ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 72
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анатомия и физиология ободочной кишки
Толстая кишка начинается от конечной части тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Выделяют следующие ее части:
caecum – слепая кишка с червеобразным отростком – appendix vermiformis;
colon ascendens – восходящая ободочная кишка;
colon transversum – поперечная ободочная кишка;
colon descendens – нисходящая ободочная кишка;
colon sigmoideum – сигмовидная ободочная кишка;
rectum – прямая кишка
canalis analis – заднепроходной (анальный) канал.
Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см.
По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой не только более значительным диаметром, но и наличием:
1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli,
2) характерных вздутий, haustra coli,
3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир.
Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.
Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она, в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки, гладкая.
Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного – продольного и внутреннего – циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный слой, суживающий просвет кишки, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.
Рис. 1. Ободочная, тощая и подвздошная кишки.
1 – большой сальник;
2 – поперечная ободочная кишка;
3 – свободная лента ободочной кишки;
4 –брыжейка поперечной ободочной кишки;
5 – тощая кишка;
6 – восходящая ободочная кишка;
7 – слепая кишка;
8 – сигмовидная ободочная кишка;
9 – подвздошная кишка
Рис. 2. Структура ободочной кишки. 1 – гаустры; 2 – сальниковая лента; 3 – сальниковые отростки; 4 – свободная лента ободочной кишки; 5 – полулунные складки ободочной кишки; 6 – брыжеечная лента
О
тношение ободочной кишки к брюшине следующее: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет, реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название. Рис. 3 . Артерии ободочной кишки. 1 – артерия червеобразного отростка; 2 – задняя ветвь слепой кишки; 3 – передняя ветвь слепой кишки; 4 – подвздошноободочная артерия и ее ветви; 5 – правая ободочная артерия; 6 – передняя ветвь и 7 – задняя ветвь поджелудочнодвенадцатиперстной артерии (8); 9 – прямые ветви средней ободочной артерии; 10 – брыжейка поперечной ободочной кишки; 11 – средняя ободочная артерия; 12 – верхняя брыжеечная артерия; 13 – первая ветвь тощей кишки; 14 – тоще– и подвздошнокишечная артерии; 15 – нижняя брыжеечная артерия; 16 – левая ободочная артерия; 17 и 18 – ветви левой ободочной артерии; 19 – сигмовидные артерии; 20 – брыжейка сигмовидной кишки; 21 – прямые ветви сигмовидных артерий; 22 – верхняя прямокишечная артерия
Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et а. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna – аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены) (рис. 2).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20–50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:
1) Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici.
2) Лимфатические узлы ободочной кишки – nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores). От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочноободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.
3) Лимфатические узлы прямой кишки.
Р
ис. 4. Вены ободочной кишки. Отток венозной крови в систему воротной вены. 1 – подвздошноободочная вена; 2 – правая ободочная вена; 3 – средняя ободочная вена; 4 – верхняя брыжеечная вена; 5 – нижняя брыжеечная вена; 6 – левая ободочная вена; 7 – сигмовидные вены; 8 – верхняя прямокишечная венаС точки зрения этапности возможного лимфогенного метастазирования принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:
1) эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки;
2) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент;
3) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий;
4) базальные или апикальные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочнокишечных артерий).
Рис. 5. Регионарные лимфатические узлы ободочной кишки
Рис. 174. Группы лимфатических коллекторов. 1 – эпиколические; 2 – параколические; 3 – промежуточные; 4 – апикальные
Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (plexi mesentericus superior et inferior, plexi rectales superior, medium et inferior) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum – nn. splanchnici pelvini). Ободочная кишка выполняет основные три функции: всасывательную, пищеварительную и двигательную. Пищевой химус через 3–6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24–36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000–4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах ободочной кишки, а оставшиеся 70120 мл выводятся с калом. Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкойтощей и подвздошных кишках), тем не менее в слепой и восходящей ободочной кишке всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой и фолиевой кислот.
Рак ободочной кишки
Актуальность проблемы и распространенность заболевания
Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний попрежнему принадлежит опухолям органов пищеварения, в том числе и колоректальному раку. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5–6%. Это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев рака ободочной кишки. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки, составив 16,2 на 100 тысяч населения.
Лишь у 20 % больных рак диагностируется в I–II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (около 40 %) выявляется в III стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявлены отдаленные метастазы. И только около 2 % опухолей выявляется при профилактических осмотрах.
Этиология
Причины возникновения рака ободочной кишки в достаточной степени не изучены, хотя известны основные факторы риска развития данного заболевания.
Таблица 1. Гистологическая классификация рака ободочной кишки
1. Возраст пациентов старше 50 лет. После 40 лет возрастает количество аденом и других новообразований толстой кишки. После 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду жизни.
2. Особенности питания. К диетическим факторам, повышающим риск развития рака ободочной кишки относятся: избыточное употребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя (особенно пива), употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки.
3. Генетические синдромы.
4. Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона ободочной кишки, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.
5. Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.
Классификация рака ободочной кишки
По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли.
Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой.
Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенноинфильтративная форма). Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки.
Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50 %) и слепой (у 15 %) кишке, реже в остальных отделах (восходящая кишка поражается у 12 %, печеночный изгиб – у 8 %, поперечная кишка – у 5 %, селезеночный изгиб – у 5 %, нисходящая кишка – у 5 %).
Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, даже при эндофитном росте не превышает 4–5 см, составляя чаще всего 1–2 см.
Гистологическая классификация рака ободочной кишки представлена в таблице 1:
Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, они могут появиться довольно поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30 %), гематогенным (у 50 %) и имплантационным (у 20 %) путем.
Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:
I этап – эпиколические и параколические лимфатические узлы;
II этап – промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;
III этап – парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения и метастазы могут быть найдены в промежуточной или базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.
Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 12го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла (место слияния подключичной вены с внутренней яремной). Там же обычно определяются надключичные метастазы.
Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением по току крови – прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.
Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому канцероматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением канцероматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при пальцевом ректальном и вагинальном исследованиях. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.
Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.
ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis – карцинома in situ : внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки.
Т1 – опухоль прорастает в подслизистую основу.
Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.
ТЗ – опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.
Т4 – опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину.
Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.
Т4Ь – опухоль прорастает в другие органы или структуры.
N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошноободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы.
MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка рака пищевода по стадиям.
Клиническая картина и данные объективного исследования
Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от локализации злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений.