Файл: Название Стр.pdf

77
6.0 Суррогатное материнство
«Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью
(женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям» [323 ФЗ, Статья 55].
В части 10 статьи 55 ФЗ РФ N323 указано: «Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки».
В части 3 статьи 55 ФЗ РФ N323 определено: «Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство».
Взаимоотношения между супружеской бесплодной парой и суррогатной матерью регулируются Семейным Кодексом Российской Федерации от 29.12.1995 г. (ст. 51 и 52):
Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери).
Супруги, давшие согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, а также суррогатная мать не вправе при оспаривании материнства и отцовства после совершения записи родителей в книге записей рождений ссылаться на эти обстоятельства.
Показания для проведения программы «Суррогатное материнство»

отсутствие матки,

деформация полости или шейки матки, когда коррекция невозможна или не дает эффекта,

78

патология эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия), когда коррекция невозможна или не дает эффекта,

заболевания (состояния), включенные в перечень противопоказания для вынашивания беременности,

неудачные повторные попытки переноса эмбрионов (3 и более при переносе эмбрионов хорошего качества),

привычное невынашивание беременности, не связанное с генетической патологией.
Противопоказаниями для проведения ВРТ в программе «Суррогатное
материнство» См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ.
Отбор и обследование потенциальных родителей проводится в соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ».
Обследование суррогатных матерей. Обследование проводится также, как и для пациенток программ ВРТ.
Комментарии: Согласно пункту 8.4.2.7. санитарно-эпидемиологических правил СП
3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», необходимо параллельно проводить
молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) и иммунологические исследования
(ИФА, ИХЛА) на маркеры вируса иммунодефицита человека, вируса гепатита B, вируса
гепатита C в соответствии с требованиями нормативной документации. В пункте 8.4.4.1.
указано: «Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, пересадка органов и
тканей и искусственное оплодотворение от доноров, не обследованных на наличие
возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием
иммунологических и молекулярно-биологических методов».

79
Эти женщины должны быть направлены к соответствующим специалистам для
уточнения диагноза и проведения лечения. Документальное подтверждение отрицательных
результатов всех тестов в сочетании с тщательным сбором анамнеза и проведением
физикального обследования позволяют минимизировать риски передачи инфекции от
суррогатной матери к плоду.
Ограничения для включения в программу в качестве суррогатной матери - ограничения не являются противопоказанием к участию в качестве суррогатной матери, они требуют анализа рисков/шансов и возможной коррекции; окончательное решение принимают в этом случае пациенты: o наличие в анамнезе акушерской патологии и оперативного родоразрешения, o наличие в анамнезе 2 и более искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей и/или неразвивающихся беременностей, o
ИМТ≥30 кг/м² (12,13), o наличие резус-отрицательной принадлежности крови (за исключением Rh – отрицательных потенциальных родителей).

Участие суррогатных матерей в лечении бесплодия ВИЧ-инфицированных
потенциальных родителей возможно на основе информированного добровольного согласия, полученного после консультации врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, и предоставления ей полной информации о возможных рисках для ее здоровья.

Суррогатной матери и потенциальным родителям рекомендуется консультация психолога перед проведением программ ВРТ (208). Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Суррогатной матери и потенциальным родителям должно быть сообщено о рисках и возможных осложнениях, связанных с беременностью, родами и медицинскими манипуляциями (208). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

80
7.0 ВРТ у особых категорий пациентов
7.1 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с эндометриозом
Определение. Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся пролиферацией эктопического эндометрия на фоне нарушений нейроиммуноэндокринных механизмов с генетически детерминированными формами реализации патофизиологических, морфологических и клинических проявлений (209).
Эпидемиология. Наружный генитальный эндометриоз обнаруживают у 5-10% фертильных женщин (210–213) и только 30-50% женщин с эндометриозом страдают бесплодием (214).
Патогенез бесплодия при эндометриозе. К настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных различным функциональным нарушениям в процессах, связанных с фолликулогенезом, стероидогенезом, созреванием ооцитов (214–
216), овуляцией, с изменениями в составе перитонеальной жидкости, с нарушением транспорта и снижением оплодотворяющей способности сперматозоидов, дизэмбриогенезом
(217–220) и снижением рецептивности эндометрия (221,222) у женщин, страдающих эндометриозом. Однако несмотря на высокий методический уровень этих исследований, полученные результаты в литературе интерпретируются как звенья в гипотетической модели патогенеза бесплодия при эндометриозе и не рассматриваются в качестве доказанных причин (10,223,224).
Указанная неопределенность в отношении причинно-следственных связей в генезе бесплодия является основанием для принятия решений, исходя из конкретных клинических данных и индивидуальных особенностей больной: возраста, длительности бесплодия, состояния овариального резерва, формы и стадии эндометриоза, характера и исхода, проведенного ранее лечение, сопутствующей патологии.
При выборе рациональной тактики в отношении применения ВРТ у больных эндометриозом, страдающих бесплодием, следует учесть, что эндометриоз не является причиной абсолютного бесплодия, за исключением случаев анатомических деформаций и спаечного процесса.
Пациентов с диагностированным эндометриозом, обращающихся за консультацией по поводу применения программ ВРТ, рекомендуется условно разделить на 2 группы:

81 o
Группа 1: больные, у которых диагноз установлен впервые в ходе обследования по поводу бесплодия (другие симптомы эндометриоза отсутствуют), лечение не проводилось или ограничилось лапароскопической абляцией гетеротопий. o
Группа 2: больные, прошедшие хирургическое и гормональное лечение, у которых после восстановления менструального цикла в течение 3 и более месяцев беременность не наступила.
Одним из факторов, определяющих выбор программы преодоления бесплодия, является возраст пациентки. С учетом описанных выше представлений о патогенезе бесплодия при эндометриозе и вариантов клинического течения этого заболевания рекомендуется следующая тактика.

Пациенткам в возрасте до 35 лет группы 1 может быть предложена либо выжидательная тактика (не более 12 месяцев) (225), либо в дополнение к проведенной хирургической коррекции назначение гормональной терапией (в течение 3-6 месяцев) с последующим ожиданием наступления беременность в течение (6 месяцев). Выбор тактики может быть объективизирован с помощью Индекса Фертильности
(Endometriosis fertility index - EFI), расчет которого базируется на оценке выявленных при лапароскопии патологических изменений и учитывает возраст пациентки (226–
228).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Отсутствие в анализируемых параметрах данных о состоянии
овариального резерва рассматривается в качестве недостатка Индекса фертильности. На
данный момент в литературе не представлены хорошо организованные исследования,
сравнивающие частоту наступления спонтанной беременности у пациенток после
хирургического лечения эндометриоза с дальнейшей гормональной терапией и без нее.

Для пациенток 35 лет и старше групп 1 и 2 показано лечение с применением ВРТ. Для женщин, не получавших ранее лечение с применением аГнРГ, рекомендуется супердлинный протокол стимуляции яичников, но решение принимается с учетом овариального резерва пациентки (229–237). Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий:
o
В случае гормонального лечения эндометриоза в анамнезе решение о
возможности использования супердлинного протокола принимается с учетом
возможных негативных последствий.

82 o
Преимуществом супердлинного протокола является возможность использования
положительных лечебных эффектов гормональной супрессии, связанных с
подавлением активности эндометриоидных гетеротопий и устранением
описанных выше патологических изменений в репродуктивном гомеостазе (9).
o
Выбор препаратов для гормональной терапии определяется выраженностью
овариального
резерва
пациентки,
состоянием
эндометрия,
исходами
предшествующих циклов овариальной стимуляции.
o
Существующие в некоторых зарубежных Руководствах рекомендации по
применению внутриматочной искусственной инсеминации для преодоления
бесплодия у пациенток, страдающих эндометриозом минимальной и умеренной
(minimal and mild) стадий, не содержат теоретического обоснования к
использованию этой процедуры и не имеют ссылок на какие-либо исследования в
этой области (238–240). (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень
достоверности доказательств 4).
Протоколы овариальной стимуляции у пациенток с эндометриозом

Супердлинный протокол рекомендуется в качестве протокола выбора в программах экстракорпорального оплодотворения у пациенток, страдающих эндометриозом (229–
237).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Работы, посвященные сравнению результатов длинного протокола и протокола с использованием антГнРГ, не выявили существенных различий, что позволяет их расценивать как практически равноценные по своей эффективности (241–243).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1a).
Эндометриодная опухоль (киста) яичника (эндометриома). Наличие образования в яичнике является противопоказанием для проведения программ ВРТ (см. главу «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ»).
Эндометриома может быть причиной снижения овариального резерва, вследствие более выраженного повреждения нормальной гистологической структуры коры яичников оксидативным стрессом, и негативно влияет на качество ооцитов (244–246). Исходом любых операций на яичниках a priori является снижение овариального резерва, степень потери которого зависит от характера патологии, вида оперативного вмешательства и существенно возрастает при повторных операциях на яичниках (247–250). Уровень убедительности
рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).