Файл: По слр и неотложной помощи при сердечнососудистых.pdf

рекомендаций AMERICAN HEART ASSOCIATION
О Б З О Р
ПО СЛР И НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ ПРИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОТ 2020 Г.

2
American Heart Association
American Heart Association благодарит следующих лиц за вклад в создание этой публикации: Eric J. Lavonas, MD, MS; David J.
Magid, MD, MPH; Khalid Aziz, MBBS, BA, MA, MEd(IT); Katherine M. Berg, MD; Adam Cheng, MD; Amber V. Hoover, RN, MSN; Melissa
Mahgoub, PhD; Ashish R. Panchal, MD, PhD; Amber J. Rodriguez, PhD; Alexis A. Topjian, MD, MSCE; Comilla Sasson, MD, PhD; проектная команда AHA по созданию обзоров рекомендаций. Рецензенты русской версии: Айнур Айыпханова, магистр по управлению здравоохранением; Махаббат Бекбосынова, MD; Наиль Хисамутдинов, MD; Айгерим Измаилова, MD.
© 2020 American Heart Association JN-1089

eccguidelines.heart.org
3
Введение
Данный обзор освещает ключевые вопросы и изменения в Рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной
помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях (ECC) American Heart Association (AHA) от 2020 года. Рекомендации от
2020 года являются полным пересмотром рекомендаций AHA по вопросам сердечно-легочной реанимации у взрослых, детей, новорожденных, а также систем по уходу и образования в области реаниматологии. Они предназначены для реанимационных отделений и инструкторов AHA и освещают наиболее значимые или спорные принципы и рекомендации относительно реанимации, а также те принципы и рекомендации, которые ведут к изменениям в обучении и практике по реанимации. Кроме того, здесь приведены обоснования этих рекомендаций.
Так как настоящий документ представляет собой краткий обзор, он не содержит ссылок на опубликованные исследования и в нем не указаны классы рекомендаций (КР) или уровни доказательности (УД). Подробные сведения и ссылки можно найти в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2020 г., включая Пояснительную записку
1
, опубликованных в журнале Circulation в октябре 2020 г., а также в подробной сводке по реаниматологии Международной
консенсусной конференции по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2020 г. с рекомендациями
по лечению, созданной International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) и опубликованной одновременно в журналах
Circulation
2
и Resuscitation
3
в октябре 2020 г. Опубликованы подробные способы, используемые ILCOR для оценки доказательств
4
, а также AHA для преобразования этих оценок доказательств в инструкции по реанимации
5
В рекомендациях от 2020 г. используется последняя версия определений AHA для КР и УД (рис. 1). Всего дается 491 специфическая рекомендация относительно сердечно-легочной реанимации у взрослых, детей и новорожденных, а также систем по уходу и образования в области реаниматологии. 161 рекомендация относится к классу 1; 293 — к классу 2 (рис. 2).
Кроме того, 37 рекомендаций относятся к классу 3, включая 19 рекомендаций относительно доказательств отсутствия пользы и
18 рекомендаций относительно доказательств вреда.
Разделы
Базовая и
расширенная
сердечно-
легочная
реанимация у
взрослых
Базовая и
расширенная
сердечно-
легочная
реанимация
у детей
Сердечно-
легочная
реанимация
у новоро-
жденных
Образование
в области реа-
ниматологии
Системы по
уходу

4
American Heart Association
Рис. 1. Применение классов рекомендаций и уровней доказательности для клинических стратегий, процедур, терапий
или диагностических исследований при лечении пациентов (обновлено в мае 2019 г.)*

