Файл: Название Стр.pdf

61

ИКСИ рекомендуется проводить только ооцитам на стадии МII (метафаза II). Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Данную манипуляцию рекомендуется проводить в условиях, близких к оптимальным: температура 37⁰С, время нахождения ооцитов вне инкубатора минимально (не более 10 мин). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

При проведении ИКСИ рекомендуется выбирать морфологически нормальный, подвижный сперматозоид. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
2.1.3 Метод ИМСИ
ИМСИ – инъекция морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection). Метод заключается в отборе сперматозоида для ИКСИ при большом увеличении (6000× и более).

На данный момент метод ИМСИ не рекомендован для клинического применения (161).

62
2.2 Вспомогательный хетчинг
Вспомогательный хетчинг – микроманипуляция, заключающаяся в рассечении блестящей оболочки ооцита или эмбриона с целью получения материала для проведения
ПГТ или для облегчения вылупления эмбриона. Существует несколько видов вспомогательного хетчинга: химический, лазерный, механический, ферментативный. Выбор методики зависит от возможностей и оснащения лаборатории.
Вспомогательный хетчинг рекомендуется проводить пациентам, проходящим программу экстракорпорального оплодотворения при наличии следующих показаний:

изменение морфологии блестящей оболочки эмбриона (163),

перенос размороженных эмбрионов (164),

плохой прогноз (предыдущие неудачные попытки ЭКО, эмбрионы низкого качества)
(165),

необходимость биопсии эмбриона для проведения ПГТ (166).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а)

В случае использования лазерного вспомогательного хетчинга рекомендуется делать отверстие в блестящей оболочке, соответствующее четверти диаметра, и проводить его в той части блестящей оболочки, которая наиболее удалена от клеток эмбриона во избежание теплового воздействия на клетки. Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4).

Не рекомендуется рутинное применение вспомогательного хетчинга для всех групп пациентов без наличия показаний (167,168). Уровень убедительности рекомендаций
A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии. Несмотря на широкое применение вспомогательного хетчинга до сих пор
отсутствуют убедительные данные в пользу увеличения частоты родов после его
применения. Согласно мета-анализам вспомогательный хетчинг, выполненный в некоторых
подгруппах пациентов, не только повышает частоту наступления беременности и
имплантации у пациентов, но и увеличивает риск многоплодия (164,167,168). В частности,
подобные эффекты наблюдаются в группе с повторными неудачными попытками переноса
эмбрионов в программах ВРТ и при переносе размороженных эмбрионов, но не в группе с
хорошим прогнозом и позднего репродуктивного возраста (167,168).

63
2.3 Биопсия бластомеров и трофэктодермы
Биопсия эмбрионов является безопасной процедурой, позволяющей провести преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Достоверность результатов ПГТ напрямую зависит от качества предоставленного материала, поэтому в эмбриологических лабораториях особое внимание уделяется мерам для снижения риска контаминации тестируемых образцов.
Выбор метода исследования генетического материала (FISH, PCR, array-CGH, NGS и т.д.) и соответствующая подготовка проб зависит от показаний к ПГТ.
Биопсия бластомеров.

Процедуру биопсии бластомеров проводят на 3 день развития эмбрионов.
Рекомендуется забирать не более одного бластомера от каждого эмбриона. Забор большего числа клеток может негативно влиять на жизнеспособность и имплантационный потенциал эмбриона (169,170). Уровень убедительности
рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Забор большего числа клеток не рекомендуется проводить для эмбрионов, имеющих в составе менее 6 клеток (169,170). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Биопсию компактизующихся эмбрионов рекомендуется проводить в специальной среде для биопсии, не содержащей ионы Ca2+/Mg2+ для минимизации риска лизиса окружающих клеток (171,172). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Для анализа рекомендуется забирать бластомер среднего размера с четко визуализируемым одним ядром (173). Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 2b).
Биопсия трофэктодермы.

При подготовке к биопсии трофэктодермы рекомендуется проводить вспомогательный хетчинг любым методом на 3 или 4 день развития, однако лазерный хетчинг предпочтителен как наименее оператор-зависимая и затратная по времени процедура
(174).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Процедуру биопсии трофэктодермы рекомендуется проводить на 5 и 6 день развития на бластоцистах отличного и хорошего качества (не менее 3ВВ по классификации

64
Гарднера) (175). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Эмбрионы плохого качества рекомендуется биопсировать после обсуждения с пациентами всех возможных рисков проведения подобной манипуляции и последующей криоконсервации. В особых случаях возможна биопсия остановившихся в развитии эмбрионов, диагностируемых с целью уточнения причины остановки в развитии. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Не рекомендуется при биопсии трофэктодермы забирать в биоптат клетки, не включенные в состав бластоцисты, и прочие цитоплазматические фрагменты для минимизации риска ложноположительных результатов ПГТ. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

В случае применения лазерной биопсии допускается не более двух-трех выстрелов для облегчения разрыва контактов между клетками трофэктодермы. Не рекомендуется использовать лазер вблизи внутренней клеточной массы эмбриона, а также рекомендуется делать выстрелы в область межклеточных контактов с целью минимизации повреждения клеток трофэктодермы. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

При невозможности интерпретации генетической лабораторией полученных данных (в т.ч. из-за отсутствия амплификации, деградации хроматина) рекомендуется повторно провести биопсию соответствующего эмбриона после обсуждения с пациентами возможных рисков проведения подобной манипуляции и последующей повторной криоконсервации (176,177). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Подготовку и хранение проб биоптата необходимо осуществлять согласно
рекомендациям
генетической
лаборатории
с
использованием
предоставленного
генетической лабораторией буфера и учетом конкретного метода тестирования. Метод
проведения вспомогательного хетчинга при подготовке к биопсии не оказывает влияния на
достоверность результатов генетического тестирования (174,178,179).

