ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 05.02.2019
Просмотров: 536
Скачиваний: 4
- употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или
натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.
- употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих
насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;
- не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как
средство для снижения АД
10.3. медикаментозное лечение
1. немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с
«высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений;
2. при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к
их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;
3.
рекомендовано
использование
препаратов
с
длительной
(24
часовой)
продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;
4. начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании
побочных эффектов
Основные гипотензивные средства:
Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее
доказана эффективность тиазидовых диуретиков и β-адреноблокаторов Медикаментозную
терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а
при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с β-адреноблокаторов
Диуретики:
. Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения
гипертонии
. во избежании побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых
диуретиков
. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная
эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах
(6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других
гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.
Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно.
Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.
Показания к назначению диуретиков
. Сердечная недостаточность
. АГ в пожилом возрасте
. Систолическая АГ
. АГ у лиц негроидной расы
. Сахарный диабет
. Высокий коронарный риск
. Вторичная профилактика инсультов
Противопоказания к назначению диуретиков
. Подагра
Возможные противопоказания к назначению диуретиков
. Беременность
Рациональные комбинации
. Диуретик + β-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг +
метопролол 25-100 мг)
. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл
5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение
фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 и
25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата –
периндоприл 2 мг+индапамид 0,625 мг)
Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5
PDF created with pdfFactory Pro trial version
мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от
уровня АД.
β-адреноблокаторы
Показания к назначению β-адреноблокаторов
. β-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым
диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов
. АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда
. АГ + СН (метопролол)
. АГ + СД 2 типа
. АГ + высокий коронарный риск
. АГ + тахиаритмия
Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут, обычная поддерживающая доза 100-
200 мг/сут за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной
гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки
(частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов
. ХОБЛ
. Бронхиальная астма
. Облетерирующие болезни сосудов
. АВ-блокады II-III степени
Возможные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов
. Спортсмены и физически активные пациенты
. Заболевания периферических сосудов
. Нарушенная толерантность к глюкозе
Рациональные комбинации
. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5;
2.5 мг)
. БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг)
. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или
периндоприл 4-8 мг).
. БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).
. БАБ + α-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне
аденомы предстательной железы).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
- длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина
могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе
комбинированной терапии
- необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция
группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД
Показания к назначению антагонистов кальция
. АГ в сочетании со стенокардией напряжения
. Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)
. АГ у пациентов пожилого возраста
. АГ + периферическая васкулопатия
. АГ + каротидный атеросклероз
. АГ + беременность
. АГ + СД
. АГ + высокий коронарный риск
Антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг
однократно/сутки.
PDF created with pdfFactory Pro trial version
Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3
приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция
. АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем)
. СН (верапамил и дилтиазем)
Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция
. Тахиаритмии (дигидропиридины)
Ингибиторы АПФ
Показания к назначению ингибиторов АПФ
. АГ в сочетании с СН
. АГ + сократительная дисфункция ЛЖ
. Перенесенный ИМ
. СД
. АГ + Диабетическая нефропатия
. АГ + недиабетическая нефропатия
. Вторичная профилактика инсультов
. АГ + Высокий коронарный риск
Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с
диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки,
обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.
Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, обычная
поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.
Периндоприл при монотерапии начальная доза 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная
поддерживающая доза 4-8 мг, высшая суточная доза 8 мг.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ
. Беременность
. Гиперкалиемия
. Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Предлагается включить в список жизненно
важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов
эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при
сочетании АГ с диабетической нефропатией). Эпросартан назначается в дозе 300-600
мг/сут в зависимости от уровня АД.
Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II
. АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель)
. Диабетическая нефропатия
. АГ + СД
. АГ + СН
. АГ + недиабетическая нефропатия
. Гипертрофия ЛЖ
Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II
. Беременность
. Гиперкалиемия
. Двусторонний стеноз почечных артерий
Агонисты имидозолиновых рецепторов
Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов
. АГ+ метаболический синдром
. АГ + СД
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство
данной группы моксонидин0,2-0,4 мг/сут)
Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов
. АВ-блокады II-III степени
PDF created with pdfFactory Pro trial version
. АГ + тяжелая СН
Антитромбоцитарная терапия
. Для первичной профилактики серъезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ,
инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75
мг/сут с риском их возникновения .3% в год или >10% за 10 летВ. В частности,
кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с
поражением олрганов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска
неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.
Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).
. Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти
от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной
наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в
семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась
неэффективной (ловастатин, правастатин).
. АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в
крови .4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП . 2,5 ммоль/л.
Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия
. используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не
удается достичь «целевых» значений АД
. комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости
добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте β-блокаторы с антагонистами
кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов
ангиотензина II
10.4. показания к госпитализации
- осложненный гипертонический криз;
- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для
уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;
- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на
фоне артериальной гипертонии;
- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;
- АД выше 150/100 рт.ст.ст. у беременных;
- Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической
гипертонии.
10.5. профилактические мероприятия соблюдение здорового образа жизни.
10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации постоянное наблюдение у
кардиолога.
11. Перечень основных и дополнительных медикаментов
Перечень основных медикаментов:
1. *Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг
2. **Индапамид табл, 2,5 мг
3. *Метопролол табл, 50-200мг\сутки
4. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. *Лизиноприл табл, 5-40 мг
6. *Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл, 300-600 мг\сутки
8. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг
9. *Верапамил табл, 240-480 мг
10. *Доксазозин табл, 1-16 мг
11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки
PDF created with pdfFactory Pro trial version
2. Аторвастатин табл, 10-80 мг
3. Симвастатин табл, 5-80 мг
4. *Ловастатин табл, 10-40 мг
12. Индикаторы эффективности лечения:
. стабилизация АД
. улучшение самочувствия
. улучшение клинических показателей
. снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II
диспансерного наблюдения
. в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых
инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с
контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).
13. Список использованной литературы:
1. Essential hypertension. Guedelines for clinical care. University of Michigan Health system.
2002
2. VHA/DOD Clinical practice guideline for diagnosis and management of hypertension in the
primary care setting. 1999.
3. Prodigy guidance. Hypertension. 2003.
4. Management of hypertension in adults in primary care. National institute for clinical
excellence. 2004
5. Guidelines and protocols. Detection and diagnosis of hypertension. British Columbia medical
association. 2003
6. Michigan quality improvement consortium. Medical management of adults with essential
hypertension. 2003
7. Артериальная гипертония. Седьмой доклад Объединенной комиссии по выявлению и
лечению артериальной гипертонии при поддержке национального института патологии
сердца, легких и крови.2003.
8. Европейское общество по артериальной гипертензии Европейское общество
кардиологов 2003. рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии.
J.hypertension 2003;21:1011-53
9. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н. Денисов, Ю.Л.
Шевченко.М.2004.
10. The 2003 Canadian Recommendations for the management of hypertension diagnosis.
11. The Seventh Report of the Joint national Committee on prevention, Detection, Evaluation
and treatment of high blood pressure. 2003.
12. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 7.
13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты
диагностики и диф. Диагностики, профилактики. Клиники и лечения.
14. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная
система). Выпуск 6. Москва, 2005.
14. Список разработчиков: Рысбеков Е.Р., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ
РК
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
PDF created with pdfFactory Pro trial version