Файл: Вопросы по дисциплине Методы психоаналитическои диагностики и консультирования.docx

1. Психоанализ, психотерапия, консультирование: определения и границы понятий. Цели и задачи современного психоаналитически ориентированного консультирования. Показания и противопоказания для применения психоаналитически ориентированной психотерапии. Психологическое консультирование - профессиональная помощь психолога психически здоровому человеку в поиске решения его проблемной ситуации, связанной с такими сферами жизни, как его профессиональная деятельность, семья, брак, межличностное общение. Психотерапия - профессиональная помощь психологическими (немедикаментозными) средствами при решении проблем или затруднений психического характера, способных оказывать влияние на внутреннюю и внешнюю жизнь пациента. Психоанализ – метод психотерапии, связанный с изучением бессознательных источников поведения и психических состояний пациента, основанный на искусственном развитии у пациента невроза переноса с последующей его проработкой через интерпретацию сопротивлений/защит с опорой на контрперенос аналитика. Отличия пихоаналитической техники: Постоянство места и времени, Высокая частота сессий (3-5р в нед), Длительность (месяцы и годы), Кушетка,Пациент: свободные ассоциации, Аналитик: равномерно распределенное / свободно плавающее внимание, интерпретации, техническая нейтральность; Анализ сновидений и бессознательных фантазий; Поддержание сеттинга (рамок, границ). Цели психоанализа: 1.улучшить психическое состояние клиента – внутренние изменения, 2.Помочь ему в разрешении его жизненных затруднений – внешние изменения. (Мак-Вильямс, Нэнси.) Цели психоаналитической психотерапии (Мак-Вильямс Н.): ослабление симптомов, инсайт и достижение/расширение понимания, увеличение личной инициативы и личной свободы, осознание себя в активной позиции, формирование надежной идентичности, повышение реалистичного самоуважения в контексте собственного несовершенства, осознание и управление чувствами, увеличение силы Эго и связности самости, любовь, работа, игра и зрелая зависимость, удовольствие и спокойствие. Задачи психоаналитического процесса: прояснение запроса ,психодиагностика, формулирование случая, подбор оптимальной техники вмешательства, установление рабочего альянса, заключение контракта, обучение пациента, отслеживание изменений в состоянии пациента в психоаналитическом процессе, достижение устойчивых позитивных изменений в психическом и социальном функционировании клиента, проработка невроза переноса, подготовка к сепарации с терапевтом. Показания и противопоказания: показания – наличие невроза переноса (истерия, навязчивость), способность делиться свободными ассоциациями. Противопоказание – нарциссический невроз (аналитик не становится значимым другим для пациента). Противопоказания: нет мотивации к анализу, если есть заболевания, при которых раскрытие внутрипсихических конфликтов м/ухудшить состояние.

