Файл: tok iwek tik iwek.docx

Скачать файл (3,82Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Категория: Ответы на вопросы

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 05.02.2019

Просмотров: 3317

Скачиваний: 3

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Олар:

алдыңғы резекция,
тік ішекті төмен түсіріп жасайтын іш-аналды резекциясы,
іш-аралық экстирпациясы

Бұл операциялардың барлығына ең керекті көрсеткіш - ісіктің орналасқан жері және алдын-ала ішті жарып тексеру, тік ішекті және сигманы даярлау

тік ішекке алдыңғы резекция жасаудың мәні – анықталған ісік шекарасынан санағанда, зақымдаған жерден жоғары және төмен 5 см қашықтықта кесіп, ісікті алу, қалған проксималды және дисталды бөліктерді бір-бірімен қосып, тік анастомоз салу. Бұл операция, ісік аналды тесіктің қыспағынан ең азы 10-12см-жоғары орналасқанда орындалады (№14- сурет).
тік ішекті төмен түсіріп жасайтын іш-аналды резекциясы. Оны орындау үшін, ісік аналды тесіктен 4-12 см қашықтықта болуы шарт.

1- кезеңде, іш қуысы жағынан, сигма мен тік ішек орналасқан жерінен босатылып, төмен түсіріледі, содан соң іш қуысы іш пердемен бітеледі.

2- кезеңде, операция аралық аймақта жүргізіледі. Көтен қыспағын саусақтармен созып, кеңейтеді, бірақ қыспақ кесілмей сақталады, содан соң осы кеңіген қыспақ арқылы сигма мен тік ішек жоғарыдан төмен түсіріліп, сыртқа шығарылады. Ісіктің жоғарғы шекарасынан 5-6 см қашықтықта ішек кесіліп, ісікпен бірге алынады, сөйтіп кесілген жер көтен қыспағына тігіледі (№15- сурет).

№14- сурет. Тік ішекке алдыңғы резекция жасау жобалық кестесі:

а- резекция көлемі, б –тік ішекпен сигма аралық анастомоз.

№15- сурет. Тік ішекке шап аралық ампутациясы, сигма тәрізді ішекті

төмен түсіру әдісі.

іш-аралық экстирпациясы, ісік аналды қыспақтан 4 см-ден жоғары орналасқанда орындалады.

1- кезеңде, операцияның іш қуыс жағында - сигма кесіліп, проксималды жағы іштің сол жақ мықынның алдыңғы қабатына шығарылып, жасасанды жыланкөз (колостома) салынады. Содан соң оның дисталды жағы бітелінеді де, жамбас қуысына қарай төмен түсіріледі, іш қуысы іш пердемен тігіліп жабылады (№16- сурет, В,С).

2- кезеңде, аралық аймақта – тік ішек қыспағының айналасын дөңгелектеп ойып, тік ішек ісікпен бірге толық сылынады (№17- сурет).

А В С

№16- сурет. Бір мезгілде жасалатын іш - аралық тік ішек экстирпациясы, іш қуыс кезеңі:

А- тік ішекті сылудың көлемі, В- тік ішекті сигмадан кесіп бөлу, С- Тік ішек тұқылын кисетті тігіспен жабу.

А В

№17- сурет. Бір мезгілде жасалатын іш-шап аралық тік ішектің экстирпациясы:

А- бұт аралық кезеңі, тік ішекті көтеретін етті кесу, В- операцияны біткен кезеңдегі жобалы кестесі

Кейде аурудың жағдайы ауыр болса, ісіктің төменгі шекарасы ең азында 10 см-дей аналды қыспақтан қашықтықта орналасса, нәжістің қатуы болса т.б. асқынулары кездессе, онда Гартман операциясы жасалынады. Оның мәні - ісіктің орналасқан жерін ішекпен бірге кесіп алады. Дисталды жақты тігіп тастайды да, проксималды жақты колостомаға айналдырады, кейін аурудың хал-жағдайы жақсарғанда екінші кезеңде операция жасап, ішек түтіктерін бір-бірімен қосады.

Гартман операциясы 1921 жылдан пайдаланып келеді, оның мәні:
ісікпен зақымданған ішек, үстінен және астынын кесіліп алынады да, үстіңгі жағы іш қабырғасына сол жақ мықын аймағынан сыртқа шығарылады, ал ішектің төменгі бөлігі - жабылып жамбас қуысына орналасады.

Бұл әдіс мына жағдайларда қолданылады:

сигма рагында, ішек қуысы ісікпен толық жабылып, нәжіс қатса,

асқынған сигма рагында,
сигма рагы жарылып перитонит дамыса,
операция кезінде асқынулар орын алса,
тік ішекке ампутация жоспарланып, ол орындалмай қалса,
кәрілік, немесе аурудың халі нашар болса,
операция үстінде жоспардан тыс, кенеттен асқынулар кездессе.

