Файл: Название Стр.pdf

69

женщинам с носительством мутаций мтДНК, имеющим высокий риск тяжелого течения митохондриальной болезни у потомства;

семьям, в которых есть ребенок больной спорадическим гематологическим заболеванием, нуждающийся в пересадке донорских стволовых гемопоэтических клеток для продолжения жизни.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
4).
Комментарии. Высокий уровень анеуплоидий у ранних эмбрионов человека, возникающих как
в результате нарушений сегрегации хромосом во время мейоза, так и в ходе первых делений
дробления эмбриона, служит причиной остановки развития эмбрионов, приводит к
спонтанным абортам и рождению детей с хромосомной патологией (193).
Морфологические характеристики эмбрионов не могут служить критерием для оценки
эуплоидности (194).
ПГТ-А при применении ВРТ помогает снизить риск переноса в полость матки
генетически нездорового эмбриона, значительно повышая шансы женщины не только на
наступление беременности, но и на ее вынашивание (195). ПГТ-А для исключения риска
образования анеуплоидных гамет при нормальном соматическом кариотипе и отсутствии
объективных показаний является добровольным и проводится с информированного согласия
пациентов. Информирование пациентов о возможностях генетического тестирования и
рисках, сопряженных с ним, является обязанностью врача-генетика. В качестве метода
исследования при ПГТ-А рекомендованы платформы, использующие полный анализ всех пар
хромосом (196).
Для выполнения ПГТ могут быть использованы следующие технологические платформы и лабораторные методы исследования с учетом их возможностей и ограничений
(195,197–201):

мультиплексная или гнездовая полимеразная цепная реакция (ПЦР) с последующим капиллярным секвенированием или электрофорезом,

флуоресцентная гибридизация in situ (FISH),

сравнительная геномная гибридизация на микроматрицах (

70
Комментарии: возможности и ограничения лабораторных методов исследования:
Задача исследования
ПЦР
FISH a-CGH
SNP array
NGS
ПГТ-A
+/-
+/-
+
+
+
ПГТ-М
+
-
-
+/-
+/-
ПГТ-СП
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Рекомендации о выборе метода лабораторного исследования для ПГТ дает врач- генетик по результатам проведенного медико-генетического консультирования.
Тактика ведения клинического случая с применением ПГТ в лаборатории ВРТ определяется на основе выбранного метода лабораторного генетического исследования и основывается на следующих рекомендациях (198):

применение ИКСИ не является обязательным условием ПГТ, однако в случае применения ЭКО без ИКСИ генетическая лаборатория должна быть уведомлена об этом,

необходимо применять рекомендованные генетической лабораторией методы снижения риска контаминации образца посторонней ДНК,

приоритетами при выборе метода биопсии должны являться в первую очередь уменьшение травматичности процедуры и во вторую – увеличение информативности анализа с использованием получаемого биоматериала. Оптимальное число клеток трофэктодермы в биоптате – 5.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
3).
Интерпретация данных лабораторного генетического исследования должна основываться на возможностях и ограничениях использованных методов.
Высокочувствительные методы лабораторного генетического исследование позволяют дополнительно выявлять широкий спектр нарушений наследственной информации, которые должны оцениваться на основании существующих рекомендаций к интерпретации данных
(202). Также они позволяют выявлять присутствие в биоптате одного образца клеток с различиями в наследственной информации (эмбриональный мозаицизм) (203).

71
5.0 Донорство гамет и эмбрионов
5.1 Донорство ооцитов
Донорство ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия женщины-донора. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным.

В программах ВРТ могут использоваться как свежие, так и замороженные донорские ооциты. Прогноз считается оптимистичным при использовании (размораживании) не менее 9 витрифицированных ооцитов (182). Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4).