2. Психоаналитическое интервью: цели, задачи, условия и уровни. Структурированное и неструктурированное психоаналитически ориентированное интервью. Примеры. Виды диагностического интервью: 1. Интерактивное интервью М.Балинта 2.Интервью о привязанностях. 3.Онтогенетическое интервью Н.Мак-Вильямс. 4.Структурное интервью О.Кернберга. 5. Структурированное интервью в тепапии фокусированной на переносе (ТФП). Микаэль Балинт: интерактивное интервью: диагностическая и терапевтическая функции интервью равны по значению, внимание природе отношений в терапевтической диаде, «эластичная техника» «свободного взаимодействия»: Интервьюер не ограничивает общение стереотипами, реагирует на разных пациентов по-разному, Прояснение различных аспектов ситуации пациента и развивающихся в кабинете отношений по группам вопросов, Блоки вопросов/критериев, по которым проводится/анализируется интервью: - Ситуация обращения пациента за помощью; - Общее впечатление от пациента и состоявшегося диалога; - Жалобы; - Биографические сведения; - Актуальная жизненная ситуация; - Характер отношений в ситуации интервью: перенос, контрперенос; - Особенности, требующие внимания; Критика: результат зависит от того, что говорит и как ведет себя сам аналитик; 2. Интервью о привязанностях Джордж, Каплан и Мэйн: что исследуется: чувства и установки по отношению другим и самому себе, потребность в близости, страх близости, уважение со стороны других и значение других людей, представления о том, как другие воспринимают респондента, желанный характер отношений с другими, значение зависимости и независимости, мера «вовлеченности» и готовность демонстрировать другим свои потребности, доверие или недоверие по отношению к другим, чувства и поведение в ситуации разлуки, способность отграничивать себя от других, общее значение дружбы и отношений и готовность брать на себя обязанности по отношению к другим,описание значимых других. Интервью о привязанностях (Мери Мэйн): типичные условия патогенного воздействия родителей: включают в себя: 1 – постоянную невосприимчивость одного или обоих родителей к добивающемуся заботы поведению ребенка или его активное принижение и отвержение. 2 – Прерывание родительской заботы, происходящее более или менее часто, включающее в себя периоды пребывания в больнице или детском учреждении. 3 - Постоянные угрозы нелюбви к ребенку со стороны родителей, используемые как средства контроля над ним. 4 – Угрозы родителей уйти из семьи, используемые ими либо как метод дисциплинирования ребенка, либо как способ принуждения партнера по браку. 5 - Угрозы со стороны одного родителя бросить или даже убить другого. 6 – Принуждать ребенка ощущать себя виноватым, утверждая, что его поведение ответственно или будет ответственно за болезнь или смерть родителя. Нэнси Мак-Вильямс: онтогенетическое интервью – схема: 1.Демографические данные,2. Текущие проблемы и их состояние. 3. Личная история. 4.Младенчество и детство.5.Латентный период. 6.Подростковый период. 7. Взрослая жизнь. 8. Текущие представления (ментальный статус). 9.Завершение интервью. Нэнси Мак-Вильямс: онтогенетическое интервью – принципы: У каждого терапевта свой собственный стиль; Первичный прием включает интервью; Первичн. Инт. – начало постоянных отношений между мной и пациентом; стараюсь привнести в эти отношения тепло; Я спрашиваю: «Итак, чем могу Вам помочь?» - и затем слушаю. Если клиент общительный, – говорю очень мало. Если робкий и заторможенный, задаю много вопросов. После 45мин вопрос: «Как Вы себя чувствуете, разговоривая со мной?» Отношения взаимны: пациент заботится обо мне, оплачивая мою работу; я забочусь о нем стараясь понять и помочь ему. Демонстрация понимания; Оценка реакции пациента на предварительные формулировки; Вселение надежды; Обсуждение контракта. Анализ данных интервью-(по Д.С. Рождественскому) Клиническая оценка - постановка диагноза и принятие решения о соответствующей форме вмешательства; Психологическая оценка: Уровень мотивации к терапии, Склонность к активному сотрудничеству, Возможность свободного ассоциирования, Возможность расщепления Эго на переживающую и наблюдающую часть, Реакции на пробные интерпретации, Уровень интеллекта, Способность пациента к использованию полученного от терапевта. Социальная оценка: социальная принадлежность, платежеспособность, проблема семейного окружения. Психодинамическая оценка – прогноз динамики и трудностей терапии на основе биографического материала:, Обстоятельства обращения, Первые детские воспоминания, Последние и/или повторяющиеся сновидения,Значимые объекты (люди), Самооценка терапевта / консультанта, Какие чувства вызывает пациент, Устраивает ли оплата. Критерии психодиагнистики(по О.Кернбергу и Ко): Сформированность идентичности, Характер объектных отношений, Особенности защит, Тестирование реальности, Работа этики (мораль, ценности), Уровень агрессии. Формулирование случая (по Н.МакВильямс) Оценка неизменяемого, Оценка развития, Оценка защит, Оценка аффектов, Оценка идентификаций, Оценка паттернов отношений, Оценка самоуважения, Оценка патогенных убеждений. В структурированное интервью использует заранее заданные вопросы, которые задаются всем кандидатам. В неструктурированное интервью вопросы не определены заранее.

Структурированное интервью (STIPO) – там 5-6 блоков тематических (агрессия, супер эго, защиты, объектные отношения, идентичность, сексуальночть). В интервью есть система оценки по каждому блоку в баллах (количественная оценка) позволяющая определить тип личностного расстройства и уровень нарушенности. Оно на базе теории уровней психического функционирования (нервотический, верхний-пограничный, нижний-пограничный, психотический). И деления на различные типы личностных растройств.
5. Психотерапия, сфокусированная на анализе переноса (TFP) Отто Кернберг и Франц Йоманс, представляет собой психодинамическое направление психотерапии, разработанное специально для пациентов с пограничным расстройством личности 

Стратегия состоит из трех последовательных шагов. В рамках встреч мы рассматриваем развитие переноса и наблюдаем расщепление между интернализованными объектными отношениями ,идеализирующими и преследующими.

Первый шаг состоит в диагностике доминирующего объектного отношения. Допустим пациент ведет себя с терапевтом, как с охранником в тюрьме. Терапевт должен быть готов к тому, что далее этот напуганный пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и делая его напуганным.

Второй шаг состоит в указании на смену ролей, что позволит пациенту понять, что он идентифицируется как с Я, так и с объектом.

Тоже самое мы производим и с идеализированными объектными отношениями. Здесь находится нуждающийся пациент и идеализированный другой, а потом роли также могут меняться.

