное,раздражительное, обеспокоенное,усталое. Постоянная слабость и сонливость вынудили покинуть работу. Поделилась мыслями о неотвратимости плохих новостей и готовности принять любой отрицательный диагноз.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
2

ДонНМУ им.М.Горького, кафедрa пропедевтики внутреннихболезнейОбщее состояние
Пожаловалась на снижение аппетита и потерю веса в показателях 3 килограмм за последнюю неделю. Свое эмоциональное состояние расценила как измотанное,раздражительное, обеспокоенное,усталость в течении 5-7 дней. Постоянная слабость и сонливость вынудили покинуть работу. Поделилась мыслями о неотвратимости плохих новостей и готовности принять любой отрицательный диагноз

Нервная система

Пациентка упомянула слабое головокружение сопровождающее ее последние 3 дня проявляющееся при смене положения тела (при нагибаниях и подъемах по лестнице) Головокружение не сопровождается головной болью или потерей сознания. Жалоб на память у пациентки нет,в дни болезни жалуется на значительную сонливость. Чувствует себя раздражительное и подавленной

Опорно-двигательный аппарат
Суставы не беспокоят подвижность в них не ограничена . Жалуется на выраженную общую мышечную слабость Со стороны костной системы оценила себя как “полностью здорова”



Органы дыхания

Дыхание через нос свобоное,поверхнстное<частое ,насморк бывает не часто, только во время простуд при этом выделения из носа не обильные водянистые в течении 5 дней носовых кровотечений никогда не было. Обоняние обычное . Голос слегка осиплый ,ощущает царапание в горле

---

Органы кровообращения
Жалоб со стороны системы кровообращения не выявлено

Органы пищеварения

Аппетит значительно понижен из-за частой тошноты. В остальное время призналась в пристрастии к острой и очень острой пище.

Насыщаемость пищей чрезмерно быстрая до чувства тяжести и переполненность желудка после употребления небольшого количества пищи.

Вкус за последнюю неделю извратился . Во рту превалирует привкус кислоты или тухлости. Частые изжоги

Жажда слегка повышена в пределах 3-4 литров жидкости в сутки. Жажда в большинстве своем проявляется во время тошноты и после рвоты

Жевание дискомфорта не вызывает однако выразила жалобу на усиленное жидкое слюноотделение

Глотание за последние дни затруднено неприятными чувством легкого жжения в пищеводе.Для устранения ощущений запивает пищу глотком холодной воды или молока.

Больная отметила значительное усиление интенсивности режущей боли в эпигастрии с иррадиацией на правое подреберье. Боль режущая, разлитая, резкая,постоянная.. Приемы пищи неотвратимо приводят к рвоте съеденным с примесью кислоты. Рвота следует сразу после нарастания болей в эпигастрии и тошноты что обычно бывает после приема пищи. Рвота фонтаном кислой жидкость и съеденным недавно с остатками пищи съеденными день-два назад.

Постоянная отрыжка кислотой или тухлым воздухом. После рвоты пациентка испытывает облегчение от чего иногда механически вызывает рвотный рефлекс сама .

Непрекращающаяся изжога, особенно в ночные и утренние часы. Проявляется тошнота сразу после приема пищи или при длительных перерывах между (4 -5 часов)

Отметила вздутие живота в эпигастрии , хорошо слышимое урчание и проявление перистальтики на передней брюшной стенке . Жжение и зуд отсутствует. Стул пациентки самостоятельный, неустойчивый: запоры по 3-4 дня, сменяющиеся диареей до 5 раз в сутки
Органы мочеотделения

На боли в поясничной области не жалуется, мочеиспускание в большей степени дневное , приблизительное количество мочи за сутки около 1.5 литра. Болевые ощущения и дискомфорт при мочеиспускание отсутствуют . Моча обычная светло-желтая ,прозрачная.

---

Половая функция
Половое влечение за последнюю неделю значительно снизилось . Менструации регулярные , цикл 28 дней, сама менструация длится 5-6 дней ,обильные, болезненность внизу живота . Боль купирует ибупрофеном 400 мг

Органы кроветворения
Со стороны органов кроветворения жалоб не предъявила.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с весны 2003 года, когда на фоне сильного стресса в связи с написанием и сдачей дипломной работы появилась боль в эпигастральной области после приема пищи (через 1.5-3 часа после него) Боли имели ноющий характер, не иррадиировали чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой,потерей веса на 4 кг . Обратилась в медсанчасть №15, был поставлен диагноз гастрит гиперсекреторный . Назначена терапия:приемом антисекреторных препаратов(висмута субнитрата и альгиновой кислоты ),но-шпы

В июле 2017 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в правом подреберье; сильные головные боли, рвота съеденной пищей 5 раз в сутки , слабость,значительной тяжестью в эпигастрии после приема пищи . Доставлена бригадой скорой помощи в отделение В результате проведенной ФГДС была впервые обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение: снижение интенсивности болевых ощущений, частоты рвоты до 2 раз и улучшения общего состояния

Вплоть до сего дня заболевание протекало волнообразно с периодами полного здоровья и обострениями процесса. Периодами расцвета заболевания считает весну и осень когда вся клиническая картина наиболее заметна Периоды ремиссии имеют различную продолжительность зависимую от профессиональной деятельности, стрессов, характера питания, сопутствующих заболеваний.

Уже в ноябре 2022 году была доставлена в клинику с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту съеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли. За два месяца до этого была потеря в семье (младшая дочь ) Провела в стационаре месяц, после терапии почувствовала себя значительно лучше и была отправлена домой .

---

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Родилась в Донецкой области в семье преподавателя истории вторым ребенком из двух. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Ходить и говорить начала вовремя,в 7 лет пошла в школу, на учебу тратила все свое свободное время. В детстве раз в год (зимой) болела гнойной ангиной. Менструации с 13 лет, регулярные ,через 28 дней , по 5-6 дней,обильные,болезненные

Закончила 12 классов средней школы и продолжила обучение в Российской академии управления,после чего и работала по специальности на Главное управление по вопросам миграции МВД РФ. Трудовую деятельность начала с 2004 года по сей день работает паспортисткой.

В 2014 году вышла замуж. Родила первого ребенка в 2014 ,второго в 2017 году. Беременность и роды протекали нормально. В 2017 году развелась с мужем,в 2022 году потеряла дочь в связи с несчастным случаем

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное,разнообразное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит острое), работает только в дневную смену .Из вредных привычек –курение (около пачки сигарет в день на протяжении 5 лет) Алкоголь употребляет только на праздники в разумных кол-вах (2-3 бокала вина или шампанского).

Болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. Отмечает непереносимость новокаина(высыпание и зуд) Аллергия на цитрусы и масло бергамота (сильный зуд)

Мать больна хроническим гастритом с повышенной кислотностью. Отца не знала.



ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)

---