Файл: Вопросы по дисциплине Методы психоаналитическои диагностики и консультирования.docx

Трансформации энергии. Салливан назвал трансформацией энергии напряжение, которое преобразуется в действия, явные или скрытые. Не все преобразования энергии имеют вид конкретных действий, — многие из них принимают форму эмоций, мыслей или поступков, совершаемых втайне от людей. Упорядоченные трансформации энергии — паттерны — Салливан назвал динамизмами.

Салливан описывает два основных действия, обеспечивающие безопасность – это диссоциация и селективное игнорирование. Диссоциация включает в себя стремления и потребности, которые человек не хочет допускать в сознание. Селективное игнорирование — это отказ замечать вещи или явления, которые человек не хочет замечать. Поскольку и диссоциация и селективное игнорирование искажают наше восприятие действительности, Салливан называл действия, обеспечивающие безопасность, «мощным тормозом личностного развития».

Персонификации.Одна из важнейших концепций созданной Салливаном теории личности — это понятие персонификаций. В течение всей своей жизни, начиная с младенчества, мы строим мысленные образы самих себя и других людей. Эти мысленные образы, называемые персонификациями, могут быть как адекватными, так и искаженными нашими потребностями и тревогой. Первоначально сформировавшиеся в изолированной межличностной ситуации, персонификации в дальнейшем закрепляются в качестве стереотипов и начинают влиять на отношение к другим людям, искажая их реальные образы.

Салливан описал шесть этапов развития, каждый из которых является критическим в формировании личности человека (рис. 1).

Основной профессией Салливана была психиатрия, и первоочередной целью его работ являлось создание теоретической базы для успешного лечения пациентов с острыми психическими расстройствами. На основании своего клинического опыта Салливан пришел к выводу, что все психические расстройства имеют межличностную природу и могут быть поняты лишь в контексте социальной среды, окружающей человека.

Поскольку Салливан считал, что психические расстройства рождаются из межличностных проблем, он основал свою терапевтическую процедуру на попытках улучшить отношения пациента с людьми. Чтобы облегчить этот процесс, психотерапевт становится одновременно наблюдателем и непосредственным участником межличностных отношений с пациентом, тем самым давая ему возможность установить синтаксическую связь с другим человеком.


В качестве основополагающих критериев психического здоровья Нэнси Мак-Вильямс выделяет следующие:

• 
  Способность любить
  
• 
  Способность работать
  
• 
  Способность играть
  
• 
  Способность испытывать привязанность
  
• 
  Способность к автономии
  
• 
  Способность формировать здоровые ценности (эта способность связана с наличием нормального, интегрированного Супер-Эго)
  
• 
  Способность справляться со своими эмоциями, но при этом способность испытывать весь спектр чувств
  
• 
  Гибкость в использовании защитных механизмов
  
• 
  Способность принять то, что невозможно изменить
  
• 
  Баланс между «быть собой» и «быть в отношениях»
  
• 
  Способность к инсайту (озарению)
  
• 
  Признание собственной отделенности (отдельности)
  

Мак-Вильямс также обозначила 10 углов зрения, под которыми принято рассматривать и диагностировать индивидуальность:

• 
  Темперамент
  
• 
  Стиль привязанности
  
• 
  Наблюдаемые клинические паттерны (повторяющиеся поведенческие действия)
  
• 
  Организация механизмов защиты (способы использования защит)
  
• 
  Скрытые способы представления о мире (неявные познания)
  
• 
  Уникальные аффективные паттерны
  
• 
  Драйвы (мотивационные системы)
  
• 
  Ориентация на индивидуалистический способ (для себя) или коллективный способ взаимодействия с миром (интроверсия-экстраверсия)
  
• 
  Интернализованные объектные отношения, Типы конфликтов (внутренняя работа модели / схемы), усвоенные концепции объектных отношений
  
• 
  Границы, между возникновением неврозов и псхозов ("тяжесть измерения")
  

Знакомя слушателей семинара с основными характерологическими структурами, Нэнси Мак-Вильямс выделила главную «тему» каждой структуры характера:

• 
  Шизоидный тип – близость-дистанция
  
• 
  Истерический тип – проблема пола, сексуальность и власть
  
• 
  Нарциссический тип – тема самооценки
  
• 
  Параноидный тип – доверие-недоверие
  
• 
  Обсессивно-компульсивный тип – контроль или отсутствие контроля
  
• 
  Диссоциативный тип (расстройство личности) – выживание на фоне мучения и травмы
  

Относительно психотерапевтического процесса доктор Мак-Вильямс высказала очень важную идею, которая в последнее время подтверждает себя в клинической практике многих психоаналитиков и психотерапевтов, работающих в других модальностях. Эта идея заключается в том, что эффективность психотерапии определяется личностными качествами психотерапевта и в том, что самое важное в процессе психотерапии – это отношения между психотерапевтом и пациентом.

Второй день семинара был посвящен различным аспектам диагностики и психотерапии пограничной и психотической личности.

Пограничная личность - это очень специфический тип личности, получивший определение «стабильная нестабильность».

