Файл: protokoly.pdf

61

количество тромбоцитов ниже 100 x 10

−

6

г/л

повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 

−

70 МЕ/л)

HELLP-синдром

−

ВЗРП

−

7. Профилактика

- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120  мг в 

сутки) в группе риска

- дополнительный приём кальция (1г/сутки)

Не доказана эффективность:

- ограничения жидкости и соли у беременных;

- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;

-  дополнительного  приема  препаратов  железа,  фолиевой  кислоты, 

магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С 

8. Перечень основных и дополнительных диагностических ме-

роприятий 

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- общий анализ мочи (белок)

- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче  

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, 

время свертывания)

-  биохимический  анализ  крови  (общий  белок,  креатинин,  АЛаТ, 

АСаТ,  мочевина, билирубин)

- коагулограмма

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

9. Тактика лечения

9.1. ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» паци-

ентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для 

уточнения диагноза. 

Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное на-

блюдение.

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих 

условий: 

62

пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет реко-



мендации врача

имеет возможность в любое время обратиться за медицинской по-



мощью.

С признаками тяжелой преэклампсии - необходимо начать терапию 

сульфатом магния и  гипотензивное лечение.

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии 

таковой  возможности  в  ближайшее  родовспомогательное  учреждение  II 

уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

9.2.Стационар

В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой 

преэклампсии проводит врач. 

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии около-

плодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в ро-

довой блок.  В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог 

совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпита-

лизации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка 

пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяже-

лой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиаль-

ной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным 

методом лечения  тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока 

гестации):

1) тяжелая преэклампсия;

2) ухудшение состояния плода;

3) прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразреше-

ние независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оператив-

ного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 

баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) ис-

пользуется  амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.

Показания к кесареву сечению при  тяжелой преэклампсии являются:

- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при негото-

вых родовых путях;

63

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Необходимо  тщательное  мониторное  наблюдение  за  состоянием 

плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть жен-

щина не должна оставаться одна.

Предпочтительным  методом  для  обезболивания  при  оперативном 

родоразрешении  является  проводниковая  анестезия:  спинальная  или 

перидуральная

Опасности/трудности общей анестезии:

трудности при интубации из-за отека гортани;

−

высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повы-

−

шения САД при интубации и экстубации;

высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных 

−

сосудах.

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-

48 часов после установления диагноза. 

В исключительных случаях, при стабилизации состояния беремен-

ной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 не-

дель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.

9.2.1.Симптоматическое лечение

На настоящее время имеются основания для рекомендации только 

двух  видов  симптоматического  лечения:  противосудорожной  и  гипо-

тензивной терапии.

9.2.2.Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэ-

клампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза - стартовая доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно 

в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза 

1-2г сульфата магния - в час при помощи инфузомата, продолжи-

•

тельность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов

при отсутствии инфузомата:

•

на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфа-

та магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфа-

та магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час)

Или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в край-

них случаях)

64

10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 

мл 2% новокаина или 1мл 1%лидокаин в одном шприце.  

9.2.3.Признаки передозировки сульфата магния являются:

ЧДД менее 16  в минуту

−

Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов

−

– Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения  пере-

дозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более 

тщательное наблюдение.

  При передозировке сульфата магния – прекратить введение пре-

парата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

9.2.4.Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать 

при  АД  160/100  мм.рт.ст.  и  выше,  при  этом  систолическое  давление 

поддерживать  на  уровне  130-140мм.рт.ст.,  диастолическое  давление 

поддерживать  на  уровне  90-95  мм.рт.ст.  (из-за  опасности  ухудшения 

маточно-плацентарного кровообращения)

Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

Гипотензивные препараты быстрого действия:

Нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) – начальная доза 10 

мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная су-

точная доза 120 мг).

или

Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) – на-

чальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходи-

мости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг 

(опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического дей-

ствия на плод).

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, ме-

тилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличива-

ют на 250 мг/сутки.

10. Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа со-

вместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после 

родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии по-

ложительной динамики.

Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором ле-

карственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации 

состояния.

МПСИЯ

65

При  эклампсии  родоразрешение  должно  произойти  не  позднее  12 

часов от начала судорог.

Помощь во время судорог

Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кис-

лород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации 

желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

После  судорог  при  необходимости  очистите  отсосом  ротовую  по-

лость и гортань.

После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:

Нагрузочная доза

5г сухого вещества  сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно 

в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза 

на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с 

учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфа-

та магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффек-

та (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.

Если  судороги  повторились  через  15  минут,  введите  2  г  сульфата 

магния (10мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут про-

должаться, введите диазепам.

Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при воз-

обновлении  судорог повторно введите 10 мг диазепама.

Поддерживающая доза диазепама

40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, 

чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД 

меньше 16 в минуту.

Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в шприце  без иглы (или 

в мочевом катетере).

Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после 

родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет 

последним

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родо-

разрешению.

Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.