Файл: Зрительный анализатор, его значение в познании окружающего мира.docx

• 
  Фиброз задней капсулы. Развитию фиброза предшествуют воспалительные процессы в окружающей клетчатке, поэтому факторами риска возникновения вторичной катаракты выступают увеит и метаболические расстройства (сахарный диабет).
  
• 
  Миграция гиперпластических эпителиоцитов. Причиной образования шарообразных клеточных конгломератов Адамюка-Эльшнига в эпителии капсулы хрусталика является избыточная регенерация эпителия после экстракции катаракты.
  
• 
  Некорректная имплантация ИОЛ. Вторичная катаракта чаще развивается при внедрении переднекамерной ИОЛ, превышении диаметра ее оптической части (более 7 мм) или фиксации линзы в зоне цилиарной борозды.
  

Симптомы вторичной катаракты

Продолжительный промежуток времени основной жалобой пациентов является прогрессирующее снижение остроты зрения, возникшее в послеоперационном периоде. После восстановления нормальной остроты зрения нарастающую зрительную дисфункцию не удается устранить при помощи классических методов коррекции. Нарушение проявляется как при взгляде вдаль, так и вблизи. Прогрессирование патологии приводит к расстройству темновой адаптации, снижению контрастной чувствительности, реже ухудшению цветовосприятия (уменьшению яркости изображения перед глазами).

Больные отмечают повышенную утомляемость при выполнении зрительной работы. Астенопические жалобы не сопровождаются болевым синдромом. Частые признаки патологии – двоение перед глазами, искажение формы предметов. Данные проявления обусловлены нарушением бинокулярного зрения. Характерно появление «пелены» или «тумана» перед глазами. Устранить симптомы не удается путем применения контактных линз или очков. Возможно возникновение бликов, вспышек или цветных ореолов вокруг источника света. Визуальных изменений со стороны органа зрения не отмечается. Первые симптомы развиваются не ранее, чем через 3 месяца после операции.

Лечение вторичной катаракты

Своевременные лечебные мероприятия дают возможность полностью устранить клинические проявления патологии и восстановить зрительные функции. Консервативная терапия не разработана. Применяются следующие хирургические методы лечения:

• 
  Лазерная дисцизия вторичной катаракты. Техника лазерной капсулотомии сводится к нанесению мелких перфорационных отверстий с последующим полным удалением соединительнотканных разрастаний. Оперативное вмешательство проводится под регионарной анестезией и не ограничивает трудоспособность пациента.
  
• 
  Удаление катаракты с помощью аспирационно-ирригационной системы. Автоматизированная бимануальная методика аспирации-ирригации позволяет удалить пролиферирующий эпителий хрусталика путем формирования двух парацентезов в роговой оболочке, введения вискоэластика и мобилизации ИОЛ. Дополнительно может проводиться имплантация капсульного кольца или капсулорексис под интраокулярной линзой.
  

---

69. 
    Афакия, ее признаки, коррекция.
    

Афакия - отсутствие хрусталика (например, после экстракции катаракты). Для афакии характерен следующий симптомокомплекс: высокая гиперметропия, глубокая передняя камера, дрожание радужки при движении глазного яблока (иридодонез). Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, после комбинированной экстракции — колобома радужки обычно в верхней ее части. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика. При биомикроскопии картина оптического среза хрусталика не возникает. Рефракция на 9,0—12,0 дптр слабее, чем была до афакии. Острота зрения (без коррекции), как правило, снижена до нескольких сотых. В первое время после экстракции катаракты выявляется довольно значительный астигматизм обратного типа. Спустя 6—8 нед он исчезает или уменьшается и становится стабильным.

Способы коррекции афакии:

• Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9,0 дптр до +12,0 дптр). Очковая коррекция заключается в применении собирательных линз силой 11-13 дптр. Однако толстые очки, которые вынуждены носить люди с афакией, существенно снижают качество жизни. Кроме того, применение очковой коррекции при монокулярной афакии невозможно. Альтернативным способом коррекции этого состояния служит назначение контактных линз.

