Ситуационная задача №1Вы ВОП центральной районной поликлиники. К вам на прием привели ребенка в возрасте 4-х недель. Со слов родителей отмечается рвота фонтаном после каждого кормления. Количество рвотных масс превышает количество высосанного молока.Объективно: Кожа сухая, тургор снижен. Дефицит массы тела составляет 10%. Живот мягкий. Визуально видна перистальтика желудка в виде «песочных часов». При пальпации в проекции выходного отдела желудка определяется эластическое безболезненное уплотнение. Рвотные массы имеют кислый запах, примесей желчи нет. Стул жидкий, водянистый. Мочеиспускание свободное. Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

1. Диагноз: Врожденный пилоростенозСтадии:

Компенсированная	Субкомпенсированная	Декомпенсированная
Клинические	Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого.	Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого.	Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке.

2. Инструментальные методы:Рентгенологическое исследованиеСтадия компенсации (стадия I):- некоторое увеличение размеров желудка и усиление его перистальтики;- рубцово-язвенная деформация и сужение пилородуоденальной зоны;- замедление желудочной эвакуации до 6-12 часов. Субкомпенсированный стеноз (стадия II):1. Признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка:

---

- увеличение желудка;- ослабление перистальтической активности;- натощак желудок содержит жидкость.2. Появление симптома "трехслойного желудка" (трехслойное  содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет 12-24 часов.Стадия декомпенсации (стадия III):- значительное увеличение размеров желудка;- снижение перистальтики;- резкое сужение пилородуоденального  канала;- выраженные нарушения желудочной эвакуации (бариевая взвесь остается в желудке более 24 часов). ЭзофагогастродуоденоскопияСтадия I:- выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0- 0,5 см;- возможно выявление гипертрофии слизистой оболочки желудка и усиленной перистальтики.Стадия II:- значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;- задержка эвакуации желудочного содержимого;- увеличение размеров желудка.Стадия III:- резкое сужение пилородуоденального канала;- атрофия слизистой оболочки желудка;- отсутствие перистальтики желудочной стенки;- чрезмерное расширение просвета желудка.Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.УЗИ позволяет увидеть пилорическую оливу в продольном и поперечном срезах, определить характер перистальтики желудка и наблюдать продвижение желудочного содержимого через пилорический канал.3. Лечение:Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.Механическая декомпрессия желудка - выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.Питание - производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания. 

---

Медикаментозное лечениеНаправления: - заживление активной язвы (Н2-блокаторы, ИПП, антибактериальные препараты, препараты висмута);- коррекция нарушений водно-электролитного обмена (растворы хлорида натрия, препараты калия, кальция и т.д.), препараты калия следует назначать только после восстановления адекватного диуреза;- коррекция кислотно-щелочного состояния (хлорид натрия);- коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма);- восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);- улучшение моторики желудка (современные прокинетики - для профилактики развития послеоперационных осложнений, включая моторно-эвакуаторные расстройства). Применение прокинетиков оправдано при компенсированных формах или в послеоперационном периоде.Хирургическое лечениеКогда диагноз установлен, всем детям проводят внеслизистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту.
Предоперационная подготовка детей в тяжелом состоянии включает инфузионную регидратацию, коррекцию водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, растворы аминокислот, панангин, аскорбиновая кислота, препараты кальция и витамины, физиологический раствор, раствор Рингера). В случае 12-часовой подготовке не назначают энтеральное питание. Когда необходима более длительная подготовка, ребенка кормят сцеженным грудным молоком или адаптированной смесью по 10 мл через 2ч.Ситуационная задача №2На прием обратился подросток с жалобами на наличие болезненной припухлости в области задней поверхности шеи, повышение температуры тела до 38,3°С. При осмотре на задней поверхности шеи имеется опухолевидное образование, выступающее над поверхностью здоровой кожи, при пальпации плотное и болезненное, размерами около 4,0x3,0 см, багровой окраски, в центре которого имеются несколько гнойных пустул.Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Принципы лечебной тактики?
   
