Файл: protokoly.pdf

81

Факторы

Оценка (балл)

0

1

2

3

Раскрытие

закрыта

1-2

2-4

>4

Длина шейки матки (см)

> 4

3-4

1-2

<1

Консистенция шейки 

матки

плотная

частично

 размягчена

мягкая 

Положение шейки 

относительно 

проводной оси таза

кзади

среднее

по 

проводной 

оси

Расположение 

предлежащей части

относительно 

седалищных остей  (см) 

на 3 см 

выше

на 2 см 

выше

на 1 см 

выше 

или на 

уровне 

остей 

на 1-2 

см 

ниже

Оценка:

до 6 баллов – незрелая

6-8 баллов - созревающая

9 баллов и более - зрелая

6. Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

Природные дилятаторы (ламинарии)

1.1.1. 

- 1 раз в сутки до созрева-

ния шейки матки, максимально до 3- х дней

 Простагландины Е 

1.1.2. 

1

- Мизопростол- 25- 50 мкг ( ⅛ или ¼ та-

блетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод вла-

галища)

до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на 

одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

Простагландины Е

1.1.3. 

2 

- Динопростон 

▪ Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

- 1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 2 мг каждые шесть часов до 3- х доз 

- 2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капель-

но после 6- 12 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

82

информирование беременной и получение письменного согласия

•

после введения простагландина необходимо полежать в течение 

•

30 минут

провести КТГ контроль или аускультацию плода

•

при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родиль-

•

ный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой 

деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоци-

ном по схеме

Осложнения при родовозбуждении:

Гиперстимуляция

•

Отслойка нормально расположенной плаценты

•

Разрыв матки

•

Использование простагландина F

2α 

 (энзапрост) с целью родовозбуж-

дения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные 

эффекты:

Гипертонус матки вплоть до тетануса

•

Тошнота, рвота

•

Гипертензия

•

Тахикардия, брадикардия, аритмия

•

Аллергические реакции, бронхоспазм и другие

•

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение 

окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кисло-

рода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического рас-

твора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), 

либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.

раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за чСС плода 

с помощью КТГ

II.Созревающая шейка матки  (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созрева-

ния шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.5.  Простагландины Е 

1

- Мизопростол- 25- 50 мкг ( ⅛ или ¼ та-

блетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод вла-

галища)

до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на 

одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

Простагландины Е

1.1.6. 

2 

- Динопростон 

▪ Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

- 1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 2 мг каждые шесть часов до 3- х доз 

- 2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

83

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с мо-

мента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)

Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря 

1) 

2) Амниотомия

3) Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсут-

ствии спонтанной родовой деятельности

Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводит-

1) 

ся до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. 

Не требует затрат. 

Пациентка должна быть информирована, что: 

- процедура может быть болезненна

- не увеличивает риск инфицирования

- возможен ДРПО

- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном 

прикреплении сосудов пуповины

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

информировать беременную и получить письменное согласие

•

уложить пациентку на спину

•

ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движе-

•

ниями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего 

сегмента матки

убедиться,  что  патологические  выделения  отсутствуют  (кровь, 

•

воды)

помочь беременной встать

•

занести данные в историю родов

•

Амниотомия 

2) 

Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием спе-

циального инструмента. 

Условия амниотомии:

- Головное предлежание плода

- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу

- Соблюдение правил профилактики инфекций

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины 

амниотомию проводить с осторожностью.  Околоплодные воды необхо-

димо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

Повышение риска

1. 

Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины

•

84

Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ

•

Кровотечения 

•

Непредсказуемые и иногда продолжительный интервал времени 

2. 

до начала родов

Эффективна лишь в 50% случаев

3. 

Техника амниотомии

информировать беременную и получить письменное согласие

•

выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты

•

уложить пациентку на спину

•

подложить чистое судно под таз

•

указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный 

•

канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки

другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в церви-

•

кальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, 

стараясь  не касаться мягких тканей

подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду

•

провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси

•

выслушать и оценить сердцебиение плода

•

занести данные в историю родов

•

3) Инфузия окситоцина

Проводится только при вскрытом плодном пузыре. 

Проводится  только  в  стационаре  в  родовом  блоке.  Акушерка 

1.1. 

присутствует постоянно

Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступле-

1.2. 

ния пациентки в родовой блок

При проведении родовозбуждения простагландинами последу-

1.3. 

ющая инфузия окситоцина не ранее, чем  через 6- 12 часов!

Контролировать инфузии по возможности инфузоматом

1.4. 

Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор не-

1.5. 

прерывно; при отсутствии аппарата – аускультация сердцебиения плода 

каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут

При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего 

1.6. 

состояния плода немедленно прекратить введение препарата

Время начала родовозбуждения обязательно документировать в 

1.7. 

истории родов

Схема введения окситоцина

5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора

•

введение начать с 4 кап/мин,  что соответствует примерно 2 мЕд/

•

мин.

увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличива-

•

ется - см. таблицу №1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжи-

тельностью 40 сек. и более

85

поддерживать дозу окситоцина  той концентрации, которая оказа-

•

лась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразреше-

ния и первые 30 мин. после родов

обязательна  периодическая  запись  КТГ  (каждый  час  продолжи-

•

тельностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано 

постоянное мониторирование)

В  случае  гиперстимуляции  (любые  схватки  продолжительностью 

более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окси-

тоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапре-

нолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl

адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 

•

мЕд/мин, что примерно соответствует 20 кап/мин.

максимально допустимая скорость введения окситоцина – 20 мЕд/

•

мин (40 кап/мин) 

в  исключительных  случаях, когда требуется превысить  эту  кон-

•

центрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин (64 кап/мин)

эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала вве-

•

дения окситоцина. 

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического 

раствора

Концентрация:           10 мЕД/мл

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель

Таблица №1

Концентра-

ция раствора 

окситоцина

Доза оксито-

цина м/ЕД/

мин

Капель 

в минуту

Объем инфузии 

в час  (мл/час)