ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2019
Просмотров: 3602
Скачиваний: 3
№10- сабақ. Тоқ ішек рагы
Кіріспе. Бүкіл Дүниежүзілік Денсаулық сақтау ұйымының жіктеуі бойынша тоқ ішекті ракты - жиекті және тік ішекті деп бөлінеді. Жалпы бұларды колоректальді рак дейді. Бұларды тоқ ішектің негізгі бөліктері ретінде, бөлек-бөлек қарап, олардың диагностикалық анықтау жолдары мен емдік шараларында жеке дара жүргізіледі.
Ас қорыту жолдарындағы қатерлі ісіктердің ішінде тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагы төртінші орынды алады. Бұл ракпен аурған адамдардың саны соңғы 15-20 жылдың ішінде біршама ұлғайып, оның шын мәнінде өскенін көрсететеді. Бұл рактың өсуінің бір себебі, ол егде адамдар санының өсуіне байланысты болып отыр. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагы ересек адамдарда, соның ішінде әйелдерде, әсіресе өндірістері дамыған жерлерде, тағамдану ерекшеліктеріне байланысты өте жиі кездеседі.
Әрбір үшінші ауруда ісік асқынып кетеді, себебі ауру адамдар бұл мүшенің қызметіне көп көңіл бөлмейді және дәрігерлерге кеш көрінеді, ал дәрігерлер аурудың шағымын дұрыс түсінбей тиісті диагностикалық тәсілдердің барлығын түгел қолданбайды.
Жалпы тоқ ішектегі ракта клиникалық белгі түйнек пен уыттану белгілерімен сипатталады. Оң жақ бөлігінде, қан аздық, жалған қабыну мен уыттану белгілері басым болса, ал сол жақ бөлігінде орналасқан ісікте бөгелмелі түйнек (обтурация) және ісіктің ыдырау белгісі байқалады.
Иновациялық тәжірибелік сабақтың негізгі мақсаттары - тоқ ішек қатерлі ісіктерін анықтауда, олардың анатомиялық қатнастарын, физиологиялық ерекшеліктерін, патанатомиялық, эпидемиологиялық таралуын, клиникалық белгілерін, оларды анықтау мен емін, болжамдық көрсеткіштерін және сақтандыру жолдары мен шараларын оқушылардың жетік білуін қамтамасыз ету болып саналады.
Студент бұл ағзаның рагын анықтау кезінде жұмыстарының нәтижелерін бір-бірімен салыстыра отырып, басқа аурулардан ажырата біліп, клиникалық диагнозды нақты қойып, емдеу жоспарын жасап, оның тиімділігін нақты дәлелдеп, ісіктердің ерте өсу кезеңдерін анықтау үшін тәжірибелік дағдылықтарды меңгеруі керек.
Тоқ ішектің жиекті бөлігінің анатомиясы мен физиологиялық ерекшеліктері.
Тоқ ішектің жалпы ұзындығы 1 метрден 2 метрге дейін барады. Оның қуысының көлемі оң жағында кеңдеу (8 см.) болып, сол жағында тарыла бастайды (4см.). Бұл анатомиялық ерекшеліктері ісіктің клиникалық белгілеріне тікелей ықпалын тигізеді. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің оң жағында негізінде су мен минералды заттар ағзаға сіңеді де, нәжіс қалыптасады. ал сол жақ бөлігінде нәжіс сақталып, тік ішекке қарай жылжиды. Тоқ ішектің анатомиялық өзгешілігіне, оның бұлшық еттерінің ерекшелігі жатады. Осыған байланысты, олар тоқ ішек таспалары мен ішек кампаймаларын (гаустраларын) түзейді және майлы алқалары ішек бойымен салбырап тұрады, ал ішек тербелісі маятник тәрізді болады. Тоқ ішек ішпердемен біркелкі жабылмаған, әр бөлігі іш пердеге қатынасты әр түрде орналасқан. Соқыр ішек бөлігі іш пердемен үш жағынан, өрмелі және төмендеген бөлігі іш перде артында, көлденең мен сигма тәрізді бөліктері түгел жабылған (№1- сурет).