3. 
   Возможные осложнения?
   

1. Диагноз: Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

---

Карбункул: вначале  появляется  небольшой  воспалительный  инфильтрат  с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит  к  возникновению  резких  болей  при  пальпации,  а  также распирающей,  рвущей, самостоятельной  боли.  Кожа  в  области  инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых  выделяется  густой  зеленовато-серый гной.  В  отверстиях  видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.2. Лечение:Немедикаментозное лечение:

• 
  Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
  
• 
  Стол №15(общий)
  

Медикаментозное лечениеАнтибактериальная терапия:

• 
  амоксициллин + клавулановая  кислота, таблетки,  покрытые  пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
  
• 
  цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
  
• 
  цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут  внутрь во время еды (В);
  
• 
  эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
  
• 
  оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;
  
• 
  цефазолин,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
  
• 
  цефтриаксон,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
  

Обезболивающая терапия:

• 
  трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
  
• 
  морфина  гидрохлорид  2%  1  мл,  раствор для внутривенной  и внутримышечной инъекции; (В)
  
• 
  тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
  

Дезинтоксикационная терапия:

• 
  Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
  
• 
  декстроза, раствордля инъекций,  флакон, 5 % -400 мл; (А)
  

Местная терапия:

• 
  натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
  
• 
  повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
  
• 
  водородапероксид  раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл
  

Операция: вскрытие гнойного очага.Показание для операции: нарастание интоксикации.Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.

---

3. Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис. Ситуационная задача №3К вам на прием привели ребенка 6 лет. Со слов матери, 2 часа назад ребенка укусила соседская собака. Беспокоят боли в области раны. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, на наружной поверхности верхней трети правого бедра имеется рана неправильной формы, размерами 1,5х2,0 см. Чувствительность и движения не нарушены. Задание:

1. 
   Сформулируйте диагноз
   
2. 
   Тактика ВОП и принципы вакцинации при укушенных ранах?
   
3. 
   Дальнейшие лечебные мероприятия?
   

1. Диагноз: Укушенная рана2. Тактика ВОП: Местное лечение при укусах животных заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании антисептическим раствором. Производятся ежедневные перевязки, системная антибактериальная терапия.Профилактика бешенства - один из главных аспектов лечения ран, нанесённых дикими и домашними животными. Вирус бешенства из слюны больного животного попадает в организм человека через укусы, царапины, ссадины и слизистые оболочки. Поэтому при попадании слюны на кожу и слизистые оболочки также назначают курс прививок. Если укус нанесён животным, больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию.При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации, кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесённых домашними животными, культуральную очищенную концентрированную антирабическую вакцину (КОКАВ) вводят внутримышечно по 1 мл как можно скорее после укуса, а также на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни.При попадании слюны животных на слизистые оболочки, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных одновременно с первой дозой вакцины назначают однократное введение антирабического иммуноглобулина. В условиях отделения гнойной хирургии производятся все виды хирургической обработки ран, выполняется антирабическая и противостолбнячная профилактика в круглосуточном режиме.3. Лечебные мероприятия: Ситуационная задача №4 На прием явился ребенок 8 лет с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, неоднократную рвоту, отсутствие стула и неотхождения газов. Живот вздут, асимметричный, при пальпации болезненный и имеет консистенцию надутого мяча. Перистальтика кишечника усилена, определяется «шум плеска». Ректально ампула прямой кишки пуста.

---

Смотрите также файлы

• Что значит здоровый человек.doc

• Задача4 Мужчина 43г. Жалобы опоясывающие боли после еды, в анамнезе 10лет ябж. Живот и анализы в норме.docx

• Самостоятельная работа По дисциплине Основы электротехники и электроники На тему Система измерительных приборов.docx

• Лабораторная работа 2 Исследование комбинационных схем. Цель работы.docx

• алматинский университет энергетики и связи имени гумарбека даукеева стандарт организации учебнометодические, учебные и выпускные работы.docx