Файл: protokoly.pdf

91

за недоказанной  эффективности и безопасности для новорожденного.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

проведение курса профилактики РДС;

•

перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной по-

•

мощи (2 или 3). 

Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокато-

ры кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преиму-

щества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения 

матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг 

каждые 3-8 часов в течение 48  часов до исчезновения схваток. Макси-

мальная доза – 160 мг/день.

Побочные эффекты:

гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с 

•

нормальным уровнем артериального давления;

вероятность гипотензии повышается при совместном использова-

•

нии нифедипина и магния сульфата;

другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные 

•

боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в ста-

ционаре:

контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в 

течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем 

каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз  

не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и 

безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование резерв-

ных β-миметиков и антагонистов окситоцина.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Ком-

бинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эф-

фектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного 

препарата. 

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!

12. Особенности ведения преждевременных родов

Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная 

1. 

92

информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и 

прогнозе исхода родов для новорожденного.

Ведение  преждевременных  родов  при  головном  предлежании 

2. 

плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевре-

менные роды не являются показанием к кесареву сечению.

При обезболивании родов не применять лекарственные препара-

3. 

ты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты) 

Не проводить рутинно  эпизиотомию, пудендальную анестезию

4. 

Температура в родильном зале не менее 28ºС

5. 

Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд

6. 

13. Показания к госпитализации: появление признаков преждев-

ременных родов

14. Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин, 

окситоцин, эритромицин, ампициллин.

15. Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гини-

прал, атосибан.

16. Индикаторы эффективности лечения:

профилактика РДС;

1) 

профилактика раннего неонатального сепсиса;

2) 

перевод на соответствующий уровень.

3) 

17. Список использованной литературы:

1.  Royal  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  TOCOLYTIC 

DRUGS FOR WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 

1(B)  October  2002  (Replaces  Guideline  No.1A  Beta-agonists  and  No.1 

Ritodrine)

 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for 

Growth

Disturbances:

Risk of Intrauterine Growth Restriction- www.guideline.gov

3.  Эффективная  перинатальная  помощь  и  уход,  руководство  ВОЗ, 

2008

4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рож-

дении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под 

редакцией А.В. Михайлова 2003

5. Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и 

Дитя, Россия, 2007

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА

1. Внутриутробная задержка развития плода. 

2. Код протокола: P-O5

93

3. Код (коды) по МКБ-10:

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления меди-

цинской помощи матери

4. Определение: 

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологи-

ческое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при кото-

ром плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы 

тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким 

уровнем заболеваемости и смертности 

5. Классификация:

1. По времени возникновения:

ранняя форма; 

•

поздняя форма.

•

2. По типу развития: 

симметричная  форма:  пропорциональное  уменьшение  всех  раз-

•

меров плода;

асимметричная форма: уменьшается только окружность живота пло-

•

да, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

6. Факторы риска:

1) Материнские факторы: 

многоплодная беременность; 

•

переношенная беременность;

•

инфекции  во  время  беременности  у  матери  (сифилис,  герпес, 

•

краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

сердечно-сосудистые  осложнения  (высокое  кровяное  давление, 

•

некоторые сердечные заболевания);

преэклампсия или эклампсия; 

•

эндокринные заболевания;

•

врожденные тромбофилии;

•

любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-

•

клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с разви-

тием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы: 

дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограни-

•

чивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пу-

94

повины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, обо-

лочечное прикрепление пуповины); 

недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы 

•

тела новорожденного);

аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плацен-

•

ты, предлежание плаценты).

3) Внешние факторы: 

медикаменты  (варфарин и фенитоин);

•

вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

•

проживание выше 3000 м над уровнем моря.

•

4) Наследственные факторы: 

генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии 

•

развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (син-

дром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром 

Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом),  

дополнительная Х или Y хромосома.

7. Первичная профилактика: 

- устранение вредных привычек-курение;

-выявление и течение бессимптомной бактериурии;

-назначение  аспирина  беременным  женщинам  с  преэклампсией  в 

анамнезе;

- лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахар-

ный диабет и др.)

8. Диагностические критерии: 

- динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме

- биометрия в динамике

- биофизический профиль (модифицированный)

- допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

9.1. Биометрические тесты

1) Ведение гравидограммы.

Прогностическая  ценность  ВДМ  увеличивается  при  использова-

нии серии исследований и при графическом изображении показателей 

в  виде  гравидограммы.  Данный  график  должен  быть  приложением  к 

каждой обменной карты.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низ-

кой массы плода  для данного срока беременности.

Гравидограмма

ВДМ (см)

Недели беремености

95

2) Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее до-

стоверные диагностические показатели для определения маловесного 

плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса пло-

да. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, 

окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его 

динамическом наблюдении.

9.2. Биофизические тесты

1) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значи-

тельных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного спе-

циалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «мо-

дифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает 

в себя определение АИ и результаты НСТ. 

2) Измерение количества околоплодных вод

Используемые методики для измерения амниотической жидкости:

Максимальная глубина вертикального кармана

1. 

 - данная методика иден-

тифицирует  глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, 

< 1 см - как сниженную (маловодие) и > 8 см - как повышенную (многоводие).

Индекс амниотической жидкости

2. 

 – с помощью него делается по-

пытка количественно оценить общее количество амниотической жидко-

сти, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четы-

рех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

● ‹ 5 см- маловодие

● › 20 см- многоводие

3) Нестрессовая кардитокография