№1- сурет. Тоқ ішектің анатомиясы
Оң жақ тоқ ішекте - су мен минералды тұздар сіңіп, қорытылады. Кейбір ферменттер және тағы басқа заттар, зат алмасу үрдісіне ұшырап, ыдырап, ағзаға сіңеді. Ал сол жақ бөлігі зат алмасу үрдісіне қатыспай, тек нәжістің құралуы мен оны сыртқа шығару қызметін орындайды. Осыған байланысты оң жақ тоқ ішектің қызметі бұзылса, онда сұйық заттар сіңбей, іш өтеді және ағзаның уыттану үрдісі күшейеді. Ал енді сол жақ тоқ ішектің қызметі бұзылса, онда «іш қатып» түйнек дамиды. Тоқ ішек рагындағы клиникалық көріністер осылармен тығыз байланыста болып келеді.
Келесі № 2 – суретте жиекті тоқ ішек бөлімдерінің кескіні көрсетілен: А- соқыр ішек, Б- өрмелеуші, В- көлденең, С – төмендеуші.
А Б
В С
№ 2 – сурет. Жиекті тоқ ішек бөлімдерінің кескіні.
Қан мен лимфа жүйелері. Тоқ ішек жоғары және төменгі ішек артерияларымен қоректенеді (№3- сурет). Жоғарғысынан (А) мықынды (7), оң жақ (5) және ортаңғы (3) тоқ ішек артериялары шығады. Бұлар оң жақ жамбас қуысын, тоқ ішектің жоғарғы және көлденең бөлімдерін қамтамасыз етеді. Ал төменгі ішек артериясынан (В) сол жақ тоқ ішек (4), 2-3 сигма(5) және жоғарғы тік ішек артериялары (7) шығып. олар, көлденең бөліктің сол жаққа бұрылатын бұрышынан бастап, бүкіл сол жақ тоқ ішекті, сигманы және тік ішектің жоғары бөліктерін қоректендіреді.
А В
№3- сурет. Тоқ ішектің жоғарғы (А) және төменгі (В) шарбы май артериясы.
Бұлар бір-бірімен байланысып, аймақтық тамыр жүйесін құрайды. Аймақтық тамыр ішектің алдын және артын қамтамасыз етеді. Әр аймақтық қан тамыр ішектің әр бөлігіне тән, оң және сол жақ бөліктерге арналған жүйелерді құрайды, осыған байланысты тоқ ішектің әр бөлігіне тән резекция жасалынады. Көк қантамыр тамырлары осы көрсетілген артерияға сәйкес келеді, де бәрі жиналып бауырға құйылады. Міне, осыған байланысты бөгелме ісіктердің ең көп орналасатын жері осы бауырда болады.
Лимфа тамырлары тоқ ішек қабырғаларынан басталып, сыртқы жолдары көк қан тамырларының бойымен жүреді. Аймақтық лимфа бездері ішек байламының түбінде орналасады (№4- сурет).
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының эпидемиологиясы
2000ж. жер шарында 940-950 мың адам тоқ ішек рагымен тіркелген. Бұл барлық қатерлі ісіктердің 9,4% құрайды. Ауру деңгейі әр жерде әртүрлі, ең жиі кездесетін жерлерге Шығыс Еуропа елдері, Австралия, Солтүстік Америка, Израиль, Жапония жатады. Оңтүстік, Орталық Америкада, Африка және Азия елдерінде бұл ісік сирек кездеседі.
Ресейде тоқ ішек рагы реттік саны бойынша 5-орында тұр, ал 2002 жылы оның өзіндік үлесі жалпы қатерлік ішінде 6,0% тең де, ал аурушаңдық көрсеткіші еркектер ішінде 16,9%ооо, ал әйелдер арасында - 15,9%ооо болған.
