ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 537
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Все это может быть еще сложнее, если человек, которому нужно дать неприятную обратную связь, это лидер группы. Когда лидер группы — наиболее старший, компетентный человек, участники не дают нужной обратной связи даже
если лидер открыт к ее восприятию. Участники группы могут сомневаться в том, что могут добавить что-то полезное; они могут полагаться на больший опыт лидера, либо же искренне не знать, что еще можно предложить, помимо того, о чем он уже подумал. В других ситуациях лидер может не очень хорошо воспринимать критику и испытывать сложности с тем, чтобы «снять корону» и во время консультационной встречи оставаться клиническим экспертом. Противодействие таким естественным препятствиям требует слаженной работы лидера и участников группы; им нужно научиться переносить чувство дискомфорта, возникающее иногда при обеспечении необходимой обратной связи. Лидеру группы может быть особенно полезно найти внешнего консультанта для совместного обсуждения случаев, который сможет даже присутствовать на групповых встречах и давать комментарии относительно того, как улучшить консультирование.
Несмотря на естественную для человека склонность избегать подобных сложных ситуаций, такой вариант в ДПТ неприемлем. Мы разделяем ответственность и клинический риск. Как консультантам нам нужно отрабатывать те же навыки, которые необходимы в работе с чувствительными пациентами, и нам необходимы диалектические, взаимодействующие подходы к работе над препятствующим процессу лечения поведением. В таких обстоятельствах, когда нужно дать или принять сложную обратную связь, все определяют валидация и стилистические стратегии. Участникам необходима способность легко и естественно подчеркивать то, что является проблематичным, а также описывать это безоценочно. Человек, который просит о консультации, должен быть настойчивым, в частности, использовать необоронительную технику «заезженной пластинки», предполагающей открытость к честной критике и стрессоустойчивость, так что коллеги могут не смягчать удары. Например, «Скажите, как вы думаете, то, что я делаю, является проблематичным?.. Отлично, а что еще я могу улучшить?.. Замечательно, может, вы видите еще что-то, над чем нужно поработать?».
Вернемся к психотерапевту с проблемами со здоровьем, пациентка которой характеризуется проблемной посещаемостью. После выслушивания проблемы один из участников группы произнес искренним, добрым голосом: «О да, она действительно способна вывести из себя кого угодно! Даже сложно помнить о том, что она делает все, что в ее силах». Эти слова привлекли к разговору наиболее дерзкого участника группы, который сказал с безупречно каменным выражением лица: «Зачем мы вообще пускаем сюда этих людей с проблемами?». Вся группа, включая психотерапевта, смеялась до боли в животе. Когда смех утих, другой участник группы включился в разговор и полез к черту на рога, сказав совершенно безоценочным тоном: «Мэри, я заметил, что сомневаюсь, стоит ли спросить у вас, не повлияли ли ваши отлучки, связанные со здоровьем, на посещаемость пациентки, но мне не хочется обращаться с вами, будто вы очень хрупки, понимаете, или предполагать, что вы будете защищаться. Поэтому хотелось бы знать, может, вы согласитесь с тем, что это тоже могло сыграть свою роль». В данном случае психотерапевту предлагается безоценочно и необоронительно взглянуть на себя и сделать шаг, чтобы принять сложную проблему. Еще один участник группы тоже играет свою роль — не вмешиваться в разговор в попытках спасти психотерапевта. Если ее поза будет выражать, что она не может справиться с этим, другим следует выразить не-суждение и солидарность с помощью валидации и открытости в отношении себя. В данном случае один из них может сказать: «Знаете, это заставляет меня думать о том, как Марла прекратила лечение, когда у моего ребенка были все эти проблемы в школе… Думаю, как команда мы не разработали хороший подход ко всем этим людям с нерегулярной посещаемостью, особенно когда психотерапевту нужна помощь, чтобы справиться со всем этим».