Требования, предъявляемые к донорам ооцитов: лица в возрасте от 18 до 35 лет; физическое и психическое здоровые; прошедшие медико-генетическое консультирование.
Комментарии. Противопоказаниями к участию в программе «Донорство ооцитов» (для
донора) являются: признаки или повышенный риск ВИЧ-инфекции, ИППП или других
заболеваний, которые могут быть причиной инфицирования реципиента; носительство
хромосомной патологии; наличие детей с врожденной патологией; привычное
невынашивание беременности; онкологические заболевания; эндокринные нарушения.
Доказанная фертильность донора желательна, но не обязательна (204).
Обследование доноров ооцитов. Обследование проводится также, как и для пациенток программ ВРТ.
Дополнительными обязательными обследованиями являются:

Кариотипирование (однократно).

Медико-генетическое консультирование (однократно).

Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год).

Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год).

Молекулярно-биологическое исследование крови на ВИЧ-1 совместно с определением антител классов M, G к ВИЧ-1,2 и Agp24/25 (срок годности исследования – 3 месяца).

Молекулярно-биологическое исследование крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию совместно с определением антител классов M, G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования – 3 месяца).

72
Комментарий. Согласно пунктам 8.4.2.3., 8.4.2.7. и 8.4.4.1 санитарно-эпидемиологических
правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», необходимо параллельно
проводить молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) и иммунологические
исследования (ИФА, ИХЛА) на маркеры ВИЧ, вируса гепатита B, вируса гепатита C для
профилактики инфицирования ВИЧ при переливании донорской крови и ее компонентов,
пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении».
Овариальная стимуляция у доноров ооцитов. Такая же как в стандартных программах ЭКО и ИКСИ.
Показания для проведения программ ВРТ с использованием донорских ооцитов:

отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом недостаточности яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями;

неудачные повторные попытки переноса эмбрионов (при 3-х и более попытках в программах ЭКО и ИКСИ) при недостаточном ответе яичников на стимуляцию, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности;

наличие у женщины генетических заболеваний, сцепленных с полом.
Противопоказания к получению ооцитов у донора. См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ.
Обследования супружеской пары (реципиентов). В соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием
ВРТ».

Рекомендуется информировать доноров ооцитов о возможных осложнениях овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников (14). Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Реципиенты имеют право на получение информации о результатах медицинского медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных [323 ФЗ, Статья 55].

Реципиенткам, донорам и их партнерам перед проведением программы ВРТ рекомендуется консультация психолога, особенно в случаях неанонимного донорства
(204).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Реципиенток старше 45 лет рекомендуется предупреждать о повышенных акушерских рисках и рисках для их здоровья и рекомендовать им перенос 1 эмбриона (205–207).

73
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
4).
5.2 Донорство спермы
Донорство спермы осуществляется при наличии информированного добровольного согласия мужчины-донора. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным.
Требования, предъявляемые к донорам спермы: лица в возрасте от 18 до 35 лет; физическое и психическое здоровые, включая нормальные показатели спермограммы; прошедшие медико-генетическое консультирование.
Комментарии. Противопоказаниями к участию в программе «Донорство спермы»
(для донора) являются: признаки или повышенный риск ВИЧ-инфекции, ИППП или других
заболеваний, которые могут быть причиной инфицирования реципиента; носительство
хромосомной патологии; наличие детей с врожденной патологией. Доказанная
фертильность донора желательна, но не обязательна
(204).
Обследование доноров спермы

Обследование доноров спермы проводится также, как и для пациентов программ ВРТ.
Дополнительное обследование доноров спермы

Консультация врача-уролога (срок годности консультации – 1 год).

Консультация врача-терапевта (срок годности консультации – 1 год).

Спермограмма (перед началом программы донорства спермы).
Комментарии. Рекомендовано оценить несколько образцов спермы, полученной после 2-5
дней воздержания. Общепринятых критериев оценки образцов спермы для отбора
кандидатов в доноры спермы не существует, они могут отличаться в разных
лабораториях, минимальными нормальными показателями спермы можно считать
референсные значения, рекомендованные ВОЗ в 2010 г (3).