Қазақстанда 2006 жылы ауырғандардың абсолюттік саны 1190 адам болса 2011 жылы 1389 адамға өскен. Еркектердің өзіндік үлесі 4,1% құраса, әйелдер арасында - 4,3% болды. Барлық қатерлі ісіктер ішінде тоқ ішектің жиекті бөлік рагы әйелдерде 7, ал еркектерде 8 орынды алады.
Жалпы Қазақстан бойынша тоқ ішектің жиекті бөлік рагының аурушаңдық орташа (2006-2012 жж.) көрсеткіші 7,6%ооо-ке тең болса, ал оның әрбір облыстарында бір қалыпты тарамаған (№5- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Батыс Қазақстан (10,5%ооо), Қарағанды (11,6%ооо), Шығыс-Қазақстан (11,8%ооо), Қостанай (12,1%ооо), Солтүстік Қазақстан (12,1%ооо), Павлодар (14,3%ооо) және Ақмола (14,3%ооо) облыстарында тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш Оңтүстік Қазақстанда (2,3%ооо), Қызылорда (2,4%ооо), Алматы (3,3%ооо), Жамбыл (3,6%ооо), Атырау (4,2%ооо), Маңғыстау (4,2%ооо) облыстарында және Астана қаласында (7,5%ооо) анықталған.
А В
№4- сурет. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің лима жүйесімен түйіндерінің орналасуы:
А: 1- көлденең бөлігі, 2- көлденең бөлігінің үстіндегі түйіндері, 3-аралық лимфа түйіндері, 4- тоқ ішек айналасындағы түйіндері, 5- a. mesentericae inferior –бойындағы басты лимфа түйіндері, 6- төмендеуші бөлігі, 7- сигма тәрізді бөлігі, 8 –құрт тәрәздә өсіндісі, 9- соқыр ішек, 10- мықын-соқыр ішек аймағындағы түйіндері, 11- өрмелеуші бөлігі, 12- ортаңғы тоқ ішек түбіріндегі басты түйіндері;
В: 1-шарбы май- жиекті лимфа түйіндері, 2- жиекті ішек айналасындағы түйіндер, 3- сол жақ жиекті бөлігінің түйіндері, 4- төменгі шарбы май түйіндері, 5- сигма тәрізді бөлігінің түйіндері, 6- соқыр ішектік түйіндері, 7- соқырішек алдындағы түйіндері, 8- мықын- жиекті бөлігінің түйіндері, 9- оң жақ жиекті бөлігінің түйіндері, 10- ортаңғы жиекті бөлігінің түйіндері.
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№6- сурет), жоғарыдағы заңдылыққа сәйкес келеді. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (13,0%ооо), Орталық (10,3%ооо) және Солтүстік (12,1%ооо) өңірінде және Алматы (11,0%ооо) мен Астана (7,5%ооо) қалаларында анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік (2,9%ооо) пен Батыс (6,3%ооо) аймақтарда тіркелген. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Шығыс аймақтағы аурушаңдық көрсеткіші, Оңтүстік өңірмен салыстырғанда 4,5 есе артық болған. Бұл айырмашылық сол өлкелердегі этностардың құрамы мен тағамдану ерекшелігіне байланыстығы даусыз, себебі Шығыс, Орталық және Солтүстік аймақтарда жергілікті ұлтың өзіндік салмағы, Оңтүстік және Батыс аймақпен салыстырғанда 2 есеге жуық аз, ал керісінше аурушаңдық көрсеткіші жоғары аймақтарда басқа еуропалық ұлтар басым болып отыр. Осыған байланысты тағам түрлерінің рөлі айқын көрініп тұр.
№5- сурет. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.).
Көптеген елдерде тоқ ішектің жиекті бөлік рагы соңғы 10 жыл ішінде ол 15,0% өссе, ал Қазақстанда - бір деңгейде кездесуде. Бұл ракпен 40 жасқа дейінгілер 60-70 жастағыларға қарағанда 2-3 есе сирек ауырады. Сондықтан бұл ісікті - кәрілікке тән ауру деп санауға болады.
№6- сурет. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.)
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының қоздырушы себептері
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының қоздырушы себептеріне тағам қүрамы мен түрлері жатады.
Олар:
-
дөрекі тамақтар ауруды төмендетеді,
-
майлы тамақтар, аурудың жиілігін жылдамдатады,
Батыс елдері жоғары калориялы тағамдарды жиі пайдаланылады. Сондықтан тоқ ішек қызметі жиі бұзылады, бұл нәрск - ісікке қолайлы жағдай болып есептеледі.
Қала тұрғындары ауыл тұрғындарына қарағанда, тоқ ішектің жиекті бөлік рагымен жиі аурады. Оның пайда болуына өттің ролі ерекше саналады, себебі майлы тағамның сіңуі, ыдырауы, тек өтке байланысты. Майлы тағам көбейсе бауыр өтті көбірек шығарады, сонда бірінші өт қышқылдары (холді және оксихолді(, екіншілік литохолды мен дезоксихолды өт қышқылына айналады. Өзінің химиялық құрылысы жөнінен бұлар канцерогендік химиялық заттарға өте ұқсас келеді.
Екіншілік өт қышқылдары канцерогенезді жылдамдатады, тіндерге мутагендік, канцерогендік ықпал жасайды. Бастапқы өт қышқылының екіншілік түріне ауысуы, фермент - холаноин-7-дегидрооксилаза арқылы жүреді. Бұл фермент тек анаэробты микробтардаң қатысуын қажет етеді, ішек ішіндегі нәжіс бактерияларға өте бай, олардың 400-ден астам түрлері кездеседі. Кейде бұлар миллиардқа дейін барады. Олар өндірген ферменттер белокты, май қышқылдарын, холестериндерді реттейді.
Эпидемиогогиялық зерттеу жұмыстары тоқ ішек рагын екіншілік өт қышқылдармен туғызалатындығын анық дәлелдеді. Ішекте екіншілік өт қышқылының көбейуі, тек майлы тағамға әсіресе, мал майларын қабылдағанда пайда болады екен. Тоқ ішектің жиекті бөлігінде нәжістің қатуы, тұрып қалып, уақтылы жүрмеуі ісіктің пайда болуына мүмкіндік тудырады.- Сондықтан көп тұрып қалған нәжіс, әуелі зиянды әсерін тоқ ішектің жиекті бөлігіне тигізеді. Ал тұқым қуалаушылықтың ерекше мәні бар. Бұл фактор тоқ ішектің жиекті бөлік рагында үш есе жиі кездеседі, ол жас адамда кездесіп, бірден бірнеше жерден шығады және оң жақ бөлігінде орналасады. Бұған себеп ДНК-нің құрылысындағы өзгерістер. RAS генінің өзгерген түрі ішекте бірнеше түймешіктерді туғызады, сондықтанда оны түймешік туғызғыш ген (ras гені) деп атайды.
Тоқ ішектің жиекті бөлігіндегі ісік алды аурулар
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегі рак 90-95% жағдайда осы мүшедегі түймешіктерден пайда болады. Бұл түЙмешіктер қабыну үрдісінің нәтижесінде гиперпластикалы түймешіктерге айналады. Олардың безді түймешіктері қатерсіз ісіктер тобын құрайды, бірақ ракқа сирек ауысады.
Безді түймешіктер ісік алды аурулар болып саналады (№7- сурет), безді эпителийдің шырышты қабаттынан пайда болып өсуі. Олар морфологиялық тұрғыдан безді клеткалардың артық өсуінен болады, себебі олар өте белсенді болып, пісіп жетілмеген түрде кездеседі.
