Файл: Андрей Иванюк, Дмитрий ШаровРеабилитация после переломов и травмреабилитацияобщие понятия.pdf

Андрей Иванюк, Дмитрий Шаров
Реабилитация после переломов и травм
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Общие понятия
Реабилитация, или восстановительное лечение, - это процесс и система медицинских,
психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельнос- ти, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Вос- становительное лечение необходимо, когда у больного значительно снижены функци- ональные способности, способности к обучению, нарушены трудовая деятельность, соци- альные отношения и т. д. Восстановительное лечение является частью ежедневного ухода за больным. Восстановительный уход уменьшает последствия болезни, а у людей с инва- лидностью - последствия инвалидности. При восстановительном уходе необходимо помо- гать больным, но не делать ничего за них. Больной по возможности должен самостоятель- но выполнять правила общей гигиены, принимать пищу. Возможен вариант, что в связи с болезнью и ее последствиями больные могут утратить повседневный бытовые навыки, ко- торыми они владели до болезни. Вовлечение больного в трудовую деятельность поможет ему приобрести навыки и способности, необходимые для преодоления жизненных проб- лем. Поэтому больного необходимо постепенно обучать этим навыкам и дать ему возмож- ность приспособиться к болезни и жить более полноценно. В тех случаях, когда возмож- ности больного выразить свои потребности и желания ограничены, необходимо помочь больному активизировать свое участие в освоении навыков. Больному нужно объяснить задание, которое он должен выполнить.
В период восстановительного лечения выполнение реабилитационных мероприятий нужно начинать как можно раньше. Для каждого больного составляется индивидуальная программа реабилитации, которая представляет собой перечень реабилитационных мероп-

риятий, направленных на восстановление способностей пациента к бытовой, социальной,
профессиональной деятельности в соответствии с его потребностями, кругом интересов, с учетом прогнозируемого уровня его физического и психического состояния, выносливос- ти и т. д. Программа реабилитации составляется и реализуется только при согласии паци- ента или его законного представителя.
Программы реабилитации больного
Принципы выполнения программы реабилитации больного
1. Последовательность (определение показаний к реабилитации, установление насто- ящего состояния пациента при расспросе и клиническом осмотре, а также при психологи- ческом и социальном обследовании, определение целей и задач реабилитации, составле- ние плана реабилитации, проверка эффективности реабилитации и ее коррекция, достиже- ние запланированных целей реабилитации, заключение реабилитационной команды и ее рекомендации).
2. Комплексность (в процессе реабилитации решаются вопросы лечебного, лечебно- профилактического плана, проблемы определения трудоспособности пациента, его трудо- устройства, трудового обучения и переквалификации, вопросы социального обеспечения,
трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношений пациента и его семьи, об- щественной жизни).
3. Непрерывность (восстановительное лечение проводится начиная с момента возникно- вения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество с ис- пользованием всех организационных форм реабилитации).
Этапы определения реабилитационной программы
Проведение реабилитационно-экспертной диагностики. Тщательное обследование боль- ного или инвалида и определение его реабилитационного диагноза служат той основой, на которой строится последующая программа реабилитации. Обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза пациентов, проведение клинических и инструментальных исследо- ваний. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияния физических дефектов на жизнедеятельность пациента,
на уровень его функциональных возможностей.
Определение реабилитационного прогноза - предполагаемой вероятности реализации реабилитационного потенциала в результате проведения лечения, - определение меропри- ятий, технических средств реабилитации и услуг, позволяющих пациенту восстановить нарушенные или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, соци- альной или профессиональной деятельности.
Виды реабилитационных программ и условия проведения
1. Стационарная программа . Осуществляется в специальных отделениях реабилита- ции. Она показана пациентам, которые нуждаются в постоянном наблюдении медицинс- кими работниками. Эта программа обычно эффективнее других, поскольку в стационаре больной обеспечен всеми видами реабилитации.
2. Дневной стационар . Организация реабилитации в условиях дневного стационара сводится к тому, что пациент живет дома, а в клинике находится только на время проведе- ния лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Амбулаторная программа. Осуществляется в отделениях восстановительной терапии при поликлиниках. Пациент находится в отделении поликлиники только во время прово- димых реабилитационных мероприятий, например массажа или лечебной физкультуры.
4. Домашняя программа . При осуществлении этой программы пациент все лечебные и реабилитационные процедуры принимает дома. Эта программа имеет свои преимущества,
так как пациент обучается необходимым навыкам и умениям в привычной домашней обс- тановке.

