Определите необходимую в данном случае тактику, форму оказания психиатрической помощи и ее правовые основания
Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту на этапе купирующей терапии? Обоснуйте свой выбор и тактику лечения.
Ситуационная задача 6 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПациентка К., 35 лет, около 3 лет назад на фоне психогенной провокации (смерть близкого родственника) перенесла острое психотическое состояние, выражавшееся в преобладании бредовых идей греховности, самообвинения на фоне резко сниженного аффективного фона. 1,5 месяца находилась на лечении в психиатрическом стационаре. После выписки на протяжении полугода регулярно посещала врача-психиатра участкового в ПНД по месту жительства, принимала поддерживающую терапию нейролептиками и антидепрессантами, находилась в группе диспансерного наблюдения. Высказывала жалобы на повышенную тревожность, сниженное настроение, повышенную утомляемость, нарушения сна. Постепенно стала реже посещать ПНД, сначала самостоятельно снизила дозировки, а затем вовсе прекратила приём поддерживающей терапии. На протяжении 1,5 лет поддерживающую терапию не принимает, посещает ПНД с периодичностью 1 раз в полгода, чтобы «показаться врачу». 6 месяцев назад в связи со стабильностью состояния была снята с диспансерного наблюдения, пациентке оказывается психиатрическая помощь в амбулаторных условиях. Во время визитов высказывает жалобы на повышенную тревожность, трудности засыпания, однако от назначения медикаментозных препаратов категорически отказывается. Социально адаптирована, трудоустроена, работает на ответственной руководящей должности в коммерческой фирме. В настоящее время обратилась в ПНД для прохождения психиатрического освидетельствования с целью получения медицинской справки на право управления автотранспортным средством. По результатам освидетельствования – признаки продуктивной психопатологической симптоматики отсутствуют, жалоб не высказывает. Высказывает опасения относительно того, что о факте наблюдения в ПНД в будущем станет известно работодателю, что может негативно отразиться на перспективах карьерного роста. В связи с этим, просит врача выдать ей выписку из медицинской карты амбулаторного пациента, а также ознакомить её с диагнозом.
Вопросы:
С какой периодичностью врач-психиатр ПНД должен вызывать данную пациентку на осмотр в ПНД?
Имеются ли у данной пациентки на момент обращения противопоказания для управления автомобилем?
Должен ли врач-психиатр выдать пациентке выписку из амбулаторной карты?
Могут ли какие-либо сведения, содержащиеся в амбулаторной карте пациентки, быть скрыты от неё?
Ситуационная задача 7 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПациент Р., 45 лет. Окончил 10 классов и институт по специальности «инженер-экономист», работал научным сотрудником в НИИ, повышался по служебной лестнице. Заключил брак, от которого имеет сына. Около пяти лет назад резко изменился по характеру, перестал общаться с супругой и сыном, в большом количестве закупал книги оккультного и психолого-психиатрического содержания, делал в квартире перестановку мебели особым образом, выбрасывал из дома вещи темных цветов, не работал. По свидетельству супруги, около года назад больной стал «слышать голоса, которые говорили с ним», боялся об этом рассказывать. Ощущал за собой «слежку», испытывал беспокойство, усиливавшееся с каждым днем, пытался определить характер и особенности наблюдения за собой, пришел к выводу, что за ним «следят спецслужбы», «знал», что прослушиваются его телефонные разговоры, следят за окнами его квартиры, сопровождают в передвижении по городу, испытывал «обостренное восприятие окружающего». Состояние ещё более ухудшилось несколько дней назад - включая радиоприемник, осознавал, что ведущий программы «обращается непосредственно к нему», понял, что «даже дикторы радио настроены враждебно», возникло ощущение, что он «один против всего мира». В один из дней, находясь в таком состоянии, выпил около 0,7 л. вина и 12 капсул «сильнодействующих витаминов», устроил в квартире пожар, поджег несколько газет, разбрасывал по кровати и дивану все имеющиеся в доме деньги. Испытывал ощущение, что им управляла «какая-то мощная неведомая сила». «На всякий случай» взяв с собой нож, вышел на лестничную клетку, принялся звонить в квартиры соседей, утверждая, что его будто бы преследуют сотрудники спецслужб, называл себя «Мессией», размахивал ножом, поранив одного из соседей. Был задержан сотрудниками полиции, бригадой СМП помещён в психиатрический стационар в порядке недобровольной госпитализации. Во время нахождения в стационаре был освидетельствован СПЭ, рекомендовано направить его на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.
Вопросы:
Установите синдромальный диагноз в настоящее время
Правомерно ли данный пациент был помещён в стационар?
