г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в период с

по

;

д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее – Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией),

в периоды с

по

, с

по

;

е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Страховой номер индивидуаль­ного лицевого счета	В период
		с	по

---

ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

не являюсь,

являюсь

;

(название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся

,

(название государства)

сведений не имею;

з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:

не являюсь,

являюсь

,

(вид пенсии, орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

являлся

;

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся

,

---

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

сведений не имею;

и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»):

не являюсь,

являюсь.

к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»⁵:

не являюсь,

являюсь,

являлся;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся,

сведений не имею;

л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», за пенсией):

---

не вступал(а),

вступал(а);

м)		согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

не замещаю,

замещал;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):

умерший кормилец не замещал,

умерший кормилец замещал,

сведений не имею;

о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

согласен,

не согласен;

---

п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию ⁶ (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

	вариант 1: ответ на секретный вопрос 7 (сделать отметку в нужном квадрате при
выборе указанного варианта):

девичья фамилия матери,

любимое блюдо,

кличка домашнего питомца,

Ваш любимый писатель

	номер школы, которую Вы
закончили,

,

(указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код 8

.

(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств
(часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;

---

Смотрите также файлы

• Рабочая программа внеурочной деятельности "Математический практикум" 9в класс Срок реализации программы 1 год.docx

• 4. Выполнение установленных требований.docx

• Литература дайте характеристику видам правоохранительной деятельности.docx

• 1. Определите предметы и задачи морфемики и сопоставьте с предметами и задачами словообразования.docx

• Литература по дисциплине Философия содержание семинарских занятий семинар 1 тема философия, круг ее проблем и роль в обществе.doc