Кариотипирование (однократно).

Медико-генетическое консультирование (однократно).

Определение группы крови и резус-фактора (однократно).

Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год).

Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки – 1 год).

74

Молекулярно-биологическое исследование крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию совместно с определением антител классов M, G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования – 3 месяца).

Молекулярно-биологическое исследование крови на ВИЧ-1 совместно с определением антител классов M, G к ВИЧ-1,2 и Agp24/25 (срок годности исследования – 3 месяца).
Комментарий. Согласно пунктам 8.4.2.3., 8.4.2.7. и 8.4.4.1 санитарно-эпидемиологических
правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», необходимо параллельно
проводить молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) и иммунологические
исследования (ИФА, ИХЛА) на маркеры ВИЧ, вируса гепатита B, вируса гепатита C для
профилактики инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями при переливании
донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей и при искусственном
оплодотворении».

Определение иммуноглобулинов класса М и G к Тreponema pallidum в крови.

Молекулярно-биологическое исследование соскоба из уретры и/или эякулята на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp.
Комментарий. Разрешается применение только криоконсервированной донорской спермы
после получения повторных (через 6 месяцев после криоконсервации) отрицательных
результатов обследования донора (отрицательных результатов обследования донора на
определение иммуноглобулинов класса М и G к ВИЧ 1,2 и Agp24/25, и молекулярно-
биологического исследования крови на ВИЧ-1, иммуноглобулинов класса M и G к вирусам
гепатита В и С, и молекулярно-биологического исследования крови на HBV-инфекцию и
HCV-инфекцию, иммуноглобулинов класса М и G к Тreponemа pallidum в крови).
Показания для применения донорской спермы в программах ВРТ (14,204):

со стороны мужа (партнера): o азооспермия, тяжелая олигозооспермия, и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера), o неэффективность программы ЭКО/ИКСИ с использованием спермы мужа
(партнера), o наследственные заболевания у мужа (партнера), o наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа (партнера),

со стороны женщины: o отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены (партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера),

75 o отсутствие полового партнера у женщины.

Реципиенты имеют право на получение информации о результатах медико- генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных [323 ФЗ, Статья 55].

Реципиенткам, донорам и их партнерам перед проведением программы ВРТ рекомендуется консультация психолога, особенно в случаях неанонимного донорства
(204).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

5.3 Донорство эмбрионов
Варианты получения донорских эмбрионов.

Донорами эмбрионов могут быть пациенты, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для бесплодной супружеской пары/одинокой женщины (реципиентов). В этом случае врачу нужно проанализировать результаты обследования супругов на момент получения эмбрионов, оценить катамнез и принять решение о возможности донирования эмбрионов.

Обследование доноров эмбрионов проводится также, как и для пациентов программ
ВРТ.

Передача эмбрионов учреждению должна быть оформлена документально.

Донорские эмбрионы могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.
Показания для проведения программ ВРТ с использованием донорских
эмбрионов:

отсутствие у партнеров собственных половых клеток,

высокий риск передачи наследственных заболеваний,

неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности (при 3-х и более попытках в программах ЭКО и ИКСИ)
(204).
Критерии отбора и объем обследования доноров гамет для программы «Донорство
эмбрионов»: такие же, что для доноров гамет.

76
Обследование реципиентов. В соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ».

Реципиенты имеют право на получение информации о результатах медико- генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных [323 ФЗ, Статья 55].

Реципиенткам, донорам и их партнерам перед проведением программы ВРТ рекомендуется консультация психолога, особенно в случаях неанонимного донорства
(204).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Реципиенток старше 45 лет рекомендуется предупреждать о повышенных акушерских рисках и рисках для их здоровья (прежде всего сердечно-сосудистых осложнениях)
(205,206). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Противопоказания для проведения ВРТ с использованием донорских эмбрионов
(для реципиентов). См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению программ ВРТ.