Тем не менее, несмотря на усилия группы, психотерапевт реагировала оборонительно, говоря о том, как усложнилась ее жизнь, что расширить свои пределы для нее невозможно, как и проводить дополнительную работу, необходимую для того, чтобы вернуть пациентку к нормальной посещаемости. Тогда группа стала поляризованной: одни считали, что команда слишком давит на психотерапевта, даже в том, что принуждает ее к этому разговору; другие же беспокоились о пациентке и настаивали на том, что скорее следует составить выполнимый план работы, а не позволять ей оставить программу. В определенный напряженный момент один из участников группы произнес: «Послушайте, не хочу быть грубым, но мне кажется, что нам сейчас нужно помнить о действительности, но это очень трудно — видеть, как вы страдаете от проблем со здоровьем. Вы — опора нашей группы. До сегодняшнего дня я не понимал, как это сложно, и из-за этого я чувствую себя ужасно. Вам нужна помощь, и я могу взять на себя ведение группы или даже месяц поработать с вашей пациенткой». Психотерапевт сказала: «Когда я вас слышу, мне хочется только защищаться. Я не инвалид!». Группа затаила дыхание, каждый в сильном напряжении. Проблема, о которой все предпочитали не говорить, была открыто названа. Затем проверенный временем нахал произнес: «Нет, вы не инвалид, вы Феррари, неожиданно обнаруживший, что его протаранила Тойота, но пытающийся как-то не отставать на гоночном треке от Мазерати, который является его пациентом… Я не знаю, мне за вас страшно, как и за нее, друг мой. Мне кажется, нам нужно вызвать пейс-кар и сбавить скорость, чтобы хорошо обдумать ваши существующие пределы, не такие, как хотелось бы, увы, и то, как это должно отразиться на вашем плане лечения для этой пациентки». Затем он очень чутко сказал: «Нам нужно разобраться с этим. Мы не можем позволить вам дальше притворяться, что вы настолько же выносливы, как раньше, и вас ничто не беспокоит. Мы — команда, и нам нужно как-то вместе браться за дело. И мы не можем без боя позволить пациентке уйти. Что, на ваш взгляд, нужно делать дальше?».
Психотерапевт сказала, что хочет подумать над этим; ей было сложно оставаться открытой, но она доверяла группе. На этой неделе психотерапевт встретилась со своим собственным психотерапевтом, который одобрил поведение группы: она не могла полностью погрузиться в работу и использовать все свои силы. В собственной личной терапии она начала болезненную работу над принятием результата, к которому привели ее проблемы со здоровьем, а также над обдумыванием своих новых пределов, которые ей нужно определить для дальнейшей работы с наилучшим результатом. Она решила сократить свою практику наполовину и работать только по утрам. При следующей встрече с пациенткой психотерапевт поделилась с ней мыслями относительно того, как состояние ее здоровья негативно сказалось на процессе терапии. Когда она открыто заговорила с пациенткой о своих собственных пределах, они начали искать пути решения проблемы и пытаться определить, какие изменения каждая их них может привнести для того, чтобы решить проблему посещаемости. Когда пациентка поняла и оценила потребность психотерапевта проводить встречи по утрам, стало ясно, что для пациентки это было затруднительно, поскольку она работала по ночам. На то, чтобы сменить график на работе, понадобятся месяцы. В течение разговора пациентка становилась крайне дисрегулированной страхом и злостью на психотерапевта, реагируя чувством безнадежности и пассивным состоянием. Когда это происходило, психотерапевт успокаивала ее, валидировала
и работала над дисрегуляцией, продолжая решать проблему нежеланных ограничений по здоровью, с которой они обе столкнулись. Несмотря на усилия, они зашли в тупик — ограничения психотерапевта не удавалось совместить с позицией пациентки. Хотя иногда это говорит о том, что психотерапевту нужно расширить границы, хотя бы временно, в данной ситуации такой вариант не рассматривался. Психотерапевт выразила искреннее желание того, чтобы ее здоровье и пределы были иными, поскольку она по-прежнему чувствовала себя ответственной за пациентку, но та вела себя по-деловому, холодно и пассивно. Психотерапевт описала это как дезадаптивное поведение избегания, валидировала то, что пациентка в данный момент могла испытывать сильную боль, гнев и страх, и поинтересовалась, не будет ли лучше провести одну-две сессии с инструктором по навыкам, к которому пациентка испытывала симпатию, а не поддаться порыву отказаться от всей программы. В результате это привело к тому, что пациентка благополучно перешла к другому психотерапевту, хотя и не без страданий каждой из сторон.
Следует обратить внимание на то, что в ДПТ процесс наблюдения пределов — это действительное выяснение отношений, а не комплекс регулирующих правил. Психотерапевт замечает влияние, производимое поведением пациента и собственными жизненными обстоятельствами, затем оба должны — как в любых отношениях — разобраться в потребностях и желаниях обеих сторон, так тщательно, как только смогут. В упомянутом примере пациентка и психотерапевт не были способны прийти к соглашению, но результаты расставания для каждой из них были положительнее того, к чему бы привело игнорирование проблем. Данные результаты стали возможны благодаря способности группы хорошо консультировать своего участника с использованием диалектической балансировки, прочувствованной валидации и требования немедленных изменений.