Третий шаг состоит в совмещении друг с другом идеальных и преследующих объектных отношений. Мы указываем, что он боялся ранее признанием негатива уничтожить весь позитив, поддерживая расщепление, но теперь в этом нет нужды.

Структурное интервью О.Кернберга. (кн «Тяжелые личностные растройства») Его цель – различить уровень психологического функционирования.

CИ — это метод клинической оценки, который фокусируется на симптоматике пациента, в настоящем и в прошлом; на организации личности пациента, включая представление о себе и других; и на качестве взаимодействия между пациентом и специалистом, проводящим интервью «здесь и сейчас». Терапевт фокусируется на основных  трудностях пациента, тактично проводя оценку переменных, имеющих ведущее значение для диагностики: 1) интеграция или диффузия идентич­ности. 2) характерные защиты и 3) уровень тестирования реальности.

 Специалист оценивает степень осознания внутренних конфликтов в психике пациента. Исследование создает напряжение, чтобы проявилась доминирующая защитная или «структурная» организация психического функционирования. Структурное интервью фокусируется больше на психи­ческом функционировании пациента «здесь и сейчас», чем на традиционном психиатрическом сборе анамнеза, хотя включает обзор личной истории паци­ента. Структурный диагноз зависит от того, как пациент в ходе интервью справляется с исследованием его зон трудностей.

В сравнении со структурированными или полуструктурированными психи­атрическими интервью, которые также используются для исследований, структурное интервью проходит не по полностью предопределенному сценарию: оно носит название структурного, поскольку его задача — определить психическую струк­туру. Его начало и окончание довольно четко определены.

Важной особенностью структурного интервью является цикличность процесса. В этой модели располо­жение ключевых симптомов по периметру круга делает возможным для специа­листа следовать от одного ведущего симптома к другому и постепенно вернуться в исходную точку, при необходимости начав новый цикл беседы.

 Циклический разбор ключевых симптомов позволяет специали­сту возвращаться к одним и тем же проблемам в разных контекстах столько раз, сколько необходимо.   Структурное интервью имеет три части, рамку каждой из них задает один или несколько ключевых вводных вопросов. Первая часть начинается с того, что интервьюер задает следующие четыре вопроса:

Что привело вас сюда? Каков весь спектр ваших проблем и трудностей? (Терапевт стремится  получить полный перечень проблем пациента, включая те, которые не  являются причиной обращения за настоящей консультацией). Как вы понимаете свои проблемы?

Каковы ваши ожидания от лечения? В дополнение к сбору информации, одновременная постановка всех этих вопросов в начале интервью служит средством оценки когнитивного функционирования и возможных дефицитов.

Открытые вопросы предоставляют пациенту возможность обсудить свои симптомы, основные причины обращения за лечением и другие труд­ности, которые он испытывает в жизни. Слушая ответы пациента, специ­алист может оценить, насколько пациент осознает свою патологию и по­требность в лечении, а также оценить его ожидания (реалистичные или нереалистичные) от лечения.

Пациенты без психотических или органиче­ских трудностей часто говорят о сложностях в межличностных отношени­ях, что позволяет предполагать наличие патологических черт характера и подтверждает в целом адекватный уровень тестирования реальности.
3. Стадии психоаналитического процесса: начало, динамика, завершение. Особенности начального этапа психоаналитического процесса. Диагностика и информирование пациента.

Этапы процесса: Первый контакт с пациентом, Диагностический этап, Заключение контракта, Основная фаза работы, Завершающая фаза.

Первый контакт с пациентом: Задачи этапа: снять тревогу, выслушать, проявить безоценочное принятие, расположить к себе, создать доверительную доброжелательную атмосферу, первое впечатление и фантазии терапевта о пациенте, фантазии пациента об аналитике, тревоги клиента и их снятие

прояснение запроса, «Вас понял» - резюме своего понимания в форме отзеркаливания , прояснение ожиданий, информирование о ходе дальнейшего взаимодействия и общих принципах работы.

Диагностическое интервью: способы проведения

формализованное / структурированное (воспроизводит определенный перечень вопросов в строгой последовательности и формулировке);

полуформализованное / полуструктурированное (сохраняется перечень и последовательность тематических блоков, вопросы задаются в свободной форме);

свободное / беседа (предваряется нарративным импульсом «я бы хотел, чтобы Вы рассказали о …», вопросы задаются спонтанно в свободной форме);

отказ от использования интервью

анализ данных: количественный, либо качественный;по определенному алгоритму, либо в свободной форме;в соответствии с теоретическими взглядами аналитика.

