Файл: Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 337
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
дефекта ректовагинальной фасции и мышцы, поднимающей задний проход, энтероцеле(enterocoele) — это грыжа прямокишечно-маточного пространства в ректовагинальной перегородке.
Клиника цисто- и ректоцеле. Большинство случаев цистоцеле протекают бессимптомно. В запущенных случаях больные жалуются на ощущение тяжести, давление в области малого таза или влагалища, наличие инородного тела во влагалище (третья степень — мочевой пузырь выпадает через влагалищное отверстие).
Опущение и выпадение задней стенки влагалища часто сопровождается ректоцеле. В большинстве случаев данная патология протекает бессимптомно и выявляется во время гинекологического осмотра. Ректоцеле может сопровождать запором, недержанием кала и газов во время кашля и чихания. В тяжелых случаях возникают трудности с актом дефекации, появляются объемные образоваания, ощущение наполнения во влагалище.
Лечение цисто- и ректоцеле. Цистоцеле первой и второй степени коррегируют влагалищным путем, удаляя небольшой V-образный клин передней стенки влагалища. При цистоцеле третьей степени операцию также проводят влагалищным доступом: выполняется передняя кольпоррафия — возобновление передней стенки влагалища (хирургическое создание складки передней влагалищной фасции, поддерживающей мочевой пузырь). При выпадении матки проводится гистерэктомия.
При ректоцеле выполняют заднюю кольпоррафию (разрез задней стенки влагалища над грыжевым дефектом и образование складки прямокишечно-влагалищной фасции).
При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используют влагалищные кольца (пессарии) или полную облитерацию влагалища (кольпоклейзис).
Недержание мочи
Формирование цистоцеле сопровождается деформацией передней стенки влагалища, уретровезикулярного сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания. Выделяют 3 типа недержания мочи:
1. Недержание мочи при напряжении — возникает у женщин в связи с малой физической активностью. Этот тип недержания мочи развивается при повышении прессорно-го градиента между мочевым пузырем и проксимальной частью уретры.
2. Вынужденное недержание мочи может иметь вторичное происхождение в результате неконтролирумых сокращений детрузора или связано с хроническими инфекциями, опухолями.
3. Избыточное недержание мочи возникает вследствие «нейрогенного мочевого пузыря» (нарушение нормальной регуляции), при травме, сахарном диабете.
14. Фоновые заболевания шейки матки. Причины, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика.
В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.
Патологические процессы шейки матки делятся на:
а) фоновые
1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)
2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)
3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)
б) предраковые - дисплазия шейки матки
3) рак
Характеристика фоновых заболеваний матки:
а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках чешуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).
Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:
1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии
2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.
б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.
в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.
Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.).
Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.
При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.
г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).
Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:
1) устранение патологического процесса
При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем.
Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.
2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;
3) профилактику рецидивов.
После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно:
1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)
2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.
3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания
4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками
5 этап - диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений
15. Аномалии положения половых органов женщины. Этиология, патогенез, классификация, методы лечения.
Аномалии положения половых органов— стойкое отклонение их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.
Этиологические факторы:
♦ опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
♦ воспалительные заболевания, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;
♦ аномалии развития половых органов;
♦ повреждение промежности, влагалища, связочного аппарата;
♦ приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;
♦ гипоэстрогения постменопаузального периода.
Виды аномалий
.Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:
1. Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.
2. Перегиб тела матки (flexio).
3. Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.
4. Смещение матки в вертикальной плоскости: поднятие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).
Патологическая позиция (positio) — отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных позиций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:
Антепозиция (antepositio) — смещение матки вперед. Как физиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточного пространства или наличием в нем экссудата.
Ретропозиция (retropositio) — смещение матки назад при сохранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях малого таза, расположенных впереди матки.
Латеропозиция (lateropositio
Клиника цисто- и ректоцеле. Большинство случаев цистоцеле протекают бессимптомно. В запущенных случаях больные жалуются на ощущение тяжести, давление в области малого таза или влагалища, наличие инородного тела во влагалище (третья степень — мочевой пузырь выпадает через влагалищное отверстие).
Опущение и выпадение задней стенки влагалища часто сопровождается ректоцеле. В большинстве случаев данная патология протекает бессимптомно и выявляется во время гинекологического осмотра. Ректоцеле может сопровождать запором, недержанием кала и газов во время кашля и чихания. В тяжелых случаях возникают трудности с актом дефекации, появляются объемные образоваания, ощущение наполнения во влагалище.
Лечение цисто- и ректоцеле. Цистоцеле первой и второй степени коррегируют влагалищным путем, удаляя небольшой V-образный клин передней стенки влагалища. При цистоцеле третьей степени операцию также проводят влагалищным доступом: выполняется передняя кольпоррафия — возобновление передней стенки влагалища (хирургическое создание складки передней влагалищной фасции, поддерживающей мочевой пузырь). При выпадении матки проводится гистерэктомия.
При ректоцеле выполняют заднюю кольпоррафию (разрез задней стенки влагалища над грыжевым дефектом и образование складки прямокишечно-влагалищной фасции).
При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используют влагалищные кольца (пессарии) или полную облитерацию влагалища (кольпоклейзис).
Недержание мочи
Формирование цистоцеле сопровождается деформацией передней стенки влагалища, уретровезикулярного сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания. Выделяют 3 типа недержания мочи:
1. Недержание мочи при напряжении — возникает у женщин в связи с малой физической активностью. Этот тип недержания мочи развивается при повышении прессорно-го градиента между мочевым пузырем и проксимальной частью уретры.
2. Вынужденное недержание мочи может иметь вторичное происхождение в результате неконтролирумых сокращений детрузора или связано с хроническими инфекциями, опухолями.
3. Избыточное недержание мочи возникает вследствие «нейрогенного мочевого пузыря» (нарушение нормальной регуляции), при травме, сахарном диабете.
14. Фоновые заболевания шейки матки. Причины, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика.
В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.
Патологические процессы шейки матки делятся на:
а) фоновые
1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)
2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)
3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)
б) предраковые - дисплазия шейки матки
3) рак
Характеристика фоновых заболеваний матки:
а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках чешуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).
Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:
1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии
2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.
б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.
в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.
Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.).
Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.
При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.
г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).
Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:
1) устранение патологического процесса
При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем.
Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.
2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;
3) профилактику рецидивов.
После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно:
1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)
2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.
3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания
4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками
5 этап - диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений
15. Аномалии положения половых органов женщины. Этиология, патогенез, классификация, методы лечения.
Аномалии положения половых органов— стойкое отклонение их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.
Этиологические факторы:
♦ опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
♦ воспалительные заболевания, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;
♦ аномалии развития половых органов;
♦ повреждение промежности, влагалища, связочного аппарата;
♦ приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;
♦ гипоэстрогения постменопаузального периода.
Виды аномалий
.Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:
1. Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.
2. Перегиб тела матки (flexio).
3. Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.
4. Смещение матки в вертикальной плоскости: поднятие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).
Патологическая позиция (positio) — отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных позиций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:
Антепозиция (antepositio) — смещение матки вперед. Как физиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточного пространства или наличием в нем экссудата.
Ретропозиция (retropositio) — смещение матки назад при сохранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях малого таза, расположенных впереди матки.
Латеропозиция (lateropositio