Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Оренбургский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии


Зав. кафедрой проф. Константинова О.Д.

Преподаватель:


ИСТОРИЯ РОДОВ

ФИО роженицы, возраст

Диагноз (окончательный)

Куратор _____________________

Студент ____________гр_______

Начало курации ______________

Окончание курации ___________

ПРЕДИСЛОВИЕ
История родов - это документ, имеющий большое медицинское и юриди­ческое значение. Заполнение историй родов является одним из важнейших элементов врачебной работы, обеспечивающих преемственность диагностичес­ких и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного ди­агноза и лечения. История родов является основным показателем качества лечебной деятельности акушерского ста­ционара. Она развивает клиническое мышление, а также позволяет контролиро­вать работу врача.

Написание историй родов требует от студента активного изучения литера­туры. При этом студент зак­репляет свои навыки по всестороннему исследованию беременной и роженицы, логическому изложению всех полученных данных. При заполнении истории родов необходимо понимать, что она должна отражать принципы целости орга­низма, единства организма с внешней средой, влияния центральной нервной системы на весь организм.

Методически правильно, в определенной последовательности провести кли­ническое исследование беременной можно будет с помощью этой схемы истории болезни. Необходимо внимательно, тщательно и бережно обследовать беременную. В процессе общения с беременной следует строго соблюдать принципы врачеб­ной этики и деонтологии.

Критерии оценки клинической истории болезни:

1. Полнота сбора информации, полученной из жалоб и анамнеза беременной.

2. Полнота сбора информации, полученной при физикальном исследовании беременной.

З. Логичность и обоснованность постановки предварительного диагноза.

4. Логичность и обоснованность составления плана лабораторного и допол­нительного обследования беременной.

5. Логичность и грамотность обоснования окончательного диагноза с клини­ческим толкованием лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

6. Умение составить прогноз в отношении курируемой беременной.

7. Умение написать эпикриз.

8. Умение указать использованную дополнительную литературу.

---

I. Паспортная часть

1. 
   ФИО
   
2. 
   Возраст
   
3. 
   Дата и час поступления в клинику
   
4. 
   Дата и час начала курации
   
5. 
   Диагноз (к началу курации)
   
6. 
   Диагноз заключительный
   

Жалобы: при поступлении, на момент курации.
II. Анамнез

1. 
   Анамнез жизни:
   

- когда и где родилась роженица (беременная), которым по счету ребенком, когда начала ходить, как развивалась в детстве, какие были условия питания, жилищно-бытовые условия;

- какие перенесла заболевания в детстве, во взрослом состоянии; болела ли в течении настоящей беременности (при каком сроке беременности, где и когда лечилась, длительность терапии);

- наследственность (в т.ч. наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников) и болезни обмена (сахарный диабет, ожирение), пороки развития и уродства; течение беременности у матери, осложнения.

- эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, контакт с больными, перенесшими вирусный гепатит «В» и «С». Туберкулез, венерические заболевания, указываются тяжесть и продолжительность болезни, осложнения, лечебные мероприятия;

- вредные привычки (употребляет ли алкоголь, курит ли);

- аллергологический анамнез;

- гемотрансфузии и как их перенесла.

2. 
   Акушерско-гинекологический анамнез:
   

- менструальная функция: начало месячных, реакция на появление первой менструации (менархе), особенности становления менструального цикла, тип и характер менструального цикла (длительность менструального цикла, продолжительность менструации, количество теряемой крови, болезненность и др.). Изменения менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами, выкидышами, перенесенными гинекологическими заболеваниями;

- секреторная функция: указать секрецию из молочной железы, секрецию из половых путей, отмечая в случае патологической секреции количество (скудные, умеренные или обильные) и характер секрета (слизистые, гнойные, наличие примесей крови и пр.), отметить зависимость патологической секреции от времени суток и периода менструального цикла.

- половая функция: возраст начала половой жизни, через какое время после начала регулярной половой жизни наступила беременность, какой по счету брак. Сопоставление времени начала половой жизни и даты наступления первой беременности. Какие способы предохранения использовались;

---

- детородная функция: общее количество беременностей. Подробно описать об исходе и течение каждой беременности – какая по счету, год, исход (аборт, выкидыш, роды преждевременные, срочные, запоздалые, осложнения, операции и пособия). На какие сутки после родов выписана. Сколько живых детей? Масса ребенка при каждых родах. Были ли мертворождения (смерть плода – антенатально, интранатально, постнатально, на какие сутки). Причина смерти. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке. При самопроизвольном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта;

- перенесенные гинекологические заболевания;

- течение настоящей беременности, родов, послеродового периода (до момента курации). Дата последней менструации (начало и конец). Первая явка в женскую консультацию, срок беременности. Дата первого шевеления плода. Течение второй половины беременности до поступления в клинику (учитывая сведения из женской консультации). Группа крови, резус фактор, наличие титра антител. Данные лабораторного обследования: анализ крови (гемоглобин), анализ мочи (удельный вес, белок, характер осадка). Динамика артериального давления, изменение массы тела (отметить патологическую прибавку). Данные осмотра терапевтом, окулистом другими специалистами. При наличии осложнений в течение беременности (токсикоз, угроза прерывания и т.д.) указать в каком сроке беременности они возникли, проводимое лечение и ее эффективность. Проходила ли физиопсихопрофилактическую подготовку к родам.

Предполагаемый срок родов по данным:

1. 
   последней менструации;
   
2. 
   по первому шевелению плода;
   
3. 
   по овуляции;
   
4. 
   по первому посещению женской консультации;
   
5. 
   по сроку ДДО.
   

Число и час установления регулярной родовой деятельности. Воды целы или отошли (указать число, час, качество и количество вод).

Если до начала курации роженица находилась в предродовой, то указать выявленные особенности в течение родов.

3. 
   Состояние в настоящее время.
   

1. Общее состояние роженицы (беременной) к моменту получения ее для курации. Температура тела. Телосложение. Конституция. Рост. Вес. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Полосы беременности. Рост, вес. Далее описание по системам, как это делается в терапевтической клинике.

---

2. Акушерский статус:

1. 
   Состояние молочных желез, форма, нагрубание. соски (выражены хорошо, плоские, втянутые).
   
2. 
   Форма живота (отвислый, остроконечный, овоидной). Форма ромба Михаэлиса, его симметричность. Высота стояния дна матки и окружность живота в см., предполагаемый вес плода (по Жордания, Ланковицу, Джонсону, УЗИ).
   
3. 
   Наружные размеры таза.
   
4. 
   Боковые конъюгаты, косые размеры таза, размеры выхода таза, лучезапястный индекс (индекс Соловьева) при необходимости.
   
5. 
   Положение плода, позиция, вид позиции. Что предлежит, взаимоотношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз. Где прослушивается сердцебиение плода, число ударов в минуту, ритмичность, отчетливость тонов.
   
6. 
   Воды целы или подтекают.
   
7. 
   Характер схваток (болезненные, безболезненные, активные, слабые), продолжительность их в секундах и пауз в минуту. Поведение роженицы во время схваток (спокойное, беспокойное). Наружные половые органы развиты правильно или нет.
   
8. 
   По какому типу волосистость на лобке. Нет ли варикозного расширения вен в области наружных половых органов. Состояние слизистой оболочки входа во влагалище (цианотичная или гиперемирована).
   

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние влагалища (рубцы, сужение, новообразования и т.д.). Состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена). Края зева (толстые, тонкие, податливые или ригидные). Открытие зева (в см.), цел плодный пузырь или отсутствует. Что предлежит и каково взаимоотношение предлежащей части с тазом (на первой, на второй, на третьей или четвертой тазовой плоскости). Есть или нет родовая опухоль на предлежащей части. Расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании; крестца, межвертлужной линии - при тазовом предлежании. Достигается мыс или нет. Если достигается, то измеряется диагональная конъюгата. Емкость костного таза.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (если они производились):

Анализ мочи, крови. Анализ мазка из влагалища на степень чистоты и флору, группа крови и Rh-фактор. Данные ультразвукового исследования: допплерометрии, КТГ. (данные обменной карты),
IV. Диагноз к началу курации и его обоснование.

На основании данных анамнеза необходимых для подтверждения диагноза: времени последней менструации, первого шевеления плода, начала родовой деятельности, времени отхождения околоплодных вод. На основании данных наружного и внутреннего акушерского исследования (положение плода, предлежание, сердцебиение, частота схваток, состояние шейки, маточного зева, целость пузыря, расположение предлежащей части, стреловидного шва и родничков).

---

На основании лабораторных исследований ставится диагноз.

В диагнозе следует указать срок беременности, положение плода, позицию, вид позиции, предлежание плода. Осложнения в течении беременности (гестоз, резус-конфликт, многоводие т.д.). Состояние плода. Экстрагенитальные заболевания.

Если женщина в родах, указать роды (какие по счету, срочные, преждевременные, запоздалые). Период родов. Положение плода, позицию, вид позиции, вид предлежания. Осложнения течения беременности, осложнения течения родов, состояние плода, экстрагенитальная патология.

Пример 1: IV срочные роды, 1 период, 1 позиция, передний вид. затылочное предлежание. Преждевременное отхождение вод.

Пример 2: III преждевременные роды на 36 неделе беременности. 2 период. Чисто ягодичное предлежание, 2 позиция, передний вид. Раннее отхождение вод. Вторичная слабость родовой деятельности.

Пример 3: V беременность на 34 неделе. Поперечное положение плода. Общеравномерносуженный таз. Сужение 1 степени.
V. План ведения родов (беременности).

Куратор, намечает план ведения родов (беременности) по периодам, объясняет необходимость каждой намеченной манипуляции, операции или медикаментозного лечения и объясняет механизм действия назначенных лекарственных веществ (пропись лекарственных средств по латыни с указанием дозы, способа и кратности введения).
VI. Течение родов (беременности).

Первый период родов: повторяется запись даты и времени поступления роженицы в стационар. Начало схваток. В первом периоде родов не реже чем через каждые 3 часа следует производить запись с указанием на характер родовой деятельности – схваток (длительность, интервал, сила, болезненность), положение плода, место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом в полости малого таза). Характер сердцебиения плода (частота, ритмичность, звучность). При проведении влагалищного исследования указать состояние наружных половых органов, мышц тазового дна, влагалища, шейки матки (укорочена, сглажена, степень раскрытия в см. состояние краев зева (толстые, тонкие, ригидные). Плодный пузырь (цел, напряжен, вялый, плоский, отсутствует). Предлежащая часть: при головном предлежании определеть швы и роднички, по их отношению к плоскости таза сказать о вставлении (синклитическое, асинклитическое).. Величина диагональной конъюгаты. Указать характер выделений. Таким образом следует отразить динамику родовой деятельности, продвижение головки,

---

Смотрите также файлы

• Решение А1 наиболее ликвидные активы.docx

• Одноэтажное промышленное здание Цех холодной штамповки.docx

• Призма представляет собой многогранную объёмную фигуру.docx

• Образовательная программа Государственное управление и государственная служба (с углубленным изучением иностранных языков и правовых дисциплин).docx

• Лабораторная работа 8 Тема Основы строительной акустики Задание.docx