Использование других диагностических методов: в целом это редкость

проективные методы: например, тест Роршаха, с детьми рисуночные тесты, игра

личностные опросники и др. тесты; консультация психиатра; возможность привлечения другого специалиста-диагноста в сложных случаях.

Заключение контракта: формулирование случая;виды запросов; переформулирование запроса;обсуждение с пациентом своего виденья его ситуации (т.е. или формулировки случая, или диагноза); достижение взаимопонимания в отношении проблемы пациента и возможных целей дальнейшего консультирования / терапии;установление рабочего альянса (готовность к сотрудничеству);установление сеттинга / правил проведения

установление ролей и обучение пациента.

Основная фаза работы: внимание на аффекты;анализ защит / сопротивления

анализ дериватов Бсз (сновидений, невербальных проявления);сновиденье сессии

отслеживание переноса ;анализ контрпереноса;интерпретации с позиции технической нейтральности;прояснение – конфронтация – интерпретация;

Завершающая фаза: появление в аналитическом поле сигналов о завершении работы;сопоставление актуального и изначального состояний;диагностика на выходе; горевание по поводу предстоящей сепарации;Информирование пациента -рассказ что его ожидает, что будут делать на сессии.
4. Средняя стадия психоаналитического процесса: анализ переносно-контрпереносных отношений, реальные отношения между участниками психоаналитического процесса.

Основная фаза работы:внимание на аффекты, анализ защит / сопротивления

анализ сновидений, невербальных проявления, сновиденье сессии

отслеживание переноса , анализ контрпереноса, интерпретации с позиции технической нейтральности, прояснение – конфронтация – интерпретация.

Перенос - перемещение паттернов чувств, мыслей и поведения, первоначально относившихся к значимым людям из детства, на человека, включенного в текущие межличностные отношения.

Исходными фигурами чаще всего являются родители, но нередко в качестве источников переноса выступают братья и сестры, бабушки и дедушки, учителя, врачи, а также герои из детства.

Перенос воспроизводит первые детские привязанности.

Пациент настолько сосредоточивается на фигуре аналитика, что развивается невроз переноса, воссоздающий картину детского невроза. Перенос — понятие динамическое; в процессе анализа он меняется, а потому аналитик может репрезентировать разных людей из прошлого пациента.

Не все реакции на аналитика являются переносом. Некоторые из них возникают в ответ на его установки или актуальное поведение.

Перенос может быть причиной сильнейшего сопротивления анализу, но может быть также его союзником. Ибо благодаря интерпретации переноса пациент убеждается в правильности выявленных взаимосвязей и реконструкций, сделанных в процессе аналитического лечения. Перенос отражает переплетение чувств любви и ненависти, и поэтому его проявления часто бывают амбивалентными.

Негативный перенос и позитивный. Эти термины относятся к качеству проявлений (агрессивным и враждебным или дружеским и доброжелательным), преобладающих в данный момент анализа.

Анализ и интерпретация содержания переноса имеют большое значение для терапевтического процесса.

Hеакции переноса обладают такими характеристиками, как  повторяемость, неуместность, интенсивность. И прослеживание предшественников фигуры переноса является важным источником информации об образовании специфической реакции переноса. Другими словами, мы пытаемся ответить на вопрос: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» и «Когда вы чувствовали себя так в прошлом?» Эти вопросы могут повезти нас в разных направлениях, но, в конечном счете, мы надеемся установить, в отношении какого объекта из прошлого (материнского, отцовского, сиблинга) и при каких обстоятельствах данная реакция была адекватна. Реакция переноса пациента в отношении аналитика является неадекватной и неуместной, но она соответствует чему-то или кому-то в прошлом. Терапевту предлагается давать имена этим ролям в качестве гипотезы, которую нужно проверить и уточнить на основе реакций пациента.  Перенос, как автоматическое, бессознательное воспроизведение переживаний прошлого, отличается от рабочего альянса, представляющего собой сознательное взаимодействие между аналитиком и пациентом. Желание пациента сотрудничать дополняется стремлением аналитика помочь ему достигнуть инсайта, понимания и сознательного контроля. Такой альянс предполагает терапевтическое расщепление Я пациента: одна часть Я отщепляется и наблюдает за частью, которая переживает. Прочный терапевтический альянс часто является необходимым условием продолжения анализа в период выраженного негативного переноса.

Контрперенос отражает собственные бессознательные реакции аналитика на пациента, хотя некоторые аспекты этого феномена могут быть осознанными. контрперенос определяется как специфическая реакция на перенос пациента.

Внимательное изучение аналитиком чувств, возникающих при контрпереносе, дает ключ к пониманию поведения пациента, его чувств и мыслей, облегчая тем самым проникновение в его бессознательное.