Түстері қызғылт, әрі жұмсақтау, ал беттері тегіс, бархат тәріздес болады. Аденоматозды (безді) түймешіктер жиілігі тік ішектен басталып, одан соң сигма тәрізді мен соқыр ішек бөлігінде азайады. Түймешік көлемі 3-4 см-ге дейін жетеді және өскен сайын қауіпті. Сонымен, 2-см-ге жеткен түймешік 40-50,0% жағдайда ракқа айналады (№8- сурет), оның рака айналу жобалық кестесі № 9- суретте көрсетілген. Түймешіктер жеке дара болып, немесе бірден бірнеше жерден пайда болады, ал олардың ең көп тараған түрі - тұқым қуалаушы жан-ұялы түймешіктер (№ 10- сурет).
А В С
№ 7- сурет. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің безді түймешіктері:
А- негізі жайылмалы түрі, В- аяқты түрі, С- бүрлі ісік түрі
№8- сурет. Тоқ ішек түмешігінің ракқа айналу үрдісі
№ 9- сурет. Тоқ ішек түймешіктерінің ракқа айналу үрдісінің жобалық кестесі.
Ісік алды ауру болып безді түймешіктер ойық жаралы колиттер және Крона ауруы саналады. Түймешік біреу, немесе, біреше болса да, олардың көлемі өскен сайын, соғұрлым нақты ісік алды өзгерістерді туғызады. Бұлар жалпы тұқым қуалайды және жас адамдарда қатерлі ісіктерге жиі ауысады.
Емі- резекция, не колэктомия жасап, содан кейін науқас әрбір 6- ай сайын, эндоскопиялық бақылаудан өтіп тұрады, егер түймешік қайта пайда болса, онда оны электртогымен күйдіреді.
Ойық жаралы колитте (№11- сурет) тоқ ішек рагына көшуі мүмкіндігі 6 есе жоғарлайды. Бұл ауру созылмалы қабыну үрдісінің нәтижесінен пайда болып, нәжіс тоқтап, біраз уақыттан кейін, іш жиі-жиі өтеді, сол кезде қан, шырышты сірне бірге шығады. Осы уақытта рак дәлелденсе, онда ол пісіп жетілмеген қатерлі ісік болады.
№ 10- сурет. Тоқ ішектің тұқым қуалаушы жан-ұялы түймешіктері.
№11- сурет. Ойық жаралы тоқ ішектің қабынуы
Крон ауруы тоқ ішектің жиекті бөлігінің соқыр ішек бөлігіне енетін ащы ішектің мықын бөлігін зақымдап, жамбас пен соқыр ішек аймағында орналасады. Ащы ішектің шырышты қабаты жиі зақымдалып, тесілуге дейін барады және оның асты, қабыну үрдісіне шалдығады (№12- сурет).
Сақтандыру шаралары дұрыс тағамдану мен ішектің қызметін қалыптастыру және ісік алды ауруларды толық емдеу болып саналады.
Тоқ ішек канцерогенезін баяулататын нәрсе өсімдік тағамдары, оның ішінде витаминдер А мен С, сонымен бірге талшықты тағамдар (су өсімдіктері, пектиндер, целлюлозалар), олар зат алмасу үрдісіне қатыспайды. Бұлар клетка құрамына кіріп, қорғаныс қабілетін күшейтіп, ұйқы безі сөлінің әсерінен олар қорытылмағандықтан нәжістің көлемі көбейеді, сөйтіп ішек рецепторларын тітркендіріп, белсенділігін арттырады, соның нәтижесінде нәжісті, оған қоса екінші өт қышқылдарын ағзадағы ас қорыту жолдарынан тез шығарады, және уытты заттарды өзіне сіңіріп, зақымданған жердің тез арада жазылуына қолайлы жағдай туғызады. Сонымен, талшықты тағамдар тек өсімдіктерде ғана болғандықтан, ағзаға 20-25 г тәулігіне түсіп туруы қажет. Талшықты тағамдар ірі тартылған ұнда, кебекте, кепкен алмада, кереңқұлақтарда өте бай келеді. Витамин Д-нің мөлшері қанда 20 нг/мл кем болмау керек, оның мөлшері төмендегенде, тоқ ішек рагына қауіп 3 есе өседі.