ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 436
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анатомия и физиология ободочной кишки
Толстая кишка начинается от конечной части тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Выделяют следующие ее части: caecum – слепая кишка с червеобразным отростком – appendix vermiformis; colon ascendens – восходящая ободочная кишка; colon transversum – поперечная ободочная кишка; colon descendens – нисходящая ободочная кишка; colon sigmoideum – сигмовидная ободочная кишка; rectum – прямая кишка canalis analis – заднепроходной (анальный) канал.Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой не только более значительным диаметром, но и наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) характерных вздутий, haustra coli, 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир. Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она, в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки, гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного – продольного и внутреннего – циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный слой, суживающий просвет кишки, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.Рис. 1. Ободочная, тощая и подвздошная кишки.1 – большой сальник;
2 – поперечная ободочная кишка;
3 – свободная лента ободочной кишки;
4 –брыжейка поперечной ободочной кишки;
5 – тощая кишка;
6 – восходящая ободочная кишка;
7 – слепая кишка;
8 – сигмовидная ободочная кишка;
9 – подвздошная кишка
Рис. 2. Структура ободочной кишки. 1 – гаустры; 2 – сальниковая лента; 3 – сальниковые отростки; 4 – свободная лента ободочной кишки; 5 – полулунные складки ободочной кишки; 6 – брыжеечная лента
О
тношение ободочной кишки к брюшине следующее: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет, реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название. Рис. 3 . Артерии ободочной кишки. 1 – артерия червеобразного отростка; 2 – задняя ветвь слепой кишки; 3 – передняя ветвь слепой кишки; 4 – подвздошноободочная артерия и ее ветви; 5 – правая ободочная артерия; 6 – передняя ветвь и 7 – задняя ветвь поджелудочнодвенадцатиперстной артерии (8); 9 – прямые ветви средней ободочной артерии; 10 – брыжейка поперечной ободочной кишки; 11 – средняя ободочная артерия; 12 – верхняя брыжеечная артерия; 13 – первая ветвь тощей кишки; 14 – тоще– и подвздошнокишечная артерии; 15 – нижняя брыжеечная артерия; 16 – левая ободочная артерия; 17 и 18 – ветви левой ободочной артерии; 19 – сигмовидные артерии; 20 – брыжейка сигмовидной кишки; 21 – прямые ветви сигмовидных артерий; 22 – верхняя прямокишечная артерия
Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et а. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna – аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены) (рис. 2).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20–50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:
1) Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici.
2) Лимфатические узлы ободочной кишки – nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores). От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочноободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.
3) Лимфатические узлы прямой кишки.
Р
ис. 4. Вены ободочной кишки. Отток венозной крови в систему воротной вены. 1 – подвздошноободочная вена; 2 – правая ободочная вена; 3 – средняя ободочная вена; 4 – верхняя брыжеечная вена; 5 – нижняя брыжеечная вена; 6 – левая ободочная вена; 7 – сигмовидные вены; 8 – верхняя прямокишечная венаС точки зрения этапности возможного лимфогенного метастазирования принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:
1) эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки;
2) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент;
3) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий;
4) базальные или апикальные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочнокишечных артерий).
Рис. 5. Регионарные лимфатические узлы ободочной кишки
Рис. 174. Группы лимфатических коллекторов. 1 – эпиколические; 2 – параколические; 3 – промежуточные; 4 – апикальные
Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (plexi mesentericus superior et inferior, plexi rectales superior, medium et inferior) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum – nn. splanchnici pelvini). Ободочная кишка выполняет основные три функции: всасывательную, пищеварительную и двигательную. Пищевой химус через 3–6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24–36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000–4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах ободочной кишки, а оставшиеся 70120 мл выводятся с калом. Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкойтощей и подвздошных кишках), тем не менее в слепой и восходящей ободочной кишке всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой и фолиевой кислот.
Рак ободочной кишки
Актуальность проблемы и распространенность заболеванияВедущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний попрежнему принадлежит опухолям органов пищеварения, в том числе и колоректальному раку. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5–6%. Это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев рака ободочной кишки. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки, составив 16,2 на 100 тысяч населения.Лишь у 20 % больных рак диагностируется в I–II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (около 40 %) выявляется в III стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявлены отдаленные метастазы. И только около 2 % опухолей выявляется при профилактических осмотрах.ЭтиологияПричины возникновения рака ободочной кишки в достаточной степени не изучены, хотя известны основные факторы риска развития данного заболевания.Таблица 1.Гистологическая классификация рака ободочной кишки1. Возраст пациентов старше 50 лет. После 40 лет возрастает количество аденом и других новообразований толстой кишки. После 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду жизни. 2. Особенности питания. К диетическим факторам, повышающим риск развития рака ободочной кишки относятся: избыточное употребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя (особенно пива), употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки.3. Генетические синдромы.4. Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона ободочной кишки, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.5. Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.Классификация рака ободочной кишкиПо характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой.Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенноинфильтративная форма). Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки.Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50 %) и слепой (у 15 %) кишке, реже в остальных отделах (восходящая кишка поражается у 12 %, печеночный изгиб – у 8 %, поперечная кишка – у 5 %, селезеночный изгиб – у 5 %, нисходящая кишка – у 5 %).Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, даже при эндофитном росте не превышает 4–5 см, составляя чаще всего 1–2 см.Гистологическая классификация рака ободочной кишки представлена в таблице 1:Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, они могут появиться довольно поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30 %), гематогенным (у 50 %) и имплантационным (у 20 %) путем.Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:I этап – эпиколические и параколические лимфатические узлы;II этап – промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;III этап – парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения и метастазы могут быть найдены в промежуточной или базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 12го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла (место слияния подключичной вены с внутренней яремной). Там же обычно определяются надключичные метастазы.Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением по току крови – прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.
Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому канцероматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением канцероматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при пальцевом ректальном и вагинальном исследованиях. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)Т – первичная опухоль.ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли.Tis – карцинома in situ : внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки.Т1 – опухоль прорастает в подслизистую основу.Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.ТЗ – опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.Т4 – опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину.Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.Т4Ь – опухоль прорастает в другие органы или структуры.N – регионарные лимфатические узлы.Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошноободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах.N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.М – отдаленные метастазы.MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.М0 – отдаленные метастазы не определяются.M1 – имеются отдаленные метастазы.Группировка рака пищевода по стадиям.Клиническая картина и данные объективного исследованияКлинические проявления рака ободочной кишки зависят от локализации злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений.