Файл: Задание Ваш предварительный диагноз Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза Принципы лечебной тактики Диагноз Врожденный пилоростеноз.docx
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 51
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ситуационная задача №1
Вы ВОП центральной районной поликлиники. К вам на прием привели ребенка в возрасте 4-х недель. Со слов родителей отмечается рвота фонтаном после каждого кормления. Количество рвотных масс превышает количество высосанного молока.
Объективно: Кожа сухая, тургор снижен. Дефицит массы тела составляет 10%. Живот мягкий. Визуально видна перистальтика желудка в виде «песочных часов». При пальпации в проекции выходного отдела желудка определяется эластическое безболезненное уплотнение. Рвотные массы имеют кислый запах, примесей желчи нет. Стул жидкий, водянистый. Мочеиспускание свободное.
Задание:
-
Ваш предварительный диагноз? -
Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза? -
Принципы лечебной тактики?
1. Диагноз: Врожденный пилоростеноз
Стадии:
| Компенсированная | Субкомпенсированная | Декомпенсированная | |
| Клинические | Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого. | Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого. | Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке. |
2. Инструментальные методы:
Рентгенологическое исследование
Стадия компенсации (стадия I):
- некоторое увеличение размеров желудка и усиление его перистальтики;
- рубцово-язвенная деформация и сужение пилородуоденальной зоны;
- замедление желудочной эвакуации до 6-12 часов.
Субкомпенсированный стеноз (стадия II):
1. Признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка:
- увеличение желудка;
- ослабление перистальтической активности;
- натощак желудок содержит жидкость.
2. Появление симптома "трехслойного желудка" (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет 12-24 часов.
Стадия декомпенсации (стадия III):
- значительное увеличение размеров желудка;
- снижение перистальтики;
- резкое сужение пилородуоденального канала;
- выраженные нарушения желудочной эвакуации (бариевая взвесь остается в желудке более 24 часов).
Эзофагогастродуоденоскопия
Стадия I:
- выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0- 0,5 см;
- возможно выявление гипертрофии слизистой оболочки желудка и усиленной перистальтики.
Стадия II:
- значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;
- задержка эвакуации желудочного содержимого;
- увеличение размеров желудка.
Стадия III:
- резкое сужение пилородуоденального канала;
- атрофия слизистой оболочки желудка;
- отсутствие перистальтики желудочной стенки;
- чрезмерное расширение просвета желудка.
Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.
В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.
УЗИ позволяет увидеть пилорическую оливу в продольном и поперечном срезах, определить характер перистальтики желудка и наблюдать продвижение желудочного содержимого через пилорический канал.
3. Лечение:
Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.
Механическая декомпрессия желудка - выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.
Питание - производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания.
Медикаментозное лечение
Направления:
- заживление активной язвы (Н2-блокаторы, ИПП, антибактериальные препараты, препараты висмута);
- коррекция нарушений водно-электролитного обмена (растворы хлорида натрия, препараты калия, кальция и т.д.), препараты калия следует назначать только после восстановления адекватного диуреза;
- коррекция кислотно-щелочного состояния (хлорид натрия);
- коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма);
- восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);
- улучшение моторики желудка (современные прокинетики - для профилактики развития послеоперационных осложнений, включая моторно-эвакуаторные расстройства). Применение прокинетиков оправдано при компенсированных формах или в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение
Когда диагноз установлен, всем детям проводят внеслизистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту.
Предоперационная подготовка детей в тяжелом состоянии включает инфузионную регидратацию, коррекцию водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, растворы аминокислот, панангин, аскорбиновая кислота, препараты кальция и витамины, физиологический раствор, раствор Рингера). В случае 12-часовой подготовке не назначают энтеральное питание. Когда необходима более длительная подготовка, ребенка кормят сцеженным грудным молоком или адаптированной смесью по 10 мл через 2ч.
Ситуационная задача №2
На прием обратился подросток с жалобами на наличие болезненной припухлости в области задней поверхности шеи, повышение температуры тела до 38,3°С. При осмотре на задней поверхности шеи имеется опухолевидное образование, выступающее над поверхностью здоровой кожи, при пальпации плотное и болезненное, размерами около 4,0x3,0 см, багровой окраски, в центре которого имеются несколько гнойных пустул.
Задание:
-
Ваш диагноз? -
Принципы лечебной тактики? -
Возможные осложнения?
1. Диагноз: Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.
Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
2. Лечение:
Немедикаментозное лечение:
-
Режим II, необходима иммобилизация области воспаления. -
Стол №15(общий)
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия:
-
амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А); -
цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В); -
цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды (В); -
эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В); -
оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м; -
цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А) -
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
Обезболивающая терапия:
-
трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл; -
морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; (В) -
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
Дезинтоксикационная терапия:
-
Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; -
декстроза, раствордля инъекций, флакон, 5 % -400 мл; (А)
Местная терапия:
-
натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения). -
повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения; -
водородапероксид раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: нарастание интоксикации.
Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.
3. Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис.
Ситуационная задача №3
К вам на прием привели ребенка 6 лет. Со слов матери, 2 часа назад ребенка укусила соседская собака. Беспокоят боли в области раны. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, на наружной поверхности верхней трети правого бедра имеется рана неправильной формы, размерами 1,5х2,0 см. Чувствительность и движения не нарушены.
Задание:
-
Сформулируйте диагноз -
Тактика ВОП и принципы вакцинации при укушенных ранах? -
Дальнейшие лечебные мероприятия?
1. Диагноз: Укушенная рана
2. Тактика ВОП: Местное лечение при укусах животных заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании антисептическим раствором. Производятся ежедневные перевязки, системная антибактериальная терапия.
Профилактика бешенства - один из главных аспектов лечения ран, нанесённых дикими и домашними животными. Вирус бешенства из слюны больного животного попадает в организм человека через укусы, царапины, ссадины и слизистые оболочки. Поэтому при попