Файл: По слр и неотложной помощи при сердечнососудистых.pdf

16
American Heart Association
Базовая и расширенная сердечно-легочная
реанимация у детей
Краткий обзор ключевых вопросов и основных
изменений
В США ежегодно регистрируется более 20 000 случаев остановки сердца у младенцев и детей. При повышении выживаемости и сравнительно высокой вероятности благоприятного неврологического исхода после ОСБУ у детей показатели выживаемости после ОСВБУ у детей, и особенно младенцев, остаются на низком уровне. В рекомендациях от 2020 г. объединены рекомендации по базовой сердечно- легочной реанимации (БСЛР) у детей и СЛР у младенцев, детей и подростков и рекомендации по педиатрической расширенной сердечно-легочной реанимации (ПРСЛР) у детей.
Причины остановки сердца у младенцев и детей отличаются от причин остановки сердца у взрослых. Эти рекомендации подкреплены растущим числом данных, полученных в исследованиях с участием детей. Рекомендации от 2020 г. содержат следующие ключевые вопросы, основные изменения и улучшения.
• Алгоритмы и графические материалы были пересмотрены для включения наиболее достоверных научных данных и более подробного описания для реаниматоров, проводящих
БСЛР и РЛСР у детей.
• На основе новых практических данных рекомендованная частота искусственного дыхания была увеличена до 1 вдоха каждые 2–3 секунды (20–30 вдохов в минуту) во всех случаях детской реанимации.
• Чтобы снизить утечки воздуха и необходимость в замене трубок для требующих интубации пациентов любого возраста, рекомендуется использовать эндотрахеальную трубку (ЭТТ) с надувной манжетой.
• В рутинной медицинской практике больше не рекомендуется нажимать на перстневидный хрящ во время интубации.
• Чтобы максимально повысить шанс благоприятного исхода реанимации, следует как можно раньше ввести адреналин, в идеальном случае в течение 5 минут с начала остановки сердца из-за нешокового ритма (асистолия и электрическая активность без пульса).
• Использование обратной связи при непрерывном измерении артериального давления у пациентов с внутриартериальным катетером может повысить качество СЛР.
• После ВСК у пациента необходимо оценить появление судорог; следует провести лечение эпилептических припадков и судорог.
• Так как восстановление после остановки сердца продолжается долгое время после первичной госпитализации, пациенты должны пройти формальную оценку и получить поддержку в отношении их физических, когнитивных и социально-психологических потребностей.
• При реанимации пациента с септическим шоком следует использовать инфузионную терапию с подбором дозы и инфузиями адреналина или норадреналина, если требуются вазопрессорные препараты.
• На основе результатов исследований с участием взрослых пациентов при реанимации младенцев и детей с геморрагическим шоком целесообразным является сбалансированное введение препаратов крови.
• При передозировке опиоидами проводится СЛР и выполняется своевременное введение налоксона непрофессиональными или обученными реаниматорами.
• Дети с острым миокардитом и аритмией, блокадой сердца, изменениями сегмента ST или низким сердечным выбросом подвергаются повышенному риску остановки сердца.
Важно как можно быстрее перевести пациента в отделение интенсивной терапии; некоторым пациентам может потребоваться механическая поддержка кровообращения или экстракорпоральное жизнеобеспечение.
• Младенцам и детям с врожденными заболеваниями сердца и единственным желудочком, которые проходят поэтапное восстановление, требуются особые условия проведения
ПРСЛР.
• При наличии легочной гипертензии может использоваться ингаляция оксида азота, введение простациклина, обезболивание, седация, нервно-мышечная блокада, вызов алкалоза или резервная терапия с экстракорпоральным жизнеобеспечением.
Алгоритмы и графические материалы
Группа авторов обновила все алгоритмы с учетом современных научных данных и внесла несколько значительных изменений, чтобы повысить эффективность обучающих материалов.
• Для ОСБУ у младенцев, детей и подростков был создан новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти
(рис. 10).
• В цепочку мероприятий по предотвращению смерти при ОСВБУ у детей и новую цепочку мероприятий по предотвращению смерти при ОСБУ у детей было добавлено шестое звено, «Восстановление» (рис. 10).
• Алгоритмы реанимации при остановке сердца и брадикардии с пульсом у детей были обновлены с учетом современных научных данных (рис. 11 и 12).
• Один алгоритм реанимации при тахикардии с пульсом у детей теперь включает в себя случаи тахикардии с узкими и широкими комплексами (рис. 13).
• Для непрофессиональных и обученных реаниматоров были добавлены два новых алгоритма оказания неотложной помощи в ситуациях, связанных с передозировкой опиоидами (рис. 5 и 6).
• Представлен новый контрольный список мероприятий по терапии постреанимационного периода у детей (рис. 14).

eccguidelines.heart.org
17
Рис. 10. Рекомендованные AHA комплексы мероприятий («цепочка выживания») по предотвращению смерти при
ОСБУ и ОСВБУ у детей.
Причины остановки сердца у
младенцев и детей отличаются
от причин остановки сердца у
взрослых.
Эти рекомендации
подкреплены растущим
числом данных, полученных
в исследованиях с участием детей.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у детей

18
American Heart Association
Рис. 11. Алгоритм реанимации при остановке сердца у детей.

eccguidelines.heart.org
19
Рис. 12. Алгоритм реанимации при брадикардии с пульсом у детей.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у детей

20
American Heart Association
Рис. 13. Алгоритм реанимации при тахикардии с пульсом у детей.

eccguidelines.heart.org
21
Рис. 14. Контрольный список мероприятий по терапии постреанимационного периода у детей.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у детей

22
American Heart Association
Новые и обновленные
основные рекомендации
Изменения частоты
искусственного дыхания:
искусственная вентиляция легких
2020 г. (обновленная информация).
(БСЛР у детей) для младенцев и детей с пульсом, но с недостаточными дыхательными усилиями или без дыхательных усилий, целесообразно делать 1 вдох каждые 2–3 секунды
(20–30 вдохов/мин).
2010 г. (устаревшая информация).
(БСЛР у детей) при наличии заметного пульса 60 ударов/мин или выше и недостаточных дыхательных усилиях делайте искусственное дыхание с частотой около 12–20 вдохов/мин (1 вдох каждые 3–5 секунд) до восстановления самостоятельного дыхания.
Изменения частоты
искусственного дыхания: частота
вентиляции легких во время СЛР
с интубацией
2020 г. (обновленная информация).
(ПРСЛР) При выполнении СЛР у младенцев и детей с интубацией может быть целесообразно делать приблизительно 1 вдох каждые
2–3 секунды (20–30 вдохов/мин) с учетом возраста и клинического состояния пациента. Превышение этой рекомендованной частоты вдохов может нарушить гемодинамику.
2010 г. (устаревшая информация).
(ПРСЛР) Если младенец или ребенок интубирован, проводите вентиляцию легких с частотой около 1 вдоха каждые
6 секунд (10 вдохов/мин), не прерывая компрессии грудной клетки.
Основания.
Новые данные указывают на то, что повышенная частота вентиляции легких (не менее 30 вдохов/
мин у младенцев [в возрасте до
1 года] и не менее 25 вдохов/мин у детей) увеличивает показатели
ВСК и выживаемости при ОСБУ у детей. Хотя данные об оптимальной частоте вентиляции легких во время
СЛР без интубации или для детей с остановкой дыхания с интубацией или без интубации отсутствуют, в целях облегчения обучения рекомендации относительно остановки дыхания были стандартизированы в обоих случаях.
Эндотрахеальные трубки (ЭТТ)
с надувной манжетой
2020 г. (обновленная информация).
Для интубации младенцев и детей целесообразно использовать ЭТТ с надувной манжетой. При установке ЭТТ с надувной манжетой следует обращать внимание на размер, положение ЭТТ и давление в манжете (обычно
<20–25 см H
2
O).
2010 г. (устаревшая информация).
Для интубации младенцев и детей можно использовать ЭТТ с манжетой или без манжеты. В некоторых ситуациях
(например, при низкой податливости легких, высоком сопротивлении дыхательных путей или большой утечке воздуха через голосовую щель) предпочтительным может быть использование ЭТТ с манжетой, обращая внимание на [выбор надлежащего] размера, положения ЭТТ и давления в манжете.
Основания.
Несколько исследований и систематических обзоров подтверждают безопасность применения
ЭТТ с манжетой, а также снижение потребности в замене трубки и повторной интубации. Трубки с манжетой могут снижать риск аспирации. Строгое следование процедурам использования
ЭТТ с манжетой для детей позволяет свести к минимуму риск стеноза ниже голосовой щели.
Нажим на перстневидный хрящ
во время интубации
2020 г. (обновленная информация).
Нажим на перстневидный хрящ во время эндотрахеальной интубации пациентов детского возраста не рекомендуется применять в рутинной медицинской практике.
2010 г. (устаревшая информация).
Доступных данных недостаточно, чтобы рекомендовать использование нажима на перстневидный хрящ для предотвращения аспирации во время эндотрахеальной интубации детей в рутинной медицинской практике.
Основания.
Новые исследования показали, что нажим на перстневидный хрящ в рутинной медицинской практике снижает эффективность интубации и не уменьшает частоту отрыгивания. Группа авторов подтвердила предыдущие рекомендации не использовать нажим на перстневидный хрящ, если это препятствует вентиляции легких, снижает скорость или затрудняет интубацию.
Упор на раннее введение
адреналина
2020 г. (обновленная информация).
Пациентам детского возраста в любых условиях первую дозу адреналина целесообразно вводить в течение
5 минут с начала компрессии грудной клетки.
2015 г. (устаревшая информация).
При остановке сердца детям целесообразно вводить адреналин.
Основания.
Исследование с участием детей с ОСБУ, получивших адреналин при первоначальном нешоковым ритме сердца (асистолия и электрическая активность без пульса) показало, что каждая минута задержки введения адреналина значительно понижала показатели ВСК, 24-часовой выживаемости, выживаемости до выписки и выживаемости с благоприятным неврологическим исходом.
Выживаемость до выписки пациентов, получивших адреналин в течение
5 минут с начала СЛР, превысила выживаемость пациентов, которые получили адреналин более чем через
5 минут после начала СЛР. Исследования с участием пациентов детского возраста с ОСВБУ показали, что ранее введение адреналина увеличивает показатели
ВСК, выживаемости до поступления в детское отделение интенсивной терапии, выживаемости до выписки и выживаемости в 30-дневный срок.
В алгоритме реанимации при остановке сердца у детей от 2018 г. указана необходимость введения адреналина пациентам с нешоковыми ритмами каждые 3–5 минут, однако важность раннего введения адреналина не была подчеркнута. Хотя последовательность реанимационных мероприятий не была изменена, авторы обновили формулировки действий и рекомендаций, чтобы подчеркнуть важность как можно более раннего введения адреналина, особенно при нешоковом ритме.

eccguidelines.heart.org
23
2015 г. (устаревшая информация).
Если на момент остановки сердца для пациента уже проводился инвазивный мониторинг гемодинамики, реаниматорам может быть целесообразно использовать показания артериального давления для оценки качества СЛР.
Основания.
Качественное выполнение компрессионных сжатий грудной клетки является критически важным условием успешной реанимации.
Новое исследование показало, что среди пациентов детского возраста, подвергшихся СЛР с внутриартериальным катетером, выживаемость с благоприятным неврологическим исходом повышалась, если диастолическое артериальное давление поддерживалось на уровне не менее 25 мм рт. ст. для младенцев и не менее 30 мм рт. ст. для детей.
8
Обнаружение и лечение судорог
после ВСК
2020 г. (обновленная информация).
При наличии ресурсов рекомендуется использовать постоянный мониторинг электроэнцефалограммы, чтобы обнаруживать судороги после реанимации при остановке сердца у пациентов с трудноизлечимой энцефалопатией.
2020 г. (обновленная информация).
После реанимации при остановке сердца рекомендуется провести лечение пациента от клинических судорог.
2020 г. (обновленная информация).
После реанимации при остановке сердца целесообразно провести лечение пациента с неконвульсивным эпилептическим статусом, проконсультировавшись с экспертами.
2015 г. (устаревшая информация).
Необходимо как можно быстрее снять и интерпретировать электроэнцефалограмму для диагностики судорог и продолжать регулярное или постоянное наблюдение за пациентами в коме после ВСК.
2015 г. (устаревшая информация).
После реанимации при остановке сердца для лечения пациента с эпилептическим статусом можно использовать ту же противосудорожную терапию, что и для лечения эпилептического статуса, вызванного другими причинами.
Основания.
В этом документе впервые даются рекомендации по лечению пациентов детского возраста от судорог после реанимации при остановке сердца. Неконвульсивные судороги, включая неконвульсивный эпилептический статус, являются распространенным последствием остановки сердца и не определяются без использования электроэнцефалограммы.
При недостатке данных результатов лечения пациентов после остановки сердца конвульсивный и неконвульсивный эпилептический статусы связаны с неблагоприятным исходом, а лечение эпилептического статуса в целом целесообразно для пациентов детского возраста.
Оценка и поддержка выживших
после остановки сердца
2020 г. (новая информация).
Для выживших после остановки сердца пациентов детского возраста рекомендуется оценить необходимость в реабилитации.
2020 г. (новая информация).
Выживших после остановки сердца пациентов детского возраста целесообразно направить на периодическую оценку неврологического статуса в течение по крайней мере первого года после остановки сердца.
Основания.
Все больше специалистов склоняются к тому, что восстановление после остановки сердца продолжается долгое время после первичной госпитализации. Пациентам может потребоваться постоянная комплексная медицинская помощь, реабилитация и поддержка осуществляющих уход лиц и окружающих от нескольких месяцев до нескольких лет после реанимации при остановке сердца. В недавнем научном докладе AHA подчеркнута важность поддержки пациентов и членов их семей в течение этого периода для достижения наилучших результатов лечения в долгосрочной перспективе.
6
Септический шок
Болюсное введение жидкостей
2020 г. (обновленная информация).
Пациентам с септическим шоком целесообразно вводить жидкость дозами по 10 мл/кг или 20 мл/кг и часто проводить повторную оценку состояния.
2015 г. (устаревшая информация).
Младенцам и детям в состоянии шока, включая острый сепсис, тяжелую малярию и лихорадку денге, целесообразно выполнить первое болюсное введение жидкости из расчета
20 мл/кг.
Выбор вазопрессорных
препаратов
2020 г. (новая информация).
В качестве первой вазоактивной инфузии для младенцев и детей с рефрактерным к инфузии септическим шоком целесообразно использовать адреналин или норадреналин.
2020 г. (новая информация).
Если адреналин или норадреналин недоступны, для младенцев и детей с рефрактерным к инфузии септическим шоком можно использовать дофамин.
Введение кортикостероидов
2020 г. (новая информация).
Для младенцев и детей с нечувствительным к инфузии септическим шоком, нуждающихся в вазоактивной поддержке, может быть целесообразно применение антистрессовой дозы кортикостероидов.
Основания.
Инфузии являются основным средством при первоначальном лечении младенцев и детей в состоянии шока, особенно гиповолемического и септического шока, однако перегрузка жидкостью может вести к повышению показателей смертности. Недавние исследования с участием пациентов с септическим шоком показали, что получившие большой объем жидкости или подвергшиеся ускоренной инфузионной реанимации пациенты чаще страдали от клинически значимой перегрузки жидкостью и требовали искусственной вентиляции легких. Группа авторов подтвердила предыдущие рекомендации повторно оценивать состояние пациента после каждого болюсного введения жидкости и использовать кристаллоидные или коллоидные растворы при реанимации пациента в состоянии септического шока.
