Файл: protokoly.pdf

116

АСФИКСИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ

1.Коды МКБ Х: 

2.Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении

 Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении

 Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении

3. Уровень оказания медицинской помощи: 

родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.

4. Определение: 

Асфиксия - это неспособность новорожденного начать или поддержи-

вать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие 

нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г). 

5. Классификация:

средняя и умеренная неонатальная асфиксия - самостоятельное ды-

хание  нерегулярное  или  отсутствует,  частота  сердечных  сокращений 

нормальная (ЧСС> 100 уд./мин), мышечный тонус относительно хоро-

ший, кожные покровы цианотичные;

тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное 

или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд /мин или отсут-

ствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы цианотичные или бледные.

6. Факторы риска

1. Антенатальные:

- сахарный диабет у матери

- артериальная гипертония беременных

- хроническая гипертоническая болезнь

- анемия или изоиммунизация

- смерть плода или новорожденного в анамнезе

- кровотечения во втором или третьем триместре беременности

- инфекция матери

-  сердечная,  почечная,  легочная  патология  или  заболевания  щито-

видной железы у матери

- многоводие или маловодие

- преждевременное отхождение околоплодных вод

- сниженная активность плода

- многоплодие

- перенашивание беременности

- несоответствие массы тела плода сроку беременности

- аномалии развития плода

- принимаемые матерью лекарства влияющие на состояние плода. 

- наркомания, курение матери

- возраст матери менее 16 или более 35 лет

117

2. Интранатальные:

- кесарево сечение

- ягодичное предлежание или иные аномальные положения плода

- преждевременные роды 

- стимулированные /стремительные роды

- хорионамнионит

- длительный безводный период 

- угрожаемый характер сердечного ритма плода

- использование наркотических анальгетиков 

- меконий в околоплодных водах

- выпадение пуповины, 

- отслойка, предлежание плаценты

7. Первичная профилактика 

Эффективность реанимации новорожденных определяется готовно-

стью к оказанию реанимационной помощи при каждых родах: наличи-

ем подготовленного помещения, оборудования, обученного персонала.

8. Диагностические критерии 

Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алго-

ритмом реанимации (см. приложение1):

беременность доношенная?

чистые ли околоплодные воды?

ребенок дышит или кричит?

мышечный тонус хороший?

Недоношенная  беременность  или  околоплодные  воды  с  примесью 

мекония, повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют 

последовательность шагов реанимации. 

После  рождения  ребенка  потребность  в  реанимации  определяется 

отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом.

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется по-

стреанимационном периоде при: 

-  наличие  доказанного  метаболического  ацидоза  в  артериальной 

крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);

- оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;

- нарушение неврологического статуса (перинатальная энцефалопа-

тия);

- наличие у новорожденного признаков поражения одной или более 

систем, или органов.

11. Тактика лечения 

Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер 

реанимации.

118

Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сер-

дечной деятельности. 

Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – ре-

шение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход 

к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг. 

Блок А. Начальные шаги реанимации 

После излития чистых околоплодных вод:

• немедленно отделить от матери и положить новорожденного под 

источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, на-

крытую теплой пеленкой; 

• придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокину-

той головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это 

положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);

•  при  необходимости,  очистить  дыхательные  пути  с  помощью  ре-

зинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого 

сначала изо рта, а затем из носа;

• быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову 

новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти дей-

ствия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;

• если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную 

стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и погла-

живая по спине, вновь придать правильное положение.

После начальных шагов реанимации оцениваются: 

• дыхание (наличие и адекватность);

• частота сердечных сокращений;

• цвет кожных покровов.

Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 

40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у 

него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив 

контакт «кожа к коже» и наблюдение.

Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но со-

храняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свобод-

ным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку 

необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался ро-

зовым при дыхании обычным воздухом. 

• Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не 

дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, 

перейти к следующему шагу (блок В):

используя  маску  соответствующего  размера,  накрыть  нос,  рот  и 

кончик  подбородка  новорожденного,  обеспечить  вентиляцию  под  по-

ложительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 

40-60 в 1 минуту.  Эффективность вентиляции определяют по наличию 

119

экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и 

улучшению цвета кожных покровов.

•  При  отсутствии  эффективности  вентиляции,  необходимо  прове-

рить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повтор-

но обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение 

головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и пред-

усмотреть необходимость интубации трахеи.

После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова 

оцените:

• наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. 

Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот мо-

мент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускульта-

ции, то вентиляцию прекращают на 6 секунд. 

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:

1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самосто-

ятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать 

кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов. 

При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 

в минуту продолжить ИВЛ.

2.  Если  ЧСС  менее  60  в  1  минуту,  перейти  к  следующему  шагу 

(блок С):

• продолжать ИВЛ используя кислород и начать одновременно не-

прямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в 

соотношении 3:1);

• через 30 секунд вновь оценить ЧСС.

• если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой 

массаж сердца и продолжить ИВЛ;

• контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 

в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут тре-

бует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить 

раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также 

возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:

необходимо отсосать меконий из трахеи; 

вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;

необходимо  облегчить  координацию  непрямого  массажа  сердца  и 

вентиляции;

подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;

экстремальная недоношенность.

Если  через  30  секунд  от  начала  непрямого  массажа  сердца,  ЧСС 

остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу (блок D):

120

•  Введите  адреналин  внутривенно  из  расчета  0,1-0,3  мл/кг  массы 

тела в разведении 1:10000. 

•  Эндотрахеально  адреналин  вводят  (0,3-1,0  мл/кг,  в  разведении 

1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положи-

тельным давлением. 

• При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 

минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вво-

дили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации 

новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть 

причиной поражения мозга и сердца ребенка.

 3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия 

гиповолемии:

• восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пу-

повины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.

4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:

• ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, 

медленно, не более 2 мл/кг/мин.

• Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 

1 мин., подумайте о наличии:

• пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.

Если  новорожденный  имеет  адекватную  ЧСС,  но  его  дыхание  не 

восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсив-

ной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

 Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, 

окрашенных меконием. 

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходи-

мая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.

Оценить  состояние  младенца  сразу  после  рождения,  избегая  так-

тильной стимуляции:

1.Если после рождения младенец «активен»: 

• дышит или кричит 

• нормальный мышечный тонус 

• ЧСС более 100 ударов в 1 минуту 

Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или кате-

тера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа; 

 2.Если же после рождения ребенок «не активен»:

• дыхание угнетено или 

• мышечный тонус снижен или 

• ЧСС менее 100 в 1 минуту 

 а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучи-

стого тепла; 

 б) обеспечить правильное положение;