• Интраокулярная коррекция подразумевает имплантацию искусственных интраокулярных линз («искусственных хрусталиков»). Интраокулярная линза может быть фиксирована в передней камере, к радужке или в задней камере. Наиболее физиологично расположение искусственной линзы внутри капсульного мешка. Применяют твердые интраокулярные линзы из полиметилметакрилата, а при факоэмульсификации используют многочисленные модели гибких интраокулярных линз, которые имплантируют в сложенном состоянии. Линзы из гидрофобного акрила «прилипают» к задней капсуле, что препятствует пролиферации ее эпителия и, следовательно, развитию вторичной катаракты.

Возможна контактная коррекция.

69. 
    Главные условия бинокулярного зрения. Значение бинокулярного зрения в выборе профессии.
    

Благодаря бинокулярному зрению мы ориентируемся в пространстве, видим углы, которые нужно обогнуть и не натыкаемся на стены.

---

Для обеспечения бинокулярности необходимы определенные условия:

-примерно одинаковая острота зрения на обоих глазах,

-тонус глазных мышц сохранен,

-уровень рефракции на обоих глазах не отличается,

-глазные яблоки располагаются в одной осевой плоскости.
Влияние бинокулярного зрения на выбор профессии Нарушение бинокулярного зрения влечет за собой не только определенные ограничения в нормальном восприятии внешнего мира, так как в связи с ним невозможна правильная, а самое главное, оперативная оценка пространственных соотношений окружающий предметов. В большинстве случаев перед людьми, страдающими данной патологией, становится серьезный вопрос в выборе профессии. К сожалению, с таким зрением невозможно работать космонавтом, пилотом, водителем, хирургом и т. п. В крайнем случае, может быть проведена врачебно-трудовая экспертиза с целью выявления тяжести патологии.

69. 1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

---

Содружественное косоглазие, диагностика, виды.


Содружественное косоглазие – это форма глазодвигательных нарушений, для которой характерно отклонение глаза от общей точки фиксации с последующим нарушением бинокулярного зрения.
Классификация

• 
  Конвергирующее (сходящееся, эзотропия). Это один из самых распространенных вариантов страбизма. Часто сочетается с гиперметропической рефракцией. Характерно отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации по направлению к медиальной стороне.
  
• 
  Дивергирующее (расходящееся, экзотропия). Может носить переходящий характер. Редко сочетается с рефракционными аномалиями. Зрительная дисфункция возникает вторично, на фоне ранее сформировавшегося содружественного косоглазия. Зрительная ось смещается в сторону виска.
  
• 
  Вертикальное (гипер-, гипотропия). Это наиболее неблагоприятный тип страбизма. Глаз на стороне поражения отклоняется вверх или вниз. Возможно сочетание вертикального косоглазия с конвергирующим или дивергирующим вариантом.
  

Диагностика

Основные методы диагностики заболевания представлены следующими исследованиями:

• 
  Тест Уорса. Для выполнения теста применяется проектор знаков. Помимо изучения особенностей одновременного, би- и мононокулярного зрения, методика позволяет выявить аномальное отклонение глазного яблока от вертикальной оси. При стереоскопическом зрении больной может рассмотреть четыре фигуры, при монокулярном – 2, а при одновременном – 5.
  
• 
  Цветотест Белостоцкого-Фридмана. Для проведения теста зрительные поля разделяют при помощи цветных фильтров. Обследуемому надевают очки, оснащенные специальным светофильтром. Пациент рассматривает цветные отверстия, и по аналогии с тестом Уорса определяется бинокулярный баланс рефракции.
  
• 
  Растровая гаплоскопия. Разделение зрительных полей проводится полосчатыми стеклами и растрами Баголини, расположенными взаимно перпендикулярно. Человек наблюдает за точечным источником света. При нормальном стереоскопическом зрении визуализируется 1 источник света и 2 луча в позиции пересечения, при монокулярном – 1 луч, при одновременном – крестообразная фигура и 2 источника света.
  