Диагностические критерии пограничной личности:

• 
  Диффузия идентичности
  
• 
  Использование преимущественно примитивных защитных механизмов
  
• 
  Интенсивность эмоциональных проявлений и их нестабильность
  

Особенности работы с пограничными личностями:

• 
  Терапия с пограничными личностями по Отто Кернбергу и Джеффри Янгу заключается в том, чтобы обучить пациентов чему-то новому, предъявляя в терапевтической ситуации пугающий стимул, использование релаксационной терапии, терапии писания писем.
  
• 
  Янг рекомендует сеттинг не более двух раз в неделю. Такой сеттинг позволяет воспроизвести ограниченное повторное родительское поведение.
  
• 
  При этом для каждого пациента использование различных методик должно быть адаптировано.
  
• 
  В терапии пограничных личностей обязательно должны быть введены параметры границ, которые включают в себя: время, деньги и запрет на самодеструктивное поведение (в терапевтической ситуации и за ее пределами).
  
• 
  Не поддерживание регрессии.
  
• 
  Нельзя позволять пациенту с пограничной личностной организацией говорить все, что придет в голову. Психотерапевт должен вводить структурированные коммуникационные рамки.
  
• 
  Пограничного пациента не кладут на кушетку, а работают с ним лицом к лицу.
  
• 
  Говорят с ним о настоящей ситуации, поддерживая ситуацию «здесь-и-сейчас».
  
• 
  Особое внимание должно уделяться интерпретации интенсивного переноса пограничной личности (например идеализации или обесцениванию психотерапевта).
  
• 
  Работа с пограничными пациентами очень трудоемка и интенсивна. Отсутствие контрпереноса невозможно.
  
• 
  Коммуникация происходит по трем каналам: вербальная коммуникация, тело и мимика и контрперенос, в котором пациент может «заставлять» терапевта чувствовать себя так, как пациент чувствовал себя, например, в детстве или в настоящее время, или как его чувствуют другие люди.
  
• 
  При этом перенос может быть конкордантным – это когда психотерапевт чувствует то, что чувствует пациент, или комплиментарным – когда терапевт чувствует то, что чувствуют другие люди по отношению к пациенту
  
• 
  При работе с пограничными пациентами психотерапевтам часто приходиться сталкиваться с выбором «да или нет» (в данном случае Отто Кернберг говорит о расщеплении). Поэтому одной из задач терапии является «переключение» в режим «и и» (и одно, и другое одновременно).
  
• 
  В процессе работы с пограничным пациентом психотерапевт обязательно должен регулярно супервизировать такого пациента.
  

Что касается психотических личностей, то в данном случае очень сложной задачей оказывается отличить, что идет изнутри их, а что – снаружи.

 

При работе с пациентами, функционирующими на психотическом уровне, следует принять во внимание следующие правила:

 

• 
  Уважение и признание равенства этих личностей: «Я не лучше, чем вы. Во мне есть тоже что-то необычное». Но в то же самое время терапевт должен демонстрировать то, что он знает, что делает. Это некая «парадоксальная смесь»: «Я знаю, что я совершаю много ошибок, но я знаю, что я делаю».
  

 

• 
  Нужно давать им базовую исходную информацию, которой им недостает (различие между мыслями (чувствами) и действиями).
  

 

• 
  Таким пациентам важно дать понять, что является пусковым механизмом их психотических состояний.
  

 

• 
  С психотиками важно обсуждать мотивы других людей.
  

 

• 
  Указывать психотическим пациентам на то, что в их психотических реакциях (как они считают) есть и здоровая часть (здоровые проявления).
  

 

Основными психопатологическими эмоциональными особенностями шизоидных личностей являются отстраненность и физический уход от людей. Иногда этот уход принимает форму ухода в фантазии.

В DSM шизоидный тип отличается от шизотипического и избегающего. В психоаналитической литературе это два варианта одной и той же динамики. Для избегающего типа свойственно одновременное стремление к дистанции и стремление к близости. Тот факт, что шизоидные личности стремятся только к дистанции, не является верным. Шизоидные личности также при внешней отстраненности стремятся к близости. Юнг назвал такой тип личности «интровертами». Но интроверсия – это внешнее проявление избегания. Шизоидные люди часто имеют шизотипические свойства (различные странности в поведении).

Психоидные компонетны шизоидной психологии:

• 
  Чрезвычайно чувствительные младенцы часто развиваются как шизоидные личности
  
• 
  Такие дети реагируют на различные (даже нормальные) стимулы так, как будто они причиняют им боль
  
• 
  Дети, которые развиваются в шизоидный тип – часто дети, которые отказываются от груди
  
• 
  Во снах и фантазиях людей шизоидного типа часто присутствуют мотивы отравления (отравление молоком или другой пищей)
  
• 
  Шизоидные личности тяжело переживают любое внедрение (вторжение). Они как будто бы гиперпроницаемы
  
• 
  Для шизоидов невероятно сложно поверхностное общение с людьми. Высокофункционирующие шизоиды способны к близкому честному контакту, но с очень ограниченным кругом людей
  
• 
  Шизоидная личность может быть одновременно очень рассеянной и очень бдительной, внимательной
  
• 
  Внешне может казаться, что такой человек неактивен и малоэмоционален, но внутри у него бурная активность и бурные эмоции (протоэмоции). То же самое относится к сексуальности – внешне он может быть нежным и деликатным, но внутри переживать очень мощные разрушительные фантазии
  
• 
  Шизоиды часто имеют параноидные и обсессивно-компульсивные черты
  
• 
  При этом шизоидный тип редко смешивается с депрессивным типом
  
• 
  Если личности истерического типа стремятся подстроиться под партнера, то шизоиду кажется, что это лживое поведение
  

Терапия шизоидных личной – это терапия психотиков, особенности которой освещались во второй день семинара.