ПРИМЕНЕНИЕ ДПТ ПСИХОТЕРАПЕВТАМИ ПО ОТНОШЕНИЮ К СЕБЕ
Психотерапевт постоянно испытывает сложные эмоции при работе с пациентами и за пределами сессии. Сложные эмоции могут быть вызваны поведением пациента или обстоятельствами (например, трагическими событиями в жизни пациента), либо же собственными терапевтическими ошибками, неудачами в установлении пределов, а также личным опытом. Обычные способы, которые помогают или не помогают нам регулировать эмоции, могут привести к ощущению выгорания. Как и в случае с пациентами, многие мешающие проведению терапии модели поведения являются результатом сложностей в регуляции эмоций. Например, в конце сессии пациент сказал психотерапевту о своих сомнениях в том, что психотерапия хоть в чем-то ему помогает. Психотерапевт точно не знала, воспринимать ли это как важную обратную реакцию, проблему пациента (то есть, можно предположить, что таким образом с его стороны проявляется избегание), или как и то, и другое. Психотерапевт задала множество вопросов для того, чтобы определить контролирующие элементы комментария пациента. Это привело к тому, что она перестала обращать внимание на время и сессия закончилась позднее, чем должна была. Позднее окончание, в свою очередь, означает, что психотерапевту нужно поторопиться, чтобы успеть на бейсбольный матч, в котором играет ее сын. Она опоздала, пропустив хоум-ран, который ее сын выбил в первом иннинге. Сидя на трибуне, испытывая неприятные эмоции после событий дня, психотерапевт пыталась наслаждаться игрой.
В ДПТ вы активно работаете над собственным поведением, которое препятствует процессу терапии, используя ДПТ-навыки и применяя принципы лечения к себе самому. Вы начинаете с самоконтроля. Он не обязательно должен быть официальным или затейливым — иногда достаточно надписи на обратной стороне конверта или листочке для заметок. В упомянутом примере психотерапевт заметила, что почувствовала себя дезорганизованной новым пациентом и начала прослеживать последовательность трудных эмоций, связанных с работой, и того, как она с ними справлялась. На рисунке 7.2 представлен пример схемы самоконтроля, сделанный ей на листе бумаги. После нескольких недель наблюдений за собой она определила две проблемы, имеющие отношение к ситуации. Во-первых, в разных ситуациях общим знаменателем были ее сомнения в том
, как понимать безнадежные заявления пациента и как на них реагировать, особенно в условиях медленного или минимального терапевтического прогресса. Это оказывало наибольшее отрицательное влияние на ее эмоции, если случалось в конце дня, когда она уже была уставшей.
| Дата: 10 мая | Ситуация: последняя сегодняшняя сессия; Z (пациент) высказал безнадежное утверждение об отсутствии прогресса, сессия задержалась из-за попыток понять сомнения пациента (пропустила хоум-ран сына) |
| Сложные личные реакции (мысли, ощущения, чувства, восприятие) | Раздражение («Зачем мне это нужно?»), беспокойство, неуверенность («Ему нужен психотерапевт получше»), ощущение напряжения под ложечкой |
| Уровень стресса/тревоги (при первом случае) | Не испытываю стресса/ Крайне сильный стресс/ беспокойства беспокойство 1 2 3 (4) 5 |
| Способы решения проблемы (моя реакция на собственные переживания) | Фантазии о том, чтобы оставить работу; сержусь на себя за то, что позволила себе опоздать на игру — мысли о том, насколько это типично для меня; стыд/упадок духа — я должна была лучше с этим справиться; попытки отгородиться от всего этого и наслаждаться вечером |
| Краткосрочный эффект | Отсутствие эффекта Очень эффективно 1 2 (3) 4 5 |
| Долгосрочный эффект | Отсутствие эффекта Очень эффективно (1) 2 3 4 5 |
| РИСУНОК 7.2. Дневниковые записи для работы над решением проблемы (на основе работы Hayes, 2006) | |
Во-вторых, она увидела, что ее попытки справится со сложными эмоциями были малоэффективны и фактически оставляли ее в том же исходном состоянии: постоянная борьба и обвинение себя или пациента в том, что изменения происходят медленно. Она нуждалась в мини-плане лечения для того, чтобы минимизировать эмоциональное истощение и избавиться от того, что забирает ее энергию, нужную для клинической работы. Психотерапевт набросала два анализа поведенческих цепочек, во-первых, пытаясь найти контролирующие элементы безнадежного заявления пациента, во-вторых, отыскивая контролирующие элементы собственных проблематичных реакций на такие заявления. Чтобы найти способы решения данных проблем, она принесла выполненный анализ поведенческих цепочек на встречу консультационной группы. Активная работа группы позволила составить список очень практичных решений проблемы препятствующего процессу терапии поведения со стороны психотерапевта, как показано на рисунке 7.3.