Файл: Содержание Раздел Введение в клиническую психологию.doc

В диагностике можно выделить два противоположных подхода: объясняющий и понимающий.Первый связан с нозологической парадигмой клиническо-психологической диагностики, второй — сописательно-феноменологической. В нозологической парадигме психолог опирается на общие выводы, применимые к широким группам людей. В описательно-феноменологической парадигме психолог делает акцент на уникальной ситуации развития конкретного ребенка или семьи.1. Нозологическая парадигма Предлагает рассматривать психическую деятельность как набор отдельных процессов и состояний, каждый из которых тесно связан с определенным биологическим основанием — морфо-функциональным субстратом. За каждым психическим состоянием стоит конкретный биологический процесс. Таким образом, признаки нарушений психической деятельности полагаются объективными по своему происхождению, поскольку в них отражаются вполне конкретные нарушения морфо-функциональной основы (патогенез, вызванный каким-то этиологическим фактором). Следовательно, распознавание по отдельным признакам скрытого органо-патологического процесса позволяет определить суть и причины наблюдаемого расстройства. Нозологический подход заставляет врача и клинического психолога видеть в особо протекающей психической деятельности прежде всего внешние симптомы скрытой патологии или болезни. При этом диагност трактует проявления психической деятельности и поведения с позиции человека, который лучше пациента осведомлен о действительных (объективных) причинах того или иного состояния. Вопрос же соотношения нормы и патологии из сферы психического переносится в область биологического, тогда как на практике патология часто трактуется произвольно на основе соотнесения собственного понимания истоков поведения и состояния пациента с социальными нормами.Ведущий нозологический принцип диагностики — принцип объяснения,который основывается на понятности или непонятности для стороннего наблюдателя (психолога или врача) поведения человека и особенностей его психической деятельности.Основной акцент в нозологически ориентированной клинико-психологической диагностике делается на различении отдельных признаковрасстройства и определении их связи с патологическим процессом. Патологические признаки обозначаются с помощью системы симптомов.Симптом— это строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией.

---

Другими словами, симптом есть обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, для которого установлена причинно-следственная связь с патологией. Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные.

• 
  Позитивныесимптомы обозначают признаки патологической продукции психической деятельности (вновь возникающие признаки, которых не было ранее). К ним относятся сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение.
  
• 
  Негативные симптомывключают признаки ущерба, изъяна, дефекта психического процесса. Например, гипомнезия, амнезия, апатия.
  

Совокупность всех симптомов образует симптомокомплекс,в котором можно выделить ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.Синдром— это строго формализованное описание закономерного и устойчивого сочетания симптомов.В синдроме выделяют обязательные, дополнительные и факультативные симптомы. Обязательный симптомуказывает на происхождение расстройства. Дополнительный симптомотражает тяжесть, выраженность расстройства (могут отсутствовать в конкретных случаях). Факультативный симптомсвязан с модифицирующим влиянием различных факторов. Среди обязательных симптомов бывает один (тогда это простой синдром, например, астенический) или два и более (тогда это сложный синдром).Использование понятий симптома и синдрома позволяет описать состояние пациента строго формализованно, поскольку раскладывает целостную психическую деятельность на отдельные типичные единицы, что важно для распознавания сущности нарушения.На проявление симптомов влияют такие факторы, как возраст, пол и культура, в которой воспитывался человек (контекст поведения).В детском и подростковом возрасте очень сложно провести четкую границу между болезненными нарушениями и допустимыми отклонениями в психическом развитии, поскольку психика и личность ребенка еще только развиваются. В детской клинической психологии, придерживающейся нозологического принципа диагностики расстройств, действует нормативистский подход к определению психической нормы и патологии, который заключается в следующем: нормой считается то, что соответствует социально определенным задачам развития личности ребенка на каждом возрастном этапе. Например, в нашей культуре ожидается, что в период от двух до пяти лет ребенок должен овладеть речью, сформировать привычку к туалету, получить навыки самообслуживания; в период от шести до одиннадцати лет должны появиться учебные навыки, подчиняемость правилам и простые проявления личной ответственности и т. д. Для каждой возрастной группы в культуре также определены допустимые, считающиеся нормальными отклонения в поведении: например, до

---

пяти лет нормальными считаются эгоизм, страхи, нежелание вовремя ложиться спать, а в возрасте до одиннадцати лет — дух противоречия, неспособность к устойчивой концентрации внимания или застенчивость.