eccguidelines.heart.org
5
Рис. 2. Распределение КР и УД в виде процентов от 491 рекомендации в документе Рекомендации AHA по СЛР
и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2020 г.*
*Результаты представлены в процентах от 491 рекомендации относительно базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации у взрослых, базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации у детей, сердечно-легочной реанимации у новорожденных, образования в области реаниматологии, лечебных систем.
Аббревиатуры: КР: классы рекомендации; МЭ: мнение экспертов; ДО: данные ограничены; УД: уровень доказательности; НР: нерандомизированное;
Р: рандомизированное.
О рекомендациях
Тот факт, что только 6 из этой 491 рекомендации (1,2%) основаны на доказательстве уровня A (по крайней мере 1 достоверное рандомизированное клиническое исследование [РКИ], подтвержденное вторым достоверным исследованием или реестровым исследованием), свидетельствует о наличии дальнейших трудностей в проведении достоверных научных исследований в области реаниматологии. Для финансирования и прочей поддержки исследований в области реаниматологии требуются слаженные усилия национального и международного сообществ.
На процесс оценки данных ILCOR и процесс создания рекомендаций AHA распространяются строгие политики AHA в отношении разглашения информации, которые призваны обеспечить полную прозрачность взаимоотношений с отраслью и устранить конфликты интересов, а также защитить эти процессы от ненадлежащего влияния. Персонал AHA проанализировал заявления о конфликте интересов от всех участников. Все председатели и не менее 50% членов группы по составлению рекомендаций не должны иметь каких-либо конфликтов интересов, а все взаимоотношения должны разглашаться в соответствующих публикациях согласительного отчета по науке с рекомендациями по лечению.

6
American Heart Association
Базовая и расширенная сердечно-легочная
реанимация у взрослых
Краткий обзор ключевых вопросов и основных
изменений
В 2015 году около 350 000 взрослых в США перенесли нетравматическую остановку сердца во внебольничных условиях (ОСВБУ) в случаях, на которые выезжал персонал скорой медицинской помощи (СМП). Несмотря на недавнее увеличение показателей, менее чем у 40% взрослых СЛР была проведена неспециалистами, а автоматический наружный дефибриллятор (АНД) до прибытия СМП применялся менее чем в 12% случаев. После значительных улучшений показатели выживаемости при ОСВБУ не менялись с 2012 года.
Кроме того, приблизительно 1,2% поступивших в больницы
США взрослых перенесли остановку сердца в больничных условиях (ОСБУ). Результаты лечения ОСБУ значительно превышают это значение для ОСВБУ и продолжают улучшаться.
В рекомендациях от 2020 г. объединены рекомендации по базовой сердечно-легочной реанимации (БСЛР) и расширенной сердечно-легочной реанимации (РСЛР) взрослых. Внесены следующие основные изменения.
• Улучшенные алгоритмы и графические материалы представляют собой легко запоминающиеся инструкции по проведению БСЛР и РСЛР.
• Подчеркнута важность раннего начала СЛР непрофессиональными реаниматорами.
• Подтверждены предыдущие рекомендации относительно введения адреналина; с акцентом на раннее введение адреналина.
• Для обеспечения высокого качества СЛР предложено использовать аудиовизуальные устройства обратной связи, работающие в режиме реального времени.
• Непрерывное измерение артериального давления и концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха (ETCO
2
) в ходе РСЛР может повысить качество СЛР.
• Согласно последним полученным данным двойную последовательную дефибрилляцию не рекомендуется применять в рутинной медицинской практике.
• Предпочтительным способом введения медицинских препаратов во время РСЛР является внутривенный (ВВ) доступ. Если венозный доступ недоступен, можно использовать внутрикостный (ВК) доступ.
• Уход за пациентом после восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) требует пристального внимания к оксигенации, регулированию артериального давления, оценке необходимости в чрескожном коронарном вмешательстве, поддержанию заданной температуры, комбинированному прогнозированию влияния на нервную систему.
• Так как восстановление после остановки сердца продолжается долгое время после первичной госпитализации, пациенты должны пройти формальную оценку и получить поддержку в отношении их физических, когнитивных и социально-психологических потребностей.
• По завершении реанимации непрофессиональными реаниматорами может быть полезна поддержка психического здоровья и эмоционального состояния пациентов силами бригады скорой медицинской помощи или медицинских работников больницы.
• Лечение при остановке сердца у беременных направлено на реанимацию матери с подготовкой к раннему родоразрешению путем экстренного кесарева сечения, необходимому для сохранения младенца и увеличения шансов успешной реанимации матери.
Алгоритмы и графические материалы
Группа авторов проверила все алгоритмы и внесла изменения в графические обучающие материалы, чтобы повысить их эффективность в пунктах оказания медицинской помощи и отразить последние научные данные. В алгоритмы и материалы были внесены следующие основные изменения.
• В цепочки мероприятий по предотвращению смерти при ОСБУ и ОСВБУ было добавлено шестое звено,
«Восстановление» (рис. 3).
• Универсальный алгоритм реанимации взрослых при остановке сердца был изменен, чтобы подчеркнуть роль раннего введения адреналина пациентам с нешоковым
(недефибриллируемым) ритмом (рис. 4).
• Для непрофессиональных и обученных реаниматоров были добавлены два новых алгоритма оказания неотложной помощи в ситуациях, связанных с применением опиоидов
(рис. 5 и 6).
• Алгоритм терапии постреанимационного периода был обновлен, чтобы подчеркнуть необходимость предотвращения гипероксии, гипоксемии и гипотензии
(рис. 7).
• Добавлена новая схема для прогнозирования влияния на нервную систему (рис. 8).
• Добавлен новый алгоритм реанимации при остановке сердца у беременных (рис. 9).