Укажите оптимальную длительность амбулаторного принудительного наблюдения и лечение у психиатра) для данного больного при отсутствии у него за период наблюдения ухудшений психического состояния
Укажите сроки внесения в суд представления о прекращении применения или об изменении принудительной меры медицинского характера
Ситуационная задача 8 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПациентка Ф., 36 лет. Наследственность психопатологически не отягощена. В кругу сверстников с детства чувствовала себя скованно, замыкалась, имела узкий круг общения из челнов семьи и двух школьных подруг. Училась на «отлично», была усердной, старательной. По окончании школы приняла решение не поступать в ВУЗ вследствие необходимости переезда, смены привычного уклада жизни. Окончила колледж по специальности «бухгалтерский учет и экономика». После работала по специальности, не тяготилась монотонностью труда. Менструальный цикл с 19 лет, лекарственный по причине первичной аменореи. Интерес к противоположному полу с 16 лет, принимала ухаживания молодых людей, однако глубокой привязанности не испытывала, расставания переносила спокойно. Замуж вышла в 24 года, однако по собственной инициативе развелась спустя 3 года совместной жизни по причине алкоголизации мужа. В 27 лет, несмотря на то, что была инициатором развода, винила себя в произошедшем, снизилось настроение, ощущала тоску за грудиной, чувствовала себя неудачницей. Нарушился сон, снизился аппетит, похудела на 5 кг. Состояние длилось 5 месяцев, когда после новости о повторном браке мужа настроение внезапно нормализовалось, набрала потерянный вес. По характеру не изменилась. Продолжала работать с повышением в должности. Отмечала свойственную и прежде нервозность, эпизодически - непродолжительные (1-2 дня) спады настроения с подавленностью, также сопровождавшиеся снижением аппетита, нарушениями сна, возникавшие как в ситуациях, вызывавших сильную тревогу, так и без видимой причины. В 30 лет – повторное замужество. В 34 года при обследовании по поводу невозможности забеременеть узнала о наличии у себя бесплодия. Отказалась от предложенного ЭКО с использованием донорской яйцеклетки, планировала усыновление. Однако, получив несогласие мужа, испытывала выраженную тревогу остаться одинокой, снизилось настроение, была плаксивой. Тогда впервые начали беспокоить боли ноющего характера в левом подреберье,
усиливающиеся после еды, иногда облегчающиеся после дефекации, тошнота, кислый привкус во рту. Лечилась у интернистов с диагнозом «хронический панкреатит», без эффекта. Присоединились жалобы на жидкий стул после каждого приема пищи, чаще утром, по поводу которых принимала Лоперамид. Постепенно усилилась подавленность, что сопровождалось сменой направленности тревоги – сфокусировалась на состоянии собственного здоровья. Пик плохого самочувствия приходился на утренние часы. Нарушился сон по типу трудностей засыпания. Похудела на 12 кг в течение 9 месяцев. Большую часть времени не работала, брала больничные, лечилась в стационарах без выраженной положительной динамики, несмотря на то, что строго соблюдала предписанную врачами диету, медикаментозную терапию. Находясь дома, в связи с выраженной слабостью проводила время, лежа в кровати. Выполняла только самую необходимую домашнюю работу. При осмотре жалуется на тянущие и ноющие боли в правом подреберье, позывы на частую дефекацию, диарею. Отмечает усиление болей при обострениях тревоги. Придерживается диеты, ограничена в передвижении (должна перед выходом обязательно посетить уборную, маршрут строит с учетом расположения общественных туалетов). Также жалуется на сохраняющуюся подавленность, ощущение безрадостности. В связи с сохранением желудочно-кишечных жалоб не может избавиться от постоянных страхов: опасается неблагоприятного исхода заболевания, нераспознанной онкопатологии. Состояние с суточным ритмом: подавленность сильнее в утренние часы, тревога – к вечеру. Суицидальные мысли отрицает. Себя характеризует как человека сдержанного, замкнутого («без особой нужды в общении»), ответственного, консервативного, тревожного.
Вопросы:
Квалифицируйте статус (ведущий синдром) на момент осмотра и обоснуйте его квалификацию.
Предположите наиболее вероятный развернутый диагноз по МКБ-10.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе купирующей терапии? Обоснуйте свой выбор.
Ситуационная задача 9 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫОсновная частьПациент С., 37 лет. Наследственность манифестными психозами не отягощена. С детства был общительным и легко заводил друзей, нравилось быть в центре внимания. Окончил школу, затем медицинское училище, работал фельдшером. Первый брак – в 19 лет. В возрасте 26 лет на фоне расторжения первого брака по инициативе супруги беспокоила длительная (около полугода) стойкая подавленность, сниженное настроение. Жалел себя, не понимал, как жена могла «совершить подобное предательство». Испытывал чувство тоски в загрудинной области, «будто на душе лежал камень». Был плаксив. Появилась несвойственная ранее неуверенность в себе, не испытывал желания общаться с друзьями, проводил время в одиночестве. Жаловался родным, что «не чувствует прежнего удовольствия от жизни». С трудом засыпал, просыпаясь чувствовал себя усталым. Потерял 2-3 кг за 6 месяцев. Вместе с тем продолжал работать. К врачам не обращался. Состояние постепенно обошлось спустя 6 месяцев. Вернулся к привычному настроению, вскоре повторно женился. Чувствовал себя удовлетворительно. Настоящее ухудшение в течение 2 недель. Со слов жены,