В соответствии с социально предписанными задачами психического развития ребенка выделяют так называемые «критические» возрасты. Суть «кризисов» на самом деле заключается в том, что ребенок в ходе индивидуального развития либо слишком быстро, либо слишком медленно достигает предписанных обществом длякаждого возраста задач развития. Дело в том, что при достижении ребенком определенного «критического» возраста у окружающих его взрослых изменяются ожидания и требования, предъявляемые к личности ребенка. Несоответствие индивидуальных особенностей психики и поведения ребенка этим ожиданиям и являются причиной беспокойства взрослых в отношении его «нормальности», т. е. соответствия норме-нормативу.

Вместе с тем в детской клинической психологии наряду с выраженным нормативистским уклоном есть тенденция рассматривать процесс психического развития в тесной связи с формированием биологически целесообразного оптимума функционирования органических процессов, обеспечивающих психическую активность ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем большую роль в проявлении патологической симптоматики играют именно биологические нарушения процесса развития. С увеличением биологического возраста биологические факторы из причинных становятся факторами предрасполагающих внутренних условий, взаимодействующих с причинными факторами социально-психологического плана.

Так, в возрасте до трех лет основными критериями патологического развития служат изменения на соматовегетативном уровне (повышение температуры, судорожной готовности, усиление потливости, нарушения сна, пищеварения и аппетита).

В возрасте от четырех до семи лет основным критерием выделения патологических симптомов становится уровень психомоторного возбуждения (усиленная активность, дефицит внимания, тики, навязчивости).

В возрастном периоде от пяти до десяти лет основным критерием является способ аффективного реагирования (тревожно-фобические симптомы).

И в возрасте одиннадцати-семнадцати лет на первое место в симптоматике выдвигаются симптомы нарушений на эмоционально-идеаторном уровне

---

(сверхценные идеи, болезненные мысли, содержание межличностных отношений, направленность социального взаимодействия).

Так как оценка патологичности тех или иных проявлений психики и поведения ребенка связана с ожиданиями взрослых, обнаруживаются значительные гендерные различия в проявлении тех или иных клинико-психологических симптомов. Так, ожидание от девочек большей покорности и подчиняемости может привести к тому, что «неожидаемая» повышенная агрессивность и двигательная активность девочки чаще будет диагностирована психологом как «патология».

Культурные нормы также ответственны за то, что у девочек чаще проявляются непрямые агрессивные реакции: вербальные атаки, сплетни, остракизм или возмездие «третьему» лицу («козлу отпущения»). Наконец, культура определяет и то, какие формы поведения детей считаются нормальными и ненормальными в отношениях между собой или со взрослыми. Например, самостоятельность и спонтанность в поведении ребенка в возрасте до 10 лет или отказ посещать школу в возрасте после 10 лет в разных культурах может быть расценена как в терминах патологии, так и нормы.
2. Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического исследования не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Здесь существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния.

Феноменологически ориентированное клинико-психологическое исследование опирается на четыре основных принципа: принцип понимания, принцип эпохе (воздержания от суждения), принцип беспристрастности и точности описания, принцип контекстуальности.

• 
  Принцип пониманияпредполагает анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые нам кажутся странными, ненормальными. Ведь один и тот же внешний феномен после акта понимания может быть назван аутизмом либо интроверсией; амбивалентностью либо нерешительностью; резонерством или демагогией.
  
• 
  Принцип эпохе предполагает, что необходимо абстрагироваться от синдромального мышления и не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в нозологические рамки.
  
• 
  Принцип беспристрастности и точности описания заключается в требовании исключить любые присущие диагносту субъективные интерпретации состояния пациента с позиций собственного жизненного опыта, моральных установок и прочих оценочных категорий. А также он предполагает тщательный подбор слов для описания состояния пациента.
  
• 
  Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Контекстуальность позволяет определить место, адекватность условиям и меру осознания пациентом того или иного психического феномена.
  

---

Существует четыре метода клинико-психологического исследования: беседа (интервью), эксперимент, наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза).4.2. Клиническое интервьюКлиническое интервью - это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта диагноста и пациента. Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка пациента (Менделевич В.Д.).Функциями интервью являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться совместно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому результату - выздоровлению и реабилитации пациента. Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.Под принципом однозначности и точности понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Принципдоступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культурном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств.Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными. Затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

---