65
3.0 Программы криоконсервации гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов
В соответствии с ФЗ 323 «Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации».
Программы криоконсервации ооцитов и эмбрионов является неотъемлемой частью оказания услуг с применением ВРТ. Эти программы включают в себя несколько этапов:

криоконсервация - замораживание биологического материала,

хранение,

размораживание,

проведение процедур (оплодотворение для яйцеклеток, перенос в полость матки для эмбрионов),

поддержка лютеиновой фазы,

диагностика беременности.
Программы криоконсервации позволяют увеличить безопасность и эффективность лечения бесплодия, повышая шансы наступления беременности благодаря кумулятивному эффекту. Криоконсервация тканей репродуктивных органов является одним из вариантов сохранения репродуктивной функции у онкологических больных. В связи с небольшим числом наблюдений, закончившихся рождением ребенка, в настоящее время рассматривается как экспериментальная программа.
Криоконсервация тканей репродуктивных органов по определению Глоссария 2017 г. не входит во вспомогательные репродуктивные технологии. Однако техническая реализация процедуры и хранение материала проводится в лабораториях ВРТ и по этой причине включена в данные клинические рекомендации.
Показаниями для криоконсервации биоматериала являются:

Необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением
ВРТ;

Сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией;

Хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае «отложенного материнства»;

Создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением ВРТ.
Материал для криоконсервации.

66
1.
Ооциты, сперматозоиды и эмбрионы

Рекомендуется криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества, зрелые ооциты на стадии МII (180). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Криоконсервацию ооцитов рекомендуется проводить не позже, чем через 120 минут после получения при трансвагинальной пункции фолликулов (181,182). Уровень
убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Криоконсервацию сперматозоидов рекомендуется проводить спустя 15 дней после приема антибиотиков и через 72 дня после окончания гормональной терапии, если таковые проводились. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Криоконсервацию эмбрионов рекомендуется проводить пациентам в случае, если после переноса остались эмбрионы отличного и хорошего качества (183). Уровень
убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
2. Ткани яичника и яичка

Криоконсервацию овариальной ткани рекомендовано проводить немедленно после экстирпации яичника, материал должен быть доставлен в лабораторию ВРТ в асептических условиях при температуре 36,6-37,2⁰С. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Криоконсервацию тканей яичка или придатка яичка возможно проводить если обнаружен хотя бы один подвижный сперматозоид в пяти полях зрения для дальнейшего использования в программах ИКСИ. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Методики криоконсервации.

Для овариальной ткани подходит как медленный протокол замораживания, так и витрификация (184,185). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Для сперматозоидов, тканей яичка и придатка яичка медленный протокол замораживания является методом выбора, однако витрификация может быть альтернативой (186–188). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Ооциты и эмбрионы на разных стадиях развития рекомендуется криоконсервировать методом витрификации (180). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

67
Комментарии: Витрификация значительно превосходит медленное замораживание по
выживаемости ооцитов и эмбрионов, и незначительно превосходит по частоте
наступления беременности в расчете на перенос. По сравнению с медленным протоколом
витрификация позволяет лучше сохранить клетки стромы при криоконсервации яичниковой
ткани при равных возможностях сохранения примордиальных фолликулов (184). При
витрификации ооцитов предпочтение следует отдавать открытым носителям из-за
значительного их превосходства по частоте выживаемости (189,190).
Условия хранения:

Хранение криоконсервированных гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов осуществляется в жидком азоте или в его парах.

Маркировка носителей и контейнеров с криоконсервированным материалом должна содержать следующие данные: ФИО, дата криоконсервации, номер карты или другой внутренний идентификационный номер.
В случае криоконсервации ооцитов/эмбрионов, необходимо указать количество ооцитов/эмбрионов на каждом крионосителе.

Для предотвращения кросс-контаминации биологического материала, материал пациентов с гемоконтактными инфекциями рекомендовано криоконсервировать в закрытых носителях и хранить в отдельном сосуде Дьюара.

Медицинская организация несет ответственность за соблюдение условий криоконсервации и хранения гамет, эмбрионов и тканей репродуктивных органов пациентов.

68
4.0 Преимплантационное генетическое тестирование
Термин преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ / PGT – Preimplantation
Genetic Testing) объединяет все виды анализа наследственного материала ооцитов (полярных тел) и эмбрионов (биопсия клеток на стадии дробления или бластоцисты), проводящиеся до момента имплантации в стенку матки, для выявления потенциальных аномалий или HLA- типирования. Он объединяет следующие группы исследований:

ПГТ-A / PGT-A – все тесты, направленные на определение количественных хромосомных изменений (анеуплоидий),

ПГТ-М / PGT-M – все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний и выявления отдельных генных аллелей,

ПГТ-СП / PGT-SR – все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (191).
Решение о проведении ПГТ является добровольным, исследование проводится только с информированного согласия пациентов после консультации врача-акушера-гинеколога и врача-генетика. Проведение ПГТ-А показано:

женщинам позднего репродуктивного возраста – 35 лет и старше;

при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе),

при повторных неудачных попытках переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3-х у женщин моложе 35 лет, 2-х –у женщин 35 лет и старше),

при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия – по заключению врача-уролога).
Проведение ПГТ-М и ПГТ-СП показано (192):

носителям генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой;

при высоком риске рождения детей с наследственными заболеваниями;

носителям генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания: аутосомно- рецессивные, аутосомно-доминантные, имеющие высокий риск передачи наследственной патологии потомству;

носителям хромосомных аномалий: числовых и структурных аберраций хромосом;

носителям генных мутаций, сцепленных с Y-хромосомой;

носителям генных мутаций, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний и болезней с поздней манифестацией;

носителям наследственных гематологических заболеваний;