Файл: Андрей Иванюк, Дмитрий ШаровРеабилитация после переломов и травмреабилитацияобщие понятия.pdf

2) травма одного сегмента опорно-двигательного аппарата (перелом, осложненный травмой нервов или сосудов).
2. Множественные травмы:
1) травмы двух и более органов одной полости;
2) травма двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата.
3. Сочетанные травмы:
1) травмы внутренних органов двух и более полостей;
2) травма внутренних органов и опорно-двигательного аппарата:
а) с доминирующей травмой внутренних органов;
б) с доминирующей травмой опорно-двигательного аппарата.
4. Комбинированные травмы:
1) двухфакторные;
2) трех-, четырех- и полифакторные.

ном кровотечении, особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию, после че- го накладывают жгут. Обычно используют стандартные резиновые жгуты, реже - импро- визированные средства (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под проксималь- ные места ранения подводят жгут, растягивают и несколько раз обматывают вокруг ко- нечности поверх полотенца или одежды.
Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением и т. д. Слабо нало- женный жгут усиливает кровотечение (в результате венозной гиперемии), чрезмерно ту- гой сдавливает нервные стволы. Жгут на конечности оставляют на максимальное время
(не более 1,5-2 ч, зимой до 1 ч). Под жгут вкладывают записку с указанием момента его наложения.
Транспортная иммобилизация обеспечивает максимальный покой (неподвижность) пов- режденного сегмента конечности при перевозке пострадавшего. Ее следует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных или используются подручные средства. Пе- ред иммобилизацией целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. При транспорт- ной иммобилизации фиксируют не менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммо- билизацию по возможности выполняют в среднефизиологическом положении конечности.
Для предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов и нервов применяют мягкие прок- ладки. Чаще применяют стандартные шины (лестничные шины Крамера), предназначен- ные для временной фиксации, а также для одновременной фиксации и вытяжения (шина
Дитерихса), деревянные шины и др. При множественных сочетанных повреждениях при- меняют универсальные шины-носилки с рентгенопрозрачным покрытием, позволяющим одновременно не только иммобилизировать все тело и конечности, но и выполнять рент- генологические исследования, не перекладывая пострадавшего.
Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помощи.
Если пострадавший не нуждается в реанимационных мероприятиях на месте несчастного случая, то его эвакуируют после оказания помощи во всем объеме (временный гемостаз,
введение анальгетиков, наложение повязки на рану и др.). При травмах с тяжелыми нару- шениями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок, тяжелая черепно-мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация в специ- ализированные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в мак- симальном объеме.
Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависи- мости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение «ля- гушки», подложив валик под разведенные колени, при переломах позвоночника в шейном отделе его иммобилизируют шинами Крамера. Пострадавшего с повреждениями грудной клетки транспортируют в положении полусидя. При черепно-мозговой травме пострадав- шего транспортируют в горизонтальном положении с подложенным под голову мягким валиком, подушкой или резиновым кругом. При повреждении брюшной стенки и органов брюшной полости пострадавшего перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок опускают у больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. При мно- жественных сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего перевозят в положении лежа на спине под наркозом закисью азота с кислородом (в соотношении 2-3: 1).
Амбулаторно-поликлиническая помощь при травмах - наиболее массовый вид медицин- ской помощи населению. Большинство больных с временной утратой нетрудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение в этих условиях. Около 97 % больных с травмой, поступивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках.
В компетенцию амбулаторно-поликлинической помощи входят диспансерное наблюде- ние больных с последствиями травм, экспертиза временной нетрудоспособности, а также обслуживание больных в травматолого-ортопедическом кабинете и травматологическом пункте.