• 
  Синоптофор. Представляет собой гаплоскопический прибор, позволяющий наиболее точно оценить параметры зрительной функции. Методика дает возможность не только изучить особенности бинокулярного зрения, но величину угла девиации, способность к бифовеальному слиянию изображения и резервы фузии.
  

69. 
    Скрытое (воображаемое) косоглазие, клиника, диагностика.
    

Симптомы скрытого косоглазия

По симптоматике гетерофория бывает 2 типов: компенсированная и декомпенсированная. Первая протекает без видимых признаков, поскольку мышечный дисбаланс преодолевается резервной нервно-мышечной силой глаза. Декомпенсированная проявляется при ослаблении иммунитета, простуде, под влиянием стресса или высокой температуры.

Существует несколько групп симптомов, характерных для гетерофории:

• 
  общие: временная раздвоенность изображения, легкое ощущение дискофморта, нечеткое зрение;
  
• 
  астенопические: повышенная утомляемость органов зрения, головные боли, которые усиливаются при чтении, головокружение, тошнота;
  
• 
  микропсия: редкий симптом, при котором вещи кажутся меньше, чем они есть на самом деле;
  
• 
  повышенная светочувствительность;
  
• 
  затрудненное определение расстояния, переключение фокуса.
  

Симптоматика гетерофории может проявляться частично или отсутствовать. При малейшем подозрении на отклонения в функционировании органов зрения лучше обратиться к офтальмологу.

Диагностика

Посещение офтальмолога начинается со сбора анамнеза и внешнего осмотра пациента. Обследование показано и взрослым, и детям с подозрением на косоглазие. Далее оценивается острота зрения с помощью визометрии (традиционный способ распознавания букв в таблице на белом фоне).

Для выявления оптических отклонений при гетерофории используются инструментальные методики: ретиноскопия (определение рефракции глаза) и авторефрактокератометрия (метод оценки нарушения преломления).

Для диагностики гетерофории применяется ряд тестов:

• 
  Кавер-тест. Обследование при скрытом косоглазии, при котором пациент прикрывает один глаз, а второй фиксирует на объекте. Предполагается, что при гетерофории закрытый глаз отклоняется, а затем возвращается в нормальное положение.
  
• 
  Проба с призмой. Перед больным глазом размещают увеличивающую призму, по силе которой определяют угол отклонения.
  
• 
  Тест с синоптофором. Для измерения степени гетерофории поля зрения разделяют двумя трубками, между которыми размещают картинки. С помощью приборов определяются компенсаторные механизмы.
  
• 
  Тест Меддокса. Исследование скрытого косоглазия заключается в том, что пациент смотрит сквозь палочку из красного стекла на освещенную таблицу со шкалой. Метод позволяет оценить угол смещения.
  

По результатам тестирования врач окончательно определяется с диагнозом пациента и назначает лечение скрытого косоглазия.

69. 
    Принципы лечения содружественного косоглазия.
    

Лечение содружественного косоглазия

В лечении страбизма применяются консервативные и оперативные методики. При диагностике у больного аметропии на первом этапе проводится оптическая коррекция зрительной дисфункции. При этом линзы подбирают индивидуально, с учетом переносимости пациентом. Они должны быть на 0,5-1,0 дптр ниже степени выявленной аномалии клинической рефракции. При амблиопии эффективно применение плеоптических методов терапии (окклюзия, пенализация, рефлексотерапия, ограниченный засвет макулы). Ортопто-диплопическое лечение представлено системой аппаратных упражнений. Цель их использования – развитие способности фузии и восстановление стереоскопии.
Хирургическое лечение показано при вертикальном угле девиации, который нельзя устранить аппаратными методами. Операцию не рекомендовано проводить детям до 4-х и старше 6-7 лет. Оперативное лечение позволяет восстановить симметричное положение глаз посредством усиления или ослабления функций отдельных мышц. В группу хирургических вмешательств с ослабляющим действием входят рецессия (изменение места прикрепления мышцы кзади), тенотомия (пересечение сухожилия), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек), удлинение мышцы с использованием методик пластической хирургии. Усиливают действие мышцы при помощи резекции ее участка, формирования складки из мышечной или сухожильной ткани, пересадки зоны крепления мышцы кпереди.