Бүл операциялар кезінде, салынған жасанды жылан көз, науқасты үлкен психологиялық күйзеліске ұшыратады, оның күтімі, және де нәжіс пен газдың еріксіз шығуы, ерекше мейірбикелік көмекті қажет етеді.

Көлемі шектелген (экономды) операциялар - анальды тесік арқылы ісікті кесіп, алып тастау жатады. Операцияны жергілікті жансыздандыру арқылы, қарт кісілерге, ісіктің кішкентай көлемі кезінде жасайды. Мұндай операцияны түймешіктерге ле жасауға болады. Бұл кездегі ең негізгі талап – ісік көлемі 4 см-ден аспауы керек, ол тек шырышты қабатта орналасуы шарт. Егер ісік бұлшық етке өтсе, онда оны орындау қиын. Орындалған жағдайда операция радикальды емес болып саналады, ісіктің қайта пайда болуы мүмкіндігі болатындықтан міндетті түрде осыдан кейін сәуле не химия әдістері қажет болады.

Паллиативті операциялар қос ауызды жыланкөздер (anus prenaturalis) асқынған ісіктерде және жоғарыдағы көрсетілген операцияларды орындау мүмкіншіліктері болмағанда жасалады (№18- сурет). Оның орындалуы өте оңай, ол үшін сигма тәрізді тік ішек бөлігін, сол жақ мықын аймағын тесіп, сыртқа шығарады, келесі күні шығарылған ішектің алдыңғы беті көлденеңінен кесіліп, қос ауызды жыланкөз жасалынады, жоғарғы тесігінен нәжіс пен газ шығып тұрады.

№18- сурет. Қос ауызды жыланкөздер (anus prenaturalis).

Паллиативті операциялар ісікке радикальды операция жасау мүмкін болмаса, немесе ісіктен асқынулар болған кезде және әлсіреген, хал-ахуалдары нашарлаған адамдарға жоспарланады. Мұндай операцияларда ащы ішек тікелей тоқ ішектің көлденең бөліміне қосады, немесе ісік жатқан жерге дейін ащы ішектің кезкелген бөліміне стома салып, оны тікелей іштің алдыңғы қабырғасына сыртқа қарай шығарылады

Кейбір кезде тік ішекке радикальды операция жасар алдында тоқ ішекке уақытша жыланкөз (колостома) (№ 19- сурет), не соқыр ішекке уақытша трубкалы жыланкөз (№20- сурет), немесе тұрақты тоқ ішектен ерін тәрізді (№21- сурет) және Ламбре тәсілімен жыланкөз (№22- сурет) салынады.

Паллиативті операциялардың да әжептіреу көмегі бар, олар науқастардың бесжылға дейін өмірін 15,0 % ұзартуы мүмкін.

А В

№ 19- сурет. Тік ішекке уақытша жыланкөз салу (колостома):

А- ішектің іш перделік қабатын сыртқы қисық бұлшық ет апоневрозына тігі, В- ішектің шырышты қабатын теріге тігу.

№ 20- сурет. Соқыр ішекке уақытша трубкалы жыланкөз салу.

А В

№ 21- сурет. Тоқ ішеке ерін тәрізді жыланкөз салу;

А- ішекті іш пердеге тігу, В – ішектің шырышты қабатын теріге тігіп, айналасына буылтық (валик) салып, оны алғашқы салынған тігіс жіпке байлау.

А В

№ 22- сурет. Тоқ ішектен тұрақты Ламбре тәсілімен жыланкөз салу:

А- сигма тәрізді ішекті тері астындағы клетчаткаға тігу, В- теріден жасалған кескінді ішек айналасына қынап тәрізді етіп тігіп, теріге тігіс салу.

Сәулемен емдеу әдісі анальды рактың І-ІІ өсу дәрежесінде, ең негізгі ем болып, ал қалған жағдайдың барлығында бұл қосымша әдіс ретінде гамма сәулесі қолданылады. Ол жеке әдіс ретінде болса, онда 2,0 Гр, 2 немесе 4 жақты алаңнан беріледі. Курстық мөлшері 50-60 Гр. Сәуле операция алдында қолданса, онда ол ірі көлемде, әрі тез арада 4,5-6,5 Гр-ден алаңға, жалпы мөлшері 20-30 Гр беріледі де, 1-2 күннен кейін науқас операцияға алынады. Осылай емдеу кезінде ісіктің қайта пайда болуы азайып, нәтиже жақсарады, оған қосымша гипертермия әдісі қолданса. Операциядан кейін, әсіресе, ісіктің ІІІ сатысында және операция радикальды болмаса, онда сәуленің емдік қасиеті өте төмен болады. Сәуле мұндайда кіші көлеммен (2,0-2,5 Гр) беріліп, жалпы көлемі 45-55 Гр-ден аспайды.

