Лекция: “Токсикозы первой половины беременности. Гестозы второй половины беременности. Неотложная помощь при них”

Лекция: “Токсикозы первой половины беременности. Гестозы второй половины беременности. Неотложная помощь при них”

 

Цель:       формирование знаний о гестозах первой и второй половины беременности, патогенетических механизмах их возникновения, методах диагностики и основных принципах терапии, а также оказании неотложной помощи в случае их возникновения.

План:

1.      Ранние гестозы:

Патогенез раннего гестоза.

Классификация различных форм ранних гестозов.

Клинические симптомы ранних гестозов – патогенетическая характеристика.

Оценка степени тяжести гестоза.

Основные принципы терапии.           

2.      Поздние гестозы:

Определение.

Этиология. Эпидемиология.

Патогенез позднего гестоза.

Классификация.

Клинические симптомы ранних гестозов – патогенетическая характеристика.

Оценка степени тяжести гестоза.  

Основные принципы терапии гестозов.

HELLP синдром. Эклампсия.

Неотложная помощь.                          

 

Гестозами (токсикозами) называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения.

Гестозы делятся на две большие группы:

- ранние;

- поздние гестозы.

Ранние гестозы (токсикозы) -  расстройства функций пищеварительной системы, возникающие обычно в 4 - 12 недель беременности (реже до 20нед).

Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснит механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.

---

Различают следующие  формы гестозов:

Частые формы:

1. Неукротимая рвота беременных.

2. Птиализм.

Редкие формы:

• 
  Желтуха беременных.
  
• 
  Дерматозы беременных (зуд, реже экзема, крапивница, эритема, герпес).
  
• 
  Острая жировая дистрофия печени.
  
• 
  Бронхиальная астма беременных
  
• 
  Тетания беременных.
  
• 
  Остеомаляция беременных.
  
• 
  Хорея беременных.
  
• 
  Артропатия беременных.
  

Встречаются у 60-50% всех беременных женщин, но требуют коррекции только у 10%.

Неукротимая рвота беременных

Неукротимая рвота беременных.

Особенности:

• 
  Возникает чаще у первородящих (50-60% беременных).
  
• 
  Проявляется тошнотой и рвотой, падением массы тела, обезвоживанием, гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза.
  

• 
  Сопровождается мнительностью, тревогой, раздражительностью.
  
• 
  В 8-10% случаев нуждается в лечении.
  

Наиболее часто встречающаяся форма - рвота, и, в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:

• 
  легкую степень
  
• 
  умеренную степень
  
• 
  тяжелую степень
  

Патогенез. Рвота беременных приводит к дегидратации, изменении состояния обмена веществ, электролитного баланса, что сказывается на состоянии беременной и плода. Определенную роль в развитии рвота играет дисбаланс гормонального фона: при этом может быть недостаточность эстрогенов, пики хорионического гонадотропина совпадают с рвотой, имеет место снижение секреции кортикостероидов и повышение активности парасимпатической нервной системы. Придается огромное значение иммунологическому конфликту между матерью и плодом. И наиболее часто рвота беременных будет встречаться у женщины с заболеваниями ЖКТ.

Рвота приводит к дегидратации и потере электролитов. Обезвоживание приводит к снижению функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается суточный диурез. В плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия так как уменьшается объем внеклеточной жидкости. В результате голодания развивается гипопротеинемия. Основным источником питания становятся жиры, расходующийся в организме гликоген усиливает распад жиров, что ведет к накоплению кетоновых тел, повышается скорость липолиза, свободные жирные кислоты образуются больше чем достаточно (может быть утилизировано периферическими тканями). Свободные жирные кислоты превращаются в печени в кетоновые тела, и может развиться тяжелая гиперлипемия вплоть до жировой инфильтрации печени. Кетацидоз сам по себе является причиной рвоты, что усугубляет существующую рвоту, а соответственно ухудшает дегидратацию и нарушение электролитного баланса. Истощение резервов жидкости: внутриклеточной и внеклеточной - в результате развивается гипоксия тканей и органов, может повышаться концентрация мочевины, увеличивается гематокрит (из-за дегидратации) в несоответствии с количеством эритроцитов и гемоглобина. Высокие цифры гематокрит и гемоглобина свидетельствуют о тяжелых степенях раннего токсикоза беременных. В результате этих процессов развивается метаболический ацидоз в сочетании с гипокалиемией.

---

Рвота беременных сопровождается изменением вкусовых и обонятельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень - рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень - тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5⁰С). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень.

Лечение.

• 
  Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0,25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0,5% 2 мл), нозепам (10 мг).
  
• 
  Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1,5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
  
• 
  Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0,025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0,025), дипразин (2,5% 1 мл в ампулах).
  
• 
  При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.
  

---

Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:

• 
  тяжелое общее состояние
  
• 
  неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов
  
• 
  развитие острой желтой дистрофии печени
  
• 
  развитие ОПН
  

Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности - искусственный аборт.

Птиализм (слюнотечение-ptyalismus

Птиализм (слюнотечение-ptyalismus).

Особенности:

• 
  Часто сопровождает рвоту.
  
• 
  Потери слюны достигают 1 литра в сутки.
  
• 
  Характерно обезвоживание, гипопротеинемия.
  
• 
  Сопровождается угнетенным психическим состоянием.
  

Факторы патогенеза те же, что и при рвоте беременных.

Слюнотечение может наблюдаться как при рвоте беременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в основном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо поддается лечению и после прекращения слюнотечения беременность развивается нормально.

Редкие формы гестозов:

Желтуха беременных.

Особенности:

• 
  Чаще возникает во втором триместре.
  
• 
  Имеет прогрессирующий характер, возобновляется при повторной беременности, являясь показанием к прерыванию.
  
• 
  Характерны: желтуха, гиперхолестеринемия, зуд, иногда рвота, повышение уровня ЩФ без изменения трансаминаз.
  
• 
  Может быть причиной невынашивания беременности, кровотечений, аномалий развития плода.
  

Факторы патогенеза.

  В основе заболевания лежит внутрипеченочный холестаз, т.е. желтуха носит обтурационный характер.

  Считается, что желтухе способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного гепатита и т.п.

Дерматозы беременных.

Особенности:

• 
  Характеризуются локальным или тотальным мучительным зудом (pruritus gravidarum). Реже развивается экзема, крапивница, эритема, герпетические высыпания. Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу.
  
• 
  Бессоница, раздражительность.
  
• 
  Расчесы на коже способствуют присоединению инфекции.
  

---

Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Факторы патогенеза:

• 
  Сенсибилизация, аллергия.
  
• 
  Обострение латентных вирусных инфекций.
  
• 
  Холестаз.
  

 

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В₁ и В₆, общее ультрафиолетового облучения.

 

Острая дистрофия печени (острый жировой гепатоз).

Особенности:

• 
  Развивается ДВС, геморрагический синдром.
  
• 
  Сопровождается олигурией, отеками, рвотой, судорогами.
  

Факторы патогенеза:

• 
  Патогенез неясен. Может быть исходом других форм гестозов.
  
• 
  Существует связь с жировой дистрофией почек.
  
• 
  Характерно постепенное снижение функции печени и почек.
  

Тетания беременных  (tetania gravidarum)

 

Особенности: проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"),                   реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот").

Факторы патогенеза.

В основе тетании беременных лежит гипокальциемия, которая является следствием следующих механизмов:

• 
  Усиленное поглощение Са плодом.
  
• 
  Вторичный гипопаратиреоз.
  
• 
  Уменьшение всасывания Са в кишечнике и резорбции в почках (дефицит витамина Д, в т.ч. при холестазе).
  
• 
  Выделительный алкалоз.
  

При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

 

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum).

Особенности:

• 
  Нарушения кальциево/фосфорного обмена.
  
• 
  Декальцинация и размягчение костей.
  
• 
  Симфизопатия.
  
• 
  Беременность и роды противопоказаны.
  

Патогенез. Гипокальциемия (повышение функции паращитовидных желез→ истощение с развитием остеомаляции).

Бронхиальная астма беременных

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum)

наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.

---

Смотрите также файлы

• Орындалан жмыс мазмны жне клемі Ісшаралар жне оларды саны.docx

• Докладчик Шагильянц Анна Васильевна Акушерка высшей категории гуз Клиническая поликлиника 6 обслуживает.pdf

• Программапроизводственной практикитип практики технологическая проектно.pdf

• Практическая работа 27 Подготовка комплексных страноведческих характеристик стран мира для различных целевых аудиторий.docx

• 31саба. Билейтін робот жасау.docx