69. 
    Паралитическое косоглазие, его признаки, дифференциальная диагностика, методы лечения.
    

Паралитическое косоглазие – это заболевание, характеризующееся отклонением зрительной оси глаза от общей точки фиксации.

Симптомы паралитического косоглазия

Подвижность глаза на стороне поражения ограничена или невозможна. Движения глазного яблока резко затруднены. Пациент не может направить взгляд в сторону, противоположную от повреждённой мышцы. При фокусировке больного глаза на определенном предмете в сторону отклоняется здоровый. Лица с приобретенной формой предъявляют жалобы на двоение изображения перед глазами, частое головокружение. При врожденном варианте диплопия не возникает, клиническая картина заболевания часто напоминает симптоматику содружественного косоглазия. Выполнение зрительной работы приводит к быстрому утомлению.

Чтобы уменьшить выраженность симптоматики, больной закрывает «косящий» глаз или вынужденно поворачивает голову в сторону поражения. О параличе глазодвигательного нерва говорит опущение верхнего века. Глазное яблоко при этом отклонено наружу и вниз, а движения возможны только в указанных направлениях. Из-за спазма аккомодации реакция зрачка на свет отсутствует. При множественном поражении (вовлечении в патологический процесс трех нервов) глаз абсолютно неподвижен. При рассматривании объекта больным глазом пациент не способен точно указать его месторасположение.

Дифференциальная диагностика проводится между парезом и параличом глазодвигательных мышц. При парезе ограничение подвижности глаза, а также его отклонение в сторону менее выражены. Визуально девиация практически не определяется. Для полного неврологического обследования показана консультация невропатолога.

Лечение паралитического косоглазия

При приобретенной форме страбизма осуществляют лечение основного заболевания (удаление патологических новообразований, терапию инфекционных болезней). Зачастую этого достаточно, чтобы нивелировать девиацию и диплопию. Целью симптоматического лечения является восстановление симметричного положения глаз, устранение вторичных проявлений болезни. При лёгком течении консервативная терапия сводится к выполнению зрительной гимнастики и ортоптических упражнений на слияние двойных изображений. Чтобы свести к минимуму выраженность диплопии, используют очки с призматическими линзами. Эффективна временная окклюзия пораженного глаза. Физиотерапевтическое лечение включает в себя применение электрофореза с миорелаксантами, электростимуляции глазодвигательных мышц и рефлексотерапии.

Проведение оперативного вмешательства целесообразно только при стойком параличе или парезе. Операция осуществляется после 6-12 месяцев лечения при отсутствии прогрессирования процесса. При врожденной форме косоглазия оперативное вмешательство рекомендовано по достижении 3-4 лет. Хирургическое лечение заключается в пластике глазодвигательных мышц. Минимальная подвижность глаз восстанавливается сразу после операции. Для полной компенсации в послеоперационном периоде со 2-4 дня проводится специальная гимнастика для разработки глазодвигательных мышц.

69. 
    Признаки проникающих ранений глазного яблока. Неотложная помощь при них.
    

Прободные ( проникающие ) ранения глазного яблока бывают в виде сквозных повреждений роговицы и склеры глазного яблока.

Выделяют три достоверных признака прободного ранения глаза:

1. Наличие зияющей раны роговицы или склеры, когда видно, что целостность наружной оболочки глаза нарушена по всей ее толщине;

2. Наличие ущемления между краями раны роговицы или склеры внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, собственно сосудистой оболочки, сетчатки), либо стекловидного тела;

3. Наличие внутри глаза инородного тела.

К относительным признакам прободного ранения глаза относятся внутриглазные кровоизлияния, снижение внутриглазного давления, повреждения радужки, помутнения и смещения хрусталика и др

Неотложная ( первая ) помощь при проникающем ранении глазного яблока

При проникающих ранениях все манипуляции, связанные с осмотром и лечением, нужно проводить очень осторожно, так как это может вызвать рефлекторный спазм век и выдавливание внутреннего содержимого глазного яблока через рану. Обработка кожи век производится 1% раствором бриллиантового зеленого, для снятия болевого синдрома — инсталляции 0,5% раствора дикаина. Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь. При условии, что этап транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение может занять более 2—3 часов, необходимо в/м введение антибиотиков, а для предупреждения возможного развития столбняка — введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

После наложения асептической повязки больного необходимо доставить в специализированный стационар на санитарном транспорте, лежа на боку, на стороне раненого глаза. При таком положении, в случае наличия инородного тела внутри глаза, оно обычно опускается на дно глаза в месте, наиболее удобном для удаления.

69. 
    Проникающие ранения глаз, осложненные наличием инородного тела. Методы локализации инородного тела в глазу.
    

Проникающие ранения глаза- если раневой канал проходит через всю толщу фиброзной оболочки.

Проникающие ранения глаза вызываются острыми предметами (металлическими осколками, режущими и колющими инструментами).

В зависимости от локализации повреждения различают роговичные, лимбальные и склеральные ранения, могут быть выпадение внутренних оболочек и содержимого и внедрение инородного тела внутрь глаза.

В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).

69. 
    Принципы удаления внутриглазных инородных тел при проникающих ранениях глаз.
    

Инородные тела конъюнктивы.Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела конъюнктивы.Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела полости глаза.Лечение

Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.

Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза.

После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.

Инородные тела глазницы.Лечение

Инородные тела глаза, расположенные близко к поверхности входного отверстия, удаляют после первичной хирургической обработки раны. В некоторых случаях может потребоваться проведение орбитотомии, фронтотомии, сфеноидотомии, этмоидотомии, гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.

Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.

81. Осложнения проникающих ранений.

Травматическая катаракта

Если ранящий предмет проходит через хрусталик, развивается травматическая ка­таракта, которая может быть полной и частичной. Полное помутнение хрусталика непосредственно после ранения встречается нечасто, в основном у детей и моло­дых людей, у которых нет еще сформировавшегося ядра хрусталика. У этих больных вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть быстрое набухание хрусталиковых волокон.

Набух­шие хрусталиковые волокна выпадают в переднюю камеру в виде серых рыхлых комочков. Выпавшие в большом количестве хрусталиковые массы блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к развитию вторичной глаукомы с сильнейшими болями в глазу. В этих случаях показана неотложная операция – экс­тракция катаракты с одновременной или последующей интраокулярной коррекци­ей афакии.

Травматические иридоциклиты

Проникающее ранение глазного яблока нередко сопровождается воспалительной реакцией сосудистой оболочки. Различают серозный, гнойный и фибринозно-пластический иридоциклиты.

Серозный иридоциклитвозникает на 2-й-З-й день после ранения, сопровождает­ся всеми признаками, характерными для ирита и иридоциклита. Степень выражен­ности зависит от характера травмы. Под воздействием лечения явления иридоци­клита стихают, глаз успокаивается.

Гнойная инфекцияявляется тяжелым осложнением проникающего ранения глаза. Она развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорга­низмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк).

В зависимости от тяжести течения заболевания можно выделить три степени гнойной инфекции: гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит.

Гнойный иридоциклит

Через 2-3 дня после травмы усиливается раздражение глаза. Появляется интенсив­ная смешанная инъекция, в передней камере – гипопион. 

Изменяются цвет и рису­нок радужки. В области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссуда­та. Глаз болезнен даже при легком дотрагивании.

Лечение.Необходимо усилить антибиотикотерапию, которую проводят со дня ранения. Назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно, сульфаниламидные препараты. Антибиотики вводят также под конъюнктиву или методом электрофореза. Если явления гнойно­го иридоциклита в ближайшие дни заметно не уменьшаются, показан парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами.

Чаще всего указанная массивная противоинфекционная терапия с возможным парацентезом роговицы позволяет спасти глаз от гибели, нередко с сохранением предметного зрения.

Эндофтальмит

Эндофтальмит – более тяжелая степень гнойной инфекции. Травмированный глаз еще больше раздражен. Кроме выраженной смешанной инъекции, на глазном ябло­ке нередко появляется хемоз конъюнктивы. При исследовании в проходящем свете вместо красного рефлекса глазного дна отмечается желтовато-зеленый или серо-зеленый, что свидетельствует о проникновении инфекции в область стекловидного тела. Формируется абсцесс стекловидного тела (рисунок 19.14), зрение падает до светоощущения или до нуля.

Прогноз при эндофтальмите всегда серьезный. Показано введение антибио­тиков и антистафилококкового γ-глобулина под конъюнктиву, ретробульбарно, в перихориоидальное пространство. Необходимо внутривенное введение антибио­тиков широкого спектра действия. Высокоэффективной является витрэктомия с введением в полость глаза антибиотиков. Если энергичное противовоспалитель­ное лечение эффекта не дает, глаз следует энуклеировать.

Энуклеацию (рисунок 19.15) осуществляют под местной анестезией (у де­тей – под наркозом) путем введения в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина, 2% раствора новокаина под конъюнктиву и по ходу прямых мышц и ре­тробульбарно.

Веки фиксируют блефаростатом. Конъюнктиву глазного яблока захватыва­ют пинцетом у лимба, надрезают изогнутыми ножницами и отсепаровывают от склеры по всей окружности глазного яблока. Одно за другим сухожилия прямых мышц захватывают тупым крючком и перерезают у места их прикрепления. На­ружную мышцу обычно перерезают, оставляя кусочек сухожилия на склере, за­тем сухожилие захватывают пинцетом, слегка вытягивают и поворачивают глазное яблоко кнутри. Изогнутые ножницы вводят за глаз, нащупывают зрительный нерв, пересекают его и отсекают две оставшиеся косые мышцы. Кровотечение останав­ливают тугой тампонадой. Для того чтобы избежать западения будущего протеза, создают культю: во влагалище глазного яблока обычно подсаживают специальный имплантат, над которым ушивают прямые мышцы. Косметическое протезирова­ние производят через 4-5 дней

Панофтальмит

При бурном развитии инфекции воспалительный процесс может распространяться на все оболочки глаза. Боли в глазу нарастают, усиливаются отек и гиперемия век, хе­моз. Появляется воспалительная реакция орбитальных тканей и как следствие – эк­зофтальм, ограничение подвижности глазного яблока (рисунок 19.18). Роговица становится гнойно-инфильтрированной, передняя камера заполняется гноем.

Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры.

Лечение.Следует проводить такое же энергичное лечение, как при эндоф­тальмите, но, как правило, спасти глаз не удается. При панофтальмите рекомен­дуется производить эвисцерацию глазного яблока. Эвисцерация заключается в иссечении роговицы с последующим выскабливанием гнойно воспаленных вну­тренних оболочек специальной ложечкой.

Фибринозно-пластический иридоциклитпосле проникающего ранения глазного яблока нередко приобретает хроническое течение. Несмотря на энергич­ное лечение, травмированный глаз не успокаивается. На глазном яблоке сохраня­ется перикорнеальная инъекция. Как правило, на задней поверхности роговицы появляются преципитаты, возникают задние синехии, а иногда сращение или заращение зрачка. Тем не менее, внутриглазное давление в этих случаях повышается редко. Чаще наблюдается гипотензия, глаз умеренно болезнен при пальпации. Эти симптомы указывают на хроническое, вялотекущее воспаление ресничного тела. Предметное зрение обычно полностью угасает, сохраняется лишь светоощущение с правильной или чаще неправильной проекцией света. Глаз, на котором после проникающего ранения развивается хронический фибринозно-пластический ири­доциклит, представляет собой опасность для другого, нетравмированного, глаза, где может возникать аналогичное воспаление. Такое воспаление называют сим­патическим. Иридоциклит на травмированном глазу в таких случаях называ­ют симпатизирующим. Особенно опасны в этом отношении проникающие ранения глаза с выпадением оболочек.

Симпатическое воспаление

Симпатическое воспаление представляет собой вялотекущий фибринозно-пластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается пе­рикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы определяются преципитаты. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что в свою очередь приводит к бомбажу радужки и развитию вторичной глаукомы.

При неблагоприятном течении, несмотря на задние синехии, отмечается ги­потензия глаза, которая может привести к субатрофии или даже атрофии глаз­ного яблока. В ряде случаев развивается помутнение хрусталика в форме задней осложненной катаракты. В стекловидном теле наблюдается швартообразование.

Сравнительно редко (25%) симпатическое воспаление протекает как нейроретинит. В здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зри­тельного нерва. Перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна. Вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок.

Описаны редкие случаи, когда симпатическое воспаление развивалось после тяжелых контузий или при распаде внутриглазной опухоли. Опасность симпа­тического воспаления может возникнуть в тех случаях, когда после какой-либо внутриглазной операции развивается тяжелый иридоциклит. В этих случаях, так же как и при установлении симпатизирующего воспаления, можно использовать лабораторные методы диагностики.

Диагностикесимпатизирующего иридоциклита могут способствовать реакции клеточного и гуморального иммунитета сыворотки крови больного с хрусталиковым антигеном и антигеном из сосудистой оболочки. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном указывает на факогенный характер воспале­ния, а с антигеном из сосудистой оболочки – на симпатизирующее воспаление.

Симпатическое воспаление в настоящее время встречается редко – не более чем в 0,2-0,4% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается не ранее чем через две недели после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта, фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер и функции утрачиваются полностью, травмированный глаз необходимо энуклеировать.

Энуклеация травмированного глаза сопряжена с тяжелыми переживаниями больных и особенно родителей пострадавших детей. Энуклеацию, естественно, легче рекомендовать при наступлении полной слепоты травмированного глаза. Однако, если в течение двух недель энергичная противовоспалительная терапия безуспешна и явления фибринозно-пластического иридоциклита не стихают, не­обходимо ставить вопрос об энуклеации даже при наличии остаточного зрения.

При развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз необходи­мо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп. Следует воздержаться от эну­клеации, если сохраняется предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучше видящим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный.

Патогистологическая картина как симпатизирующего, так и симпатического воспаления представляет собой пролиферативное воспаление с интенсивной ин­фильтрацией всех отделов сосудистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Эта картина напоминает туберкулезную гранулему, но без казеозного распада.

Вопросы этиологии и патогенеза симпатического воспаления в течение многих лет дискутируются. Было предложено много теорий возникновения симпатиче­ского воспаления, которые в основном имеют исторический интерес.

В последние годы как отечественными, так и зарубежными офтальмологами проведены исследования с учетом достижений современной клинической имму­нологии, доказывающие аутоаллергическую (аутоиммунную) природу симпати­ческого воспаления. Согласно концепциям современных исследователей, пато­генез симпатического воспаления может быть представлен следующим образом. При проникающих ранениях глаза, особенно с выпадением сосудистой оболочки, нарушается функция гематоофтальмического барьера. Вследствие аутосенсибилизации происходит выработка тканевых и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам, которые действуют на клетки как поврежденного, так и здорового гла­за, что и приводит к развитию симпатического воспаления.

Лечениесимпатического воспаления – сложная проблема. Назначают кортикостероиды внутрь, в каплях и субконъюнктивально, инъекции антибиотиков внутримышечно и под конъюнктиву, сульфаниламиды внутрь, гипосенсибилизирующие средства, цитостатики и иммунокорригирующие препараты. Местно – инсталляции мидриатиков (атропин, адреналин).