Тік ішек рагын химиотерапиямен емдеу жолдары

Бұл әдіс қосымша ем болып саналады, оны жеке дара, өз бетінше, тек хирургия мен сәуле әдістері қолданбаса, орындалады. Көбінде 5-фторурацил, фторафур пайдаланады. Кейінгі кезде, жаңа дәрілерден ИҒТ,S-1, капецитабин, томудекс, кампто, оксалиплатин тәжірибеде орын алып жүр. Жиі қолдананатын үлгілер: ЕАР (этопозид, адриамицин, цисплатин), ҒМ (фторафур, митомицин-С), ҒАМ (фторурацил, адриамицин, митомицин), оксалиплатин + фторурацил; кампто + фторурацил т.б. химиодәрілері сәулемен қосарланып берілсе, ол кезде нәтиже жоғарырақ болады.

Адьювантты химиотерапия, операциядан кейін жиі пайдаланады, әрі онда қосымша тағы сәуле қосарланып беріледі. Бұл кезде 5-фторурацил + лейковорин, немесе 5-фторурацил + левамизол үлгілері қолданылады.

Басқа емдік әдістерге лазер сәулесі жатады. Ол неоадюванты ем деген түрінде, экономды операциядан кейін, немесе ісік асқынғанда қосарланып қолданылады. Сәуле көзі ректороманоскопия жасаған кезінде түсіріледі. Бұл әдіс қан кеткен уақыттарда, немесе ішек қуысы тарылған сәттерде өте пайдалы. Осындай әдіспен 85-89,0% ауруларда қан кетуі тоқтатылады және 80,0% кісілерде ішектің қуысы қалпына келеді. Кемістігі – ішек тесіліп, іш перде қабынып, іріңдейді.

Емдік әдістерді таңдау – ісіктің өсу сатысына, асқынуларына және аурудың хал-ахуалына тікелей байланысты. Түймешіктерде – оны кесіп алу нәтижелі келеді, әрі оңай орындалады. Қалған жағдайлардың барлығында стандартты хирургиялық әдіс қолайлы, әрі тиімді. Егер ісіктің өсуі шырышты қабатынан, немесе оның астынан тыс аспаса, 5 сеанс сәуледен кейін операция жасадынады, немесе операциядан кейін химиотерапия (5-фторурацил) және сәулені (50 Гр) қолданады. Ал ісік өршісе, онда химиотерапия (5-фторурацил + оксалиплатин, немесе иринотекан) қолданады. Бауырдағы жалғыз орналасқан бөгелме ісік ошағына операция жасауға да болады, егер ісіктің одан басқа көздері анықталмаса.

Тік ішек рагы емінің нәтижелері

Радикальды емнен кейін, науқастардың 5 жылдық өмір сүру көрсеткіші 45-65%, ал ісіктің І- сатысында - 85-88% тең болады. Ісік шырышты қабаттан аспаса, онда 95% ауру жазылып кетеді. Тік ішектің айналасындағы лимфа бездерінде бөгелме ісіктер анықталса, бұл көрсеткіш 65-70% құрайды, ал басқа аймақтық бөгелме ісік табылса – 35-40%-ға дейін болжам нашарлайды.

Медициналық реабилитацияға - анальды қыспақ сақталған адамдар өте тәуелді. Ол үшін арнайы емдәмді тағайындау, дисбактериоз бен ішек қабынуын емдеу, ішек әлсіздігін жойып, нәжісті жүргізу т.б. шараларды ұйымдастыруды қажет етеді. Жасанды жыланкөздері бар адамдарды психологиялық тұрғыдан емдеу өте қиын. Олар газды көбейтетін тамақты, бұдан басқа сарымсақ пен сыраны аз қолдануы керек, себебі олар жағымсыз иістерді көбейтеді. Оны азайту мақсатында жыланкөз арқылы ішекті 600-800 мл фурациллин, немесе 1% сода ерітіндісін енгізу пайдалы.

Диспансерлік бақылау операциядан кейін, жалпы ереже бойынша жүргізіледі. Диспансерлік бақылау кезінде науқаста ісік қайта пайда болғандығын анықтау үшін, төмендегі белгілердің болуын бақылау керек.

Олар:

нәжісте қан көрінсе,
үлкен дәрет бұзылса,
іші кепсе,
іште ауырсыну сезімі болса,
аралықта ауырсыну сезімі, немесе түйіндер пайда болса,
оң жақ бүйір ауырса,
әлсіздік үдесе.

Диспансерлік бақылау кезінде, науқас міндетті түрде, тиісті тексерулерден өтіп тұру қажет.