5. Реабилитационные центры . В них пациенты участвуют в реабилитационных прог- раммах, принимают необходимые лечебные процедуры. Специалисты по реабилитации обеспечивают пациента и членов его семьи необходимой информацией, дают советы от- носительно выбора реабилитационной программы, возможности его осуществления в раз- личных условиях.
Обычно восстановительное лечение начинается в стационаре и продолжается затем в домашних условиях. Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной на- ходится еще в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные пассив- ные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избе- жать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пролежни, пневмо- ния и др. У больного всегда поддерживайте физическую активность, так как она укрепля- ет больного, а бездействие ослабляет.
При восстановительном уходе за больным необходимо обращать внимание не только на его физическое, но и на эмоциональное состояние. В результате болезни или инвалиднос- ти человек может утрать способность трудиться, участвовать в общественной жизни. Из- менение жизненной ситуации может вызвать страх, тревогу, привести к развитию депрес- сии. Поэтому важно создать вокруг больного атмосферу психологического комфорта.
Виды реабилитации
1. Медицинская реабилитация :
1) физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротера- пия, баротерапия, бальнеотерапия);
2) механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия);
3) массаж;
4) традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия, тру- дотерапия);
5) психотерапия;
6) логопедическая помощь;
7) лечебная физкультура;
8) реконструктивная хирургия;
9) протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопе- дическая обувь);
10) санаторно-курортное лечение;
11) технические средства реабилитации;
12) информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации.
2. Социальная реабилитация .
3. Социально-бытовая адаптация :
1) информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации пациента и членов его семьи;
2) обучение пациента самообслуживанию;
3) адаптационное обучение семьи пациента;
4) обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами реабилитации;
5) организация жизни пациента в быту (адаптация жилого помещения к потребностям больного и инвалида);
6) беспечение техническими средствами реабилитации (в программе указываются необ- ходимые мероприятия для создания бытовой независимости пациента);
7) сурдотехника;
8) тифлотехника;
9) технические средства реабилитации.
4. Социально-средовая реабилитация :

1) проведение социально-психологической и психологической реабилитации (психоте- рапия, психокоррекция, психологическое консультирование);
2) осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным навыкам, пер- сональной безопасности, социальному общению, социальной независимости);
3) содействие в решении личных проблем;
4) консультирование по правовым вопросам;
5) обучение навыкам проведения досуга и отдыха.
5. Программа профессиональной реабилитации :
1) профориентация (профинформирование, профконсультирование);
2) психологическая коррекция;
3) обучение (переобучение);
4) создание специального рабочего места инвалида;
5) профессионально-производственная адаптация.
Специалисты, занимающиеся реабилитацией :
1) врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты и др.). Они помогают диаг- ностировать и лечить заболевания, которые ограничивают жизнедеятельность пациентов.
Эти специалисты решают проблемы медицинской реабилитации;
2) реабилитолог;
3) реабилитационная медицинская сестра. Оказывает помощь пациенту, осуществляет уход, обучает пациента и членов его семьи;
4) специалист по физиотерапии;
5) специалист по лечебной физкультуре;
6) специалисты по нарушению зрения, речи, слуха;
7) психолог;
8) психотерапевт;
9) социальный работник и другие специалисты.
Обучение навыкам самообслуживания также можно начинать уже в больнице. Для ле- жачих больных восстановительный процесс может начаться с обучения больного навыкам умываться, чистить зубы, причесываться, принимать пищу, пользоваться столовыми при- борами. Больных, которые могут сидеть, нужно обучать самостоятельно одеваться и раз- деваться. При восстановительном уходе рекомендуется использовать технические средст- ва реабилитации, которые помогают больному при ходьбе, приеме пищи, купании, посе- щении туалета: трости, ходунки, костыли, инвалидные кресла-коляски. Использование этих приспособлений дает человеку возможность передвигаться и быть независимым от других. Для облегчения приема пищи можно использовать специальную посуду (тарелки,
чашки), столовые приборы. Имеются также специальные приспособления, облегчающие больному прием ванны, посещение туалета.
Несбалансированность нагрузок, раннее или позднее проведение тех или иных проце- дур может приводить к перегрузке опорно-двигательного аппарата, значительным морфо- функциональным изменениям, переходу восстановительного процесса в хроническую ста- дию травмы, а также к повторному травматизму.
В этой связи становится очевидной необходимость восстановления нарушенных функ- ций с учетом принципов сбалансированности и дозированности нагрузки, а главное - ком- плексности лечения с тщательным планированием комбинаций процедур.
Средствами восстановления, как уже говорилось, могут быть физиопроцедуры и гид- ропроцедуры, массаж, упражнения на растягивание и др.
Необходимой предпосылкой повышения эффективности лечения является единство процессов воздействия физической нагрузки или других средств реабилитации на орга- низм и процессов восстановления. После выполнения физической нагрузки (или проведе- ния очередной процедуры) в организме параллельно протекают процессы восстановления и адаптации.