В редких случаях в стадии исходов производят оперативное лечение послед­ствий симпатического воспаления. Как правило, приходится прибегать к антиглаукоматозной операции, удалению осложненной катаракты, витрэктомии.

82. Контузии глазного яблока. Их проявления, лечение.

Биомеханика контузионных повреждений глаза достаточно сложна. Под мгновенным воздействием внешней силы глазное яблоко, жидкое содержимое которого очень устойчиво к сжиманию, все же деформируется и тем сильнее, чем выше энергия нанесенного удара. Одновременно почти мгновенно (

за 30 мс) повышается внутриглазное давление, достигая очень высоких цифр (> 70-80 мм рт. ст.). Затем столь же стремительно оно снижается до уровня ниже исходного. В результате и механической деформации капсулы глаза, и резких перепадов внутриглазного давления возникают изменения, порой очень тяжелые, связанные с дислокацией, сдавлением, растяжением и разрывом различных тканей. Само же глазное яблоко может сломать нижнюю стенку орбиты и даже сместиться в гайморову пазуху. 

Легкие контузии глазного яблока протекают с временным и незначительным снижением имевшейся ранее остроты зрения ( на 0,1-0,2), обычно вследствие повреждения эпителия роговицы и отека ее ткани, опалесценции влаги передней камеры или появления в ней форменных элементов крови. Внутренние оболочки и среды глаза (хрусталик, стекловидное тело, сетчатка) не страдают. 

---

Контузии глазного яблока средней степени тяжести характеризуются уже более существенным снижением исходной остроты зрения на почве обратимых изменений в оптических и иных структурах глаза. Прогноз в отношении полного восстановления утраченных зрительных функций благоприятный. 

Тяжелые контузии глазного яблока сопровождаютсявыраженным снижением остроты зрения на почве грубых изменений в оптических структурах глаза или в центральном отделе глазного дна. Прогноз в отношении полного восстановления утраченных зрительных функций в таких случаях часто неблагоприятный. 

Особо тяжелые контузии глазного яблока характеризуются очень грубой и разноплановой травматизацией его анатомических структур. В частности, в таких ситуациях речь может идти о тотальном гемофтальме, в том числе с сопутствующим разрывом склеры, различных вариантах подвывиха и вывиха хрусталика, гигантском отрыве сетчатки от зубчатой линии и т.д. Возможно разрушение глазного яблока.

При 1 ст. специальное лечение обычно не требуется. Гипосфагма самостоятельно рассасывается в течение 14-21 дней. Эпителий роговой оболочки в зоне эрозии регенерирует за 3-4 дня. В зависимости от объема поражения при контузии 2-4 степени применяется консервативное или хирургическое лечение. Медикаментозная терапия базируется на применении: 

• 
  Противовоспалительных препаратов. При 1 степени показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Начиная со 2 ст. целесообразно назначение глюкокортикоидов в виде парабульбарных инъекций. 
  
• 
  Ферменты. Фибринолизин используют в офтальмологической практике при кровоизлияниях травматического генеза. Коллагеназу вводят субконъюнктивальным путем при помощи электрофореза. 
  
• 
  Антибактериальные средства. Применяются на протяжении всего периода лечения с целью профилактики развития бактериальных осложнений. 
  
• 
  Антисептики. Назначают курсом длительностью в 10 дней. Инстилляции антисептиков проводят от 2 до 6 раз в день. 
  
• 
  Симпатомиметики. Мидриатики используют для расширения зрачка, профилактики образования рубцовых сращений, передних гониосинехий. 
  
• 
  Гипотензивные препараты. При выявлении повышенного внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде показана местная гипотензивная терапия. 
  

Оперативные вмешательства необходимы при разрывах век, роговицы и склеры. Выявление травматического иридодиализа требует выполнения 

---