В предыдущих версиях этого документа отсутствовали рекомендации по выбору вазопрессорных препаратов или кортикостероидов при септическом шоке.
Результаты двух РКИ свидетельствуют о том, что адреналин превосходит дофамин в качестве первоначального вазопрессорного препарата для пациентов детского возраста с септическим шоком; возможно также применение норадреналина.
Последние клинические исследования свидетельствуют о преимуществах применения кортикостероидов для некоторых пациентов детского возраста с трудно поддающимся лечению септическим шоком.
Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация у детей

24
American Heart Association
Геморрагический шок
2020 г. (новая информация).
Для восполнения объема циркулирующей крови у младенцев и детей с гипотензивным геморрагическим шоком после травмы вместо кристаллоидного раствора целесообразно по возможности вводить препараты крови.
Основания.
В предыдущих версиях этого документа геморрагический шок не выделялся среди других причин гиповолемического шока. Растущий объем данных
(большая часть данных получена в исследованиях с участием взрослых пациентов, однако имеются данные и для пациентов детского возраста) указывает на преимущества раннего сбалансированного восполнения объема с использованием эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов. Сбалансированное восполнение объема поддерживается рекомендациями нескольких североамериканских и международных обществ травматологов.
Передозировка опиоидами
2020 г. (обновленная информация).
Для пациентов с остановкой дыхания искусственную вентиляцию легких или вентиляцию легких с использованием мешка Амбу следует поддерживать до восстановления самостоятельного дыхания. Пока самостоятельное дыхание не восстановится, необходимо продолжать стандартные процедуры
БСЛР или РЛСР у детей.
2020 г. (обновленная информация).
Если у пациента с подозрением на передозировку опиоидами имеется отчетливый пульс, но пациент не дышит или задыхается (т. е. возникла остановка дыхания), кроме стандартных процедур БСЛР или РЛСР у детей реаниматорам целесообразно ввести пациенту налоксон внутримышечно или интраназально.
2020 г. (обновленная информация).
Для пациентов с установленной или подозреваемой остановкой сердца при отсутствии доказанных преимуществ применения налоксона проведение стандартных реанимационных мер должно иметь приоритет перед введением налоксона. При этом первостепенную важность имеет качество выполняемой СЛР
(компрессионные сжатия в сочетании с искусственным дыханием).
2015 г. (устаревшая информация).
Эмпирическое внутримышечное или интраназальное введение налоксона всем находящимся без сознания пациентам в угрожающем жизни неотложном состоянии, связанном с передозировкой опиоидами, может быть целесообразно в качестве дополнения к стандартным процедурам оказания первой медицинской помощи и проведения БСЛР необученными реаниматорами.
2015 г. (устаревшая информация).
Проводящие РСЛР лица должны поддерживать дыхание и вводить налоксон пациентам с перфузионным сердечным ритмом и остановкой дыхания или угнетением дыхания тяжелой степени от передозировки опиоидами. Вентиляцию легких с использованием мешка Амбу следует поддерживать до восстановления самостоятельного дыхания. Пока самостоятельное дыхание не восстановится, необходимо продолжать стандартные процедуры РЛСР.
2015 г. (устаревшая информация).
Мы не можем дать рекомендаций относительно введения налоксона пациентам с подтвержденной остановкой сердца от передозировки опиоидами.
Основания.
Распространение опиоидов не обошло стороной и детей. В 2018 году в США от передозировки опиоидами скончались 65 детей в возрасте до
15 лет и 3618 пациентов в возрасте от 15 до 24 лет
9
; были проведены реанимационные мероприятия для гораздо большего числа пациентов детского возраста. В рекомендациях от 2020 г. приведены новые указания по реанимации детей с остановкой дыхания или остановкой сердца из-за передозировки опиоидами.