Планирование восстановительных процедур должно сочетаться с исследованиями меха- низмов адаптации больного к новым нагрузкам, их переносимостью. И только на основа- нии полученных данных можно планировать восстановительные мероприятия.
Устойчивость к физическим нагрузкам зависит от восстановительных процессов. При быстром их протекании можно увеличивать нагрузку более скорыми темпами. Если вос- становление недостаточное, при повторяющейся нагрузке происходит переутомление, ко- торое в свою очередь приводит к еще большему замедлению репаративных процессов и торможению адаптационных реакций.
Одной из важнейших задач являются своевременное определение функционального состояния и изменений опорно-двигательного аппарата больного, внесение коррекций в восстановительный процесс для максимальной эффективности реабилитационных мероп- риятий.
Для достижения наибольшего эффекта необходимо комплексное использование восста- новительных средств, так как многолетние наблюдения показали, что эффективность ре- абилитационных мероприятий зависит от их комплексности, сроков выполнения, характе- ра травмы, возраста больного и ряда других факторов.
При назначении восстановительных процедур большое значение имеет последователь- ность их воздействия. Поэтому после одной процедуры другую проводят спустя некото- рое время. В таком случае первая процедура является как бы подготовкой для второй
(например, парафин и электрофорез, массаж и электрофорез, парафин и ультразвук, мас- саж и электростимуляция). Если сначала проводят массаж, то силу тока последующей электростимуляции уменьшают. Тепловые процедуры улучшают электропроводимость тканей, поэтому эффект от электропроцедур (электрофореза, ультразвука, электростиму- ляции и др.) выше, если они проводятся после массажа.
При планировании восстановительных мероприятий следует помнить, что после перво- го тренировочного занятия лучше применять факторы местного (локального) действия
(частный массаж, электростимуляция и т. п.), а после повторных физических нагрузок - факторы общего действия: ванны, гидромассаж, общий массаж, сауну и др. Следует ежед- невно менять процедуры, чтобы к ним не было привыкания.
С 1978 г. электростимуляция применяется для восстановления физической активности после лечебной гимнастики, упражнений на растяжение.
Восстановительная электростимуляция проводится по нисходящей методике: анод нак- ладывается на мышцы спины, а катод на икроножные мышцы. Она способствует снятию утомления, снижению мышечного тонуса, уменьшению возбудимости мозга. Сила тока:
15-20 мА. Продолжительность 15-20 мин.
Исследования показывают, что при совпадении реабилитационных мероприятий с зим- ним периодом у больных наблюдается ультрафиолетовый «голод», который приводит к нарушению обменных и иммунных процессов, витаминного баланса и, как следствие, - к возникновению простудных заболеваний, которые провоцируют осложнения основного заболевания. В этой связи большое значение имеет профилактика ультрафиолетовой не- достаточности.
Ультрафиолетовое облучение (УФО) стимулирует функции органов кровообращения,
улучшает состояние иммунной системы и защитные свойства организма, нормализует функции симпатико-адреналовой системы и надпочечников. Профилактическое облуче- ние значительно повышает способность организма использовать белковые и минеральные компоненты пищи.
Исследования двух групп больных - основной, где применяли УФО, и контрольной, где
УФО не применяли (с учетом схожести исследуемых групп по характеру травмы, полу,
возрасту, стадии процесса), показали, что в первой заболели острым ретинитом, отитом,
бронхитом, ларингитом, фарингитом 18 человек, а во второй - 42.
Процент снижения заболеваемости в основной группе связан с нормализацией под вли- янием УФО уровня иммуноглобулинов А, М, Ц в крови.

При планировании средств восстановления врачу необходимо знать физиологический механизм действия применяемой процедуры, функциональное состояние, индивидуаль- ные особенности, возраст, пол больного, особенности течения посттравматического пери- ода.
Врач также должен руководствоваться принципами классификации физических факто- ров:
1) импульсный ток и постоянный;
2) переменный ток ультравысокой частоты (УВЧ), сверхвысокой частоты (СВЧ), ди- атермия и др.;
3) магнитное поле постоянной и низкой частоты;
4) франклинизация и аэроионизация;
5) светолечение (УФО);
6) гидротерапия и бальнеотерапия;
7) массаж.
Для повышения эффективности средств восстановления важно не только обеспечить их правильный подбор и своевременность применения, но и контроль за их воздействием.
Необходимо также оценить целесообразность их использования. Оценка степени восста- новления - очень сложный процесс, поскольку скорость восстановления различных тка- ней, как уже говорилось, неодинакова.
Поэтому обследование больных, как и лечение, должно быть комплексным, определя- ющим биохимический статус, состояние кардиореспираторной системы, нервно-мышеч- ного аппарата и др.
Эффективность восстановительных мероприятий следует оценивать, сопоставляя ис- ходные данные с результатами, полученными в середине, конце восстановительного пери- ода.
Для организации полноценного, комплексного лечения больных в период после травмы существую специализированные реабилитационные центры. Данные учреждения, как пра- вило, включают:
1) наблюдение врача;
2) процедурный кабинет;
3) кабинеты врачей-специалистов;
4) кабинет функциональной диагностики;
5) зал для занятий лечебной физкультуры;
6) душевые, бассейны, ванны, помещения для гидромассажа, сауну;
7) фотарий;
8) кабинет грязелечения и парафинолечения;
9) кабинет иглорефлексотерапии, мануальной терапии;
10) кабинет для ДД-токов, ультразвука, электрофореза;
11) кабинет для УВС, СВЧ и другие;
12) массажный кабинет;
13) кабинет для криомассажа, оксигенотерапии;
14) кабинет психотерапии, цветомузыки.
Концентрация лечебной и диагностической аппаратуры на одной базе облегчает поиск необходимого индивидуального лечебного комплекса для каждого отдельного больного.
ТРАВМЫ
Классификация

Острая травма - одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов
(механических, термических, химических, радиационных и т. д.) на организм человека,
приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологичес- ких функций. Повреждения, возникающие в результате многократных и постоянных мало интенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела, относят к хронической травме. Жизнь организма после повреждения органов и тка- ней, ограничивающих их функцию с совокупностью общих и местных взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к нарушению гомеостаза, называют травматичес- кой болезнью.
Травмы могут быть изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
Изолированная травма - повреждение органа или травма в пределах одного сегмента опор- но-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом плеча, перелом бедра).
Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы
(одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного ап- парата, множественные раны). Сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг. Комбини- рованная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного или более немеханических факторов - термических, химических, радиационных (перелом кос- тей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные повреждения).
Травматизм - совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у определенных групп населения за определенный отрезок времени (месяц, год, квартал).
Во всех случаях можно выявить причинно-следственные связи между внешними услови- ями, в которых пребывал пострадавший (работа, пользование транспортом, занятие спор- том и др.) и состоянием организма. Эти связи определяют путем систематизации условий и обстоятельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов, вызыва- ющих повторные травмы.
Травматизм делят на производственный, непроизводственный, умышленный, военный.
Особо выделяется детский травматизм.
1. Травматизм производственный - травмы, полученные в связи с производственной де- ятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве, на транспорте.
2. Травматизм непроизводственный - травмы, полученные вне связи с производствен- ной деятельностью при дорожно-транспортных происшествиях, на улице, в быту, при за- нятии спортом и пр.
3. Травматизм детский. Выделяют следующие виды детского травматизма:
1) бытовой;
2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный);
3) школьный;
4) спортивный и пр.
При изучении детского травматизма учитывают следующие возрастные группы:
1) грудной возраст (до 1 г.);
2) преддошкольный (от 1 до 3 лет);
3) дошкольный (от 3 до 7 лет);
4) школьный (от 7 до 16 лет), поскольку характер травматизма меняется в зависимости от возраста ребенка.
На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов было принята классификация меха- нических повреждений, предложенная ЦИТО и в последующем детализированная многи- ми научно-исследовательскими институтами травматологии и ортопедии. Клиническая классификация механических повреждений приведена ниже.
1. Изолированные травмы:
1) травма одного внутреннего органа:
а) монофональные травмы;
б) полифональные травмы;