Стационарная помощь. В настоящее время из 10 тыс. населения ежегодно госпитализи- руется в среднем 105,4 травматологических больных. Потребность в стационарном лече- нии зависит от многих причин (городская, сельская местность, развитие промышленности,
насыщенность транспортными средствами).
Квалифицированную травматологическую помощь населению городов и сельских райо- нов оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях го- родских и сельских центральных районных больниц.
В малых и средних городах обычно имеется одно травматологическое отделение, кото- рое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи. Предусмат- ривают преимущественное обслуживание рабочих промышленных предприятий, подрост- ков в системе профессионально-технического образования.
В городском отделении оказывают экстренную травматологическую помощь, а также обслуживают пострадавших с последствиями травм в плановом порядке. Специализиро- ванное лечение предусматривает первичную хирургическую обработку ран, восстановле- ние нарушенных анатомических соотношений элементов мягких тканей (кожных покро- вов, мышц, сухожилий, связочного аппарата, нервов, сосудов) и костей; постоянное вытя- жение при лечении повреждений различных локализаций; хирургические вмешательства по поводу переломов костей и их последствий с использованием различных металличес- ких фиксаторов, методов костной пластики, остеосинтеза и др.
В приемное отделение могут поступать больные с тяжелыми травмами, наряду с немед- ленной госпитализацией они нуждаются в мерах реанимации; больные с различными пов- реждениями, которым оказывают квалифицированную медицинскую помощь и рекомен- дуют дальнейшее амбулаторно-поликлиническое лечение; больные, нуждающиеся в нес- ложной амбулаторной помощи.
Помимо вышеперечисленных моментов оказания медицинской помощи, травматологи- ческим больным организуется также травматологическая помощь на промышленных предприятиях, в сельском хозяйстве, при дорожно-транспортных происшествиях и др.
Осложнения при повреждении опорно-двигательного аппарата
Травматический шок
Травматический шок - общая тяжелая реакция организма при массивной травме тка- ней и кровопотере, при которой нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов. В связи с этим развивается расстройство кровообращения, нарушается микроциркуляция, в результате чего возникает гипоксия тканей и органов.
Частота травматического шока у больных, госпитализированных с различными характе- ром и локализацией механических повреждений, составляет 2,5 %. Чаще шок возникает при повреждении живота, таза, груди, позвоночника, бедра.
Для возникновения шока и его развития имеют большое значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение, перегревание, голодание.
В периоде шока различают 2 фазы: эректильную и торпидную.
В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный,
наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит,
эйфоричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Больной может вскочить с но- силок, каталки; удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мус- кулатура напряжена. Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, артери- альное давление периодически повышается, что обусловлено выбросом адреналина. Отме- чено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже прогноз.

Торпидная стадия шока клинически проявляется в угнетении психики, безучастном от- ношении пострадавшего к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании. Отмечается падение артериального и венозного давления.
Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируют шок и оп- ределяют степень его тяжести, являются гемодинамические показатели: уровень артери- ального давления, частота наполнения и напряжения пульса, частота дыхания и объем циркулируемой крови.
Торпидную фазу по тяжести и глубине симптомов условно делят на 4 степени: I, II, III,
(терминальное состояние). Эта классификация необходима для выбора лечебной тактики и определения прогноза.
Шок I степени (легкий). Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артериальное давление удерживается на уровне 100 мм рт. ст.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, по 100 ударов в минуту. Объем цир- кулируемой крови снижен в пределах 30 %. Дыхание ровное до 20-22 в минуту. Прогноз благоприятный.
Шок II степени (средней тяжести). Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет.
Максимальное артериальное давление: 80-90 мм рт. ст., минимальное: 50-60 мм рт. ст.
Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшен на 35 %. Дыхание учащенное, поверхностное. Благоприятный и неблагоприятный исход выражены одинаково.
Спасение жизни пострадавшего возможно только при безотлагательном энергичном проведении длительной комплексной терапии.
Шок III степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Максимальное артериальное давление ниже критического уровня - 75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 ударов в ми- нуту и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркулирующей крови снижен на 45 % и более. Дыхание поверхностное и резко учащенное. При запоздалой помощи раз- виваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия неэффектив- на.
Шок IV степени. Терминальное состояние, которое представляет крайнюю степень уг- нетения жизненных функций организма, переходящих в клиническую смерть. Определить степень тяжести шока и в какой-то степени прогноз можно по индексу шока. Под этим по- нятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. Если ин- декс меньше 1, т. е. частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального дав- ления (например, пульс 80 в минуту, максимальное артериальное давление 100 мм рт. ст.),
шок легкой степени, состояние пострадавшего удовлетворительное, прогноз благоприят- ный. При индексе шока, равном 1 (например, пульс 100 в минуту и систолическое давле- ние - 100 мм рт. ст.) диагностируют шок средней тяжести. При индексе шока больше 1
(например, пульс 120 в минуту, систолическое давление 70 мм рт. ст.) шок тяжелый, прог- ноз угрожающий. Систолическое давление - надежный диагностический и прогностичес- кий показатель при условии учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр. Диастолическое давление при шоке, как и симптоматическое, имеет определенную критическую границу: 30-40 мм рт. ст. Если оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенден- ция к повышению после проведения противошоковых мероприятий, прогноз вероятнее всего неблагоприятный.
Самыми доступными показателями состояния кровообращения являются частота и на- полнение пульса на периферических артериях.
Кроме перечисленных прогностических тестов, предлагается проведение биологичес- кой пробы на обратимость и необратимость шока: больному внутривенно вводят смесь из
40 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 2-3 ЕД инсулина, растворов витамина В 1 - 6 %-ного,
В 6 - 5 %-ного, РР - 1 %-ного - по 1 мл, С - 1 %-ного 5 мл) и 2 мг кордиамина. Если реак- ция на введение этой смеси (повышение артериального давления, снижение индекса шока,