Для реанимации взрослых и детей даны одинаковые указания, за исключением СЛР с компрессионными сжатиями в сочетании с искусственным дыханием для всех пациентов детского возраста с подозрением на остановку сердца. Применение налоксона допустимо обученными реаниматорами, прошедшими соответствующее обучение неспециалистами и необученными неспециалистами. Описаны отдельные алгоритмы реанимации пациентов в неотложном состоянии, связанном с передозировкой опиоидами, неспециалистами, которые не могут достоверно проверить пульс (рис. 5), и обученными реаниматорами (рис. 6).
ОСВБУ, связанные с передозировкой опиоидами, подробно рассмотрены в научном докладе AHA 2020 года.
10
Миокардит
2020 г. (новая информация).
С учетом высокого риска остановки сердца у детей с острым миокардитом и аритмией, блокадой сердца, изменениями сегмента ST и/или низким сердечным выбросом рекомендуется рассмотреть ранний перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии для мониторинга состояния и лечения.
2020 г. (новая информация).
Для поддержки концевых органов и предотвращения остановки сердца у детей с миокардитом и кардиомиопатией и трудно поддающимся лечению низким сердечным выбросом может быть целесообразно заблаговременное применение экстракорпорального жизнеобеспечения или механической поддержки кровообращения.
2020 г. (новая информация).
С учетом проблем, связанных с успешной реанимацией детей с миокардитом и кардиомиопатией, при остановке сердца может быть целесообразно раннее проведение экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации.
Основания.
На миокардит приходится приблизительно 2% внезапных смертей по причине сердечно-сосудистой патологии у младенцев,
11 5% у детей
11
и от 6–20% у спортсменов, однако в предыдущих
12,13
указаниях по ПРСЛР отсутствовали рекомендации по лечению. Данные рекомендации соответствуют научному докладу AHA
2018 года о СЛР у младенцев и детей с заболеваниями сердца.
14
Единственный желудочек:
рекомендации по предопераци-
онному и послеоперационному
паллиативному лечению
пациентов на этапе I (операция
Норвуда / шунт Блелока – Тауссиг)
2020 г. (новая информация).
Для определения способов лечения тяжелобольных новорожденных после этапа I паллиативной процедуры
Норвуда или установки шунта может быть целесообразно использовать прямой (катетер в верхней полой вене) и/или непрямой (спектроскопия в ближней инфракрасной области) мониторинг насыщения кислородом.
2020 г. (новая информация).
Воздействие на легочное сосудистое сопротивление у пациентов с достаточно ограничивающим шунтом может не приводить к значительному эффекту, тогда как снижение системного сосудистого сопротивления с использованием системных вазодилататоров (альфа- адренергических антагонистов и/или ингибиторов фосфодиэстеразы типа III) и подачей или без подачи кислорода может быть целесообразно для повышения системной доставки кислорода (DO
2
).
2020 г. (новая информация).
Для лечения низкого системного уровня DO
2
может быть целесообразно проведение экстракорпорального жизнеобеспечения после этапа I процедуры Норвуда.
2020 г. (новая информация).
Для пациентов с установленным или подозреваемым засорением шунта при подготовке к катетерному или хирургическому вмешательству целесообразно подавать кислород, вводить вазоактивные препараты для повышения перфузионного давления в шунте, а также гепарин (болюсное введение 50–100 единиц/кг).
2020 г. (обновленная информация).
На этапе I восстановления для новорожденных с чрезмерным легочным кровообращением, симптоматическим низким системным сердечным выбросом и DO
2
целесообразно поддерживать
Paco
2
на уровне 50–60 мм рт. ст. При искусственной вентиляции легких этого можно достичь, снизив минутный объем вентиляции или используя обезболивание/седацию с нервно- мышечной блокадой или без нее.