Параноидный тип:

На психотическом уровне функционирования у параноидных личностей превалируют страхи нападения и причинения вреда, поэтому у них возникает желание напасть первыми.

В психоаналитической диагностике различают несколько типов параноидных реакций:

• 
  Паранойя преследования. При таком типе параноидной реакции кажется, что кто-то хочет нанести вред.
  
• 
  Паранойя ненависти. На другого человека проецируется ненависть к слабым презираемым частям себя. При этом отрицается и сам страх и презираемые части собственной личности. В этом случае другой (группа других) ощущаются и рассматриваются как презираемые. Отсутствует ощущение страха, но присутствует ощущение презрения.
  
• 
  Эротомания. Эротоман – это человек, который склонен высмеивать других. При эротомании как типе параноидной реакции отрицаются собственные сексуальные и агрессивные желания и «помещаются» (проецируются) в другого. То есть, эротоман как бы транслирует: «Ты наверняка понимаешь, что ты меня любишь». И он действительно может убедить в этом другого.
  
• 
  Паранойя ревности. Человек не признает в себе и переносит какое-либо желание (например, сексуальное) на партнера, и вследствие этой проекции ему начинает казаться, что партнер готов вступить в сексуальные желания с другими.
  
• 
  Фрейд был убежден, что паранойя всегда связана с гомосексуальностью (латентной).
  
• 
  Мегаломания – мания величия. В этом случае отрицается презрение к себе и ограничение собственных способностей, и проецируются эти отрицаемые аспекты на других. В варианте нормы это уверенность в себе и лидерские качества. На психотическом уровне мегаломания приобретает форму мании величия: «Я – бог, я – сатана».
  

Когда у человека паранойя, он убежден, что другие заинтересованы его самостью в разных формах. Паранойя также подразумевает неспособность к ментализации. «Все, что вовне, воздействует на меня», - как бы говорит себе параноик.

Часто человек, который вырос параноиком, имел родителя (родителей), которые унижали его. Или он ощущал родительские посылы как унижающие. Атмосфера недоверия и презрения друг к другу – еще один фактор развития паранойи. В таких семьях выжить – значит подключиться к процессу унижения себя.

Попытки желания довериться другим для людей с паранойей могут быть невыносимыми. Параноику тяжело как внутри себя, так и снаружи. Для параноика вступить в доверительные отношения с другим человеком – значит разрушить себя. Параноики очень чувствительны к эмоциональным состояниям других людей (особенно к отрицаемым чувствам). К.Г. Юнг, иллюстрируя эти общие идеи, написал, что параноик переносит свою проекцию на другого человека, но «она закрепится там, где есть крючочек».
Терапия параноиков:

• 
  Для пациентов с паранойей недопустимы регрессивные состояния, поэтому их нельзя класть на кушетку. Параноик может воспринять такое положение как унизительное.
  
• 
  Проявление сострадания со стороны психотерапевта может быть расценено или как наивность, или как манипулирование.
  
• 
  Не следует демонстрировать чрезмерную «хорошесть» психотерапевта. Это может восприниматься как противоположность родительским объектам и вызвать чувство соблазнения этой «хорошестью».
  
• 
  Побуждать такого пациента говорить, умение слушать его и выносить негативные чувства.
  
• 
  Психотерапевтическая нейтральность, характерная для классической психоаналитической техники, в данном случае не подходит. Не нужно также отвечать вопросом на вопрос.
  
• 
  Нужно постоянно действовать уважительно, демонстрировать равноправие и уверенность в своей терапевтической позиции и действиях.
  
• 
  На любые вопросы пациента отвечать с максимальной честностью и показывать ему, что к его вопросам терапевт относится серьезно. Пациент-параноик требует большего раскрытия своих чувств от терапевта, чем того требуют другие пациенты. Поэтому, например, на вопрос пациента-параноика: «Скажите, вы на меня злитесь?» будет правильно ответить: «Да, иногда я злюсь на вас, что не мешает мне в целом относиться к вам положительно».
  
• 
  С пациентами-параноиками нельзя работать от поверхности к глубине, анализируя защиты. Интерпретация защит может восприниматься ими как нападение. Пациенту-параноику нужно помочь «обеззаразить» те «страшные вещи», которые он отрицает в себе и проецирует вовне. Иными словами, показать ему, что ничего страшного и опасного в его чувствах и желаниях нет.