Олар:

саусақпен тік ішекті (жыланкөзді) көру,

іш қуыс ағзаларын сипап қарау,
ультрадыбысты қолдану
нәжістегі жасырын қанды анықтау,
жалпы қан мен зәрді тексеру,
өкпесін рентгенге түсіру,
тік ішек орнын ректоскоппен көру,
әйелдерді гинекологиялық тексеру
ұрықтық – рак антигенін анықтау

Сабақ қорытындысы:

Тік ішек рагы өзінің жиілігі жөнінен Қазақстанда 8-орынды алып, ал ерлер арасында 7-орында, әйелдер арасында 11 орында тұр. Ер азаматтар 1,5 есе жиі ауруға шалдығады.
Республика бойынша орта есеппен тік ішек рагының аурушаңдық көрсеткіші -– 7,4%ooo тең болса, бұл деңгейден асып түсетін облыстарға: Қарағанды (10,3%ooo), Шығыс Қазақстан (10,9%ooo), Солтүстік Қазақстан (12,6%ooo), Қостанай (12,9%ooo), Ақмола (13,4%ooo) және Павлодар (13,4%ooo) облыстары жатады.
Төменгі деңгейдегі көрсеткіштерді Қызылорда (2,5%ooo), Оңтүстік Қазақстан (2,7%ooo), Жамбыл (3,5%ooo), Алматы (4,5%ooo) және Маңғыстау (4,8%ooo) облыстары қалыптастырады.
Алматы қалаласындағы тік ішек рагының орташа аурушаңдық көрсеткіші 11,0%ooo тең болса, ол – Астанамен (6,7%ooo) салыстырғанда 1,6 есе жоғары болған.
Ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіш Орталық (9,4%ooo), Шығыс (12,2%ooo) және Солтүстік (12,7%ooo) аймақтарда анықталған,
Ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік өңірде (3,3%ooo) тіркелген.
Оңтүстік өңірдегі елдердің тік ішек рагымен аурушаңдық көрсеткіші, басқа Қазақстан аймақтарымен салыстырғанда 3 есе аз.
Ресейде де, Қазақстанда да тік ішек рагымен ауырған адам саны кейінгі жылдарда сәл де болса өсуде.
Ауру қоздырғыш себептер тоқ ішегіндегі рак ауруындай.
Ісік алды ауруларға түймешіктер жатады.
Ісік өте жиі ішектің ортаңғы және төменгі бөліктерінде орналасады.
Ісіктің 90%-ы аденокарцинома, ал мүшенің төменгі бөліктерінде жайылма клеткалы рак кездеседі.
Тік ішек рагы жамбас және іш перде артындағы лимфа бездерге, бауырға. ал көтен айналасындағы ісіктерде - шап бездеріне бөгелме ісік береді.
Тік ішек рагы оның қуысын бітеп, нәжіс пен желдің шығуы қиындалады.
Нәжісте қан көріну - негізгі белгі.
Рентгенмен тексерген кездегі белгілерге жататындар:

ішек қабырғасындағы толу кемістігі, оның шекарасы теп-тегіс болмауы,
толу кемістігінің ортасында барий тұзының қалдығы, айналасының бұлтыйып шығып тұруы.

Ректороманоскопияны - міндетті түрде жасап, ісіктен ет кесіп алу.
Тік ішек рагы тек хирургиялық жолмен жазылады.
Үш түрлі операция қолданады: резекция (алдыңғы немесе іш қуысының ішіндегі), іш қуысы және көтен арқылы резекция мүшенің төмен түсуімен бітеді; іш қуысы және көтен айналасымен бірге болатын экстирпация.
Ерте анықталған және жоғары бөліктен табылған ісік хирургиялық жолмен емделеді, мұндай әдіс физиологиялық қағидаға сәйкес келіп, нәтижесі жақсы және реабилитациялық шараларды жүргізу оңай болады.
Гартман операциясы тек ісік көтеннен 10 см-дей биіктікте орналасса орындалатын хирургиялық әдіс.
Көлемі өте кішкентай операциялар - ісікті кесу, немесе оны электр тогымен күйдіру көтен қуысы арқылы орындалады.
Сәуле әдісі - көтен аймағындағы ісіктің І-ІІ өсу сатысында және паллиативті ем ретінде асқынған ісіктерде және рактың ІІІ-IV сатысында қолданылады.
Химиялық әдіс томудекспен және 5-фторурацилмен қосарланып жүргізіледі.
Лазерлі әдіс асқынған ісікте және көлемі кіші операцияларда ұсынылады.
Радикалды хирургиялық емнен кейін 45-65%-ға жуық аурулар 5 жылдық өмір сүруі мүмкін.
Тік ішектің жоғары бөлігінде орналасқан ісікте, бөгелме ісіктер болмаса, болжам нәтижелі болады.