eccguidelines.heart.org
7
Рис. 3. Рекомендованный AHA комплекс мероприятий ("цепочка выживания") по предотвращению смерти при ОСБУ
и ОСВБУ у взрослых.
Несмотря на увеличение показателей,
менее 40% взрослых подверглись
СЛР, проведенной неспециалистами
,
а автоматический наружный дефи-
бриллятор до прибытия бригады скорой
медицинской помощи применялся
менее чем в 12% случаев.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых

8
American Heart Association
Рис. 4. Алгоритм реанимации взрослых при остановке сердца.

eccguidelines.heart.org
9
Рис. 5. Алгоритм действий непрофессиональных реаниматоров в экстренных ситуациях, связанных с передозировкой
опиоидами.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых

10
American Heart Association
Рис. 6. Алгоритм действий медицинских работников в экстренных ситуациях, связанных с передозировкой
опиоидами.

eccguidelines.heart.org
11
Рис. 7. Алгоритм терапии постреанимационного периода у взрослых пациентов.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых

12
American Heart Association
Рис. 8. Рекомендованный подход к комбинированному прогнозированию влияния на нервную систему взрослых
пациентов после остановки сердца.

eccguidelines.heart.org
13
Рис. 9. Алгоритм РСЛР при остановке сердца у беременных в условиях стационара.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых

14
American Heart Association
Новые и обновленные
основные рекомендации
Раннее начало СЛР
непрофессиональными
реаниматорами
2020 г. (обновленная информация).
Мы рекомендуем неспециалистам начинать
СЛР при предположительных случаях остановки сердца, так как вероятность вреда для пациента при отсутствии остановки сердца низка.
2010 г. (устаревшая информация).
Если взрослый внезапно потерял сознание или у пострадавшего в бессознательном состоянии нарушено дыхание, непрофессиональный реаниматор не должен проверять пульс.
В такой ситуации следует считать, что у пострадавшего остановилось сердце.
Медицинский работник не должен тратить более 10 секунд на проверку пульса. Если за это время реаниматор не обнаружит пульса, следует приступить к компрессионным сжатиям грудной клетки.
Основания.
По новым данным риск вреда для пострадавшего, к которому применяются компрессии грудной клетки при отсутствии остановки сердца, минимален. Непрофессиональные реаниматоры неспособны точно определить наличие пульса у пострадавшего, а риск от непроведения
СЛР для пострадавшего без пульса превышает возможный вред от ненужных компрессий грудной клетки.
Раннее введение Адреналина
2020 г. (без изменений / подтверждено).
Принимая во внимание своевременность таких действий, при остановке сердца у пациентов с нешоковым ритмом целесообразно вводить адреналин в кратчайшие возможные сроки.
2020 г. (без изменений / подтверждено).
Принимая во внимание своевременность таких действий, при остановке сердца у пациентов с шоковым ритмом, возможно, будет целесообразно вводить адреналин после начальных неудачных попыток дефибрилляции сердца.
Основания.
Предложение о раннем введении адреналинa было преобразовано в рекомендацию по результатам систематического обзора и мета-анализа, включающего результаты 2 рандомизированных исследований адреналинa с участием более 8500 пациентов с ОСВБУ. Эти результаты указывают на повышение
ВСК и выживаемости при введении адреналинa. Через 3 месяца, когда происходит восстановление функций нервной системы, было отмечено незначительное увеличение выживших с благоприятным и неблагоприятным неврологическими исходами в группе с использованием адреналинa.
Систематический обзор 16 наблюдательных исследований времени введения позволил обнаружить связь между ранним введением адреналинa и ВСК у пациентов с нешоковыми ритмами, хотя повышение выживаемости не носило системного характера.
Для пациентов с шоковым ритмом в литературе рекомендуется сначала провести дефибрилляцию и СЛР. Если эти начальные попытки не принесут результата, рекомендуется ввести адреналин.
Любые препараты, повышающие показатели ВСК и выживаемости, но введенные через несколько минут после остановки сердца, в равной мере повышают вероятность как благоприятного, так и неблагоприятного неврологического исхода. Поэтому наиболее предпочтительным подходом можно считать продолжение использования препарата, повышающего выживаемость. При этом следует приложить все усилия, чтобы сократить время до введения препарата всем пациентам. Это позволит обеспечить благоприятный неврологический исход для большего числа выживших пациентов.
Аудиовизуальные устройства
обратной связи, работающие в
режиме реального времени
2020 г. (без изменений / подтверждено).
Во время проведения СЛР может быть целесообразно использовать аудиовизуальные устройства обратной связи, чтобы оптимизировать выполнение СЛР в режиме реального времени.
Основания.
Недавнее РКИ показало увеличение выживаемости до выписки из больницы при ОСБУ на 25% при использовании аудиоустройств обратной связи для контроля глубины компрессионных сжатий и расправления грудной клетки.
Мониторинг физиологических
параметров для улучшения
качества СЛР
2020 г. (обновленная информация).
Для повышения качества СЛР может быть целесообразно по возможности контролировать такие физиологические параметры, как артериальное давление или ETCO
2
2015 г. (устаревшая информация).
Хотя в клинических исследованиях не изучалось улучшение исхода при изменении усилий по реанимации с учетом физиологических параметров в ходе СЛР, может быть целесообразно использовать физиологические параметры (количественная капнография, артериальное давление при расслаблении (диастолическое), контроль артериального давления, насыщение кислородом крови в центральной вене) для контроля и оптимизации качества
СЛР, координации вазопрессорной терапии и определения ВСК.
Основания.
Хотя мониторинг физиологических параметров, например артериального давления и ETCO
2
, для контроля качества СЛР является общепринятой практикой, новые данные поддерживают его включение в рекомендации. Данные реестра реанимации Get With The Guidelines®
AHA свидетельствуют о повышении вероятности ВСК при контроле качества СЛР с использованием ETCO
2
или диастолического артериального давления.
Такой мониторинг зависит от наличия эндотрахеальной трубки (ЭТТ) или внутриартериального катетера, соответственно. Целевое значение
ETCO
2
не менее 10 мм рт. ст., а лучше —
20 мм рт. ст. или выше при компрессии грудной клетки может стать полезным показателем качества СЛР. Идеальное целевое значение еще не было определено.
Использование двойной
последовательной дефибрилляции
не получило поддержки
2020 г. (новая информация).
Примени- мость двойной последовательной дефибрилляции при устойчивом шоковом ритме не была обоснована.
Основания.
Двойная последовательная дефибрилляция — это почти одновременное применение двух разрядов с использованием 2 дефибрилляторов. Хотя в некоторых отчетах упоминаются благоприятные исходы, систематический обзор ILCOR от
2020 года не обнаружил доказательств в поддержку двойной последовательной дефибрилляции и не рекомендовал его применение в рутинной медицинской практике. Существующие исследования подвержены разнообразным системным ошибкам, а наблюдательные исследования не показали улучшений исхода.
В недавнем предварительном РКИ было проверено предположение о том, что изменение направления тока для дефибрилляции за счет изменения положения электродов может иметь такую же эффективность, что и двойная последовательная дефибрилляция, позволяя при этом избегать вреда от повышения энергии и повреждения дефибрилляторов. На основании имеющихся данных нельзя говорить о применимости двойной последовательной дефибрилляции.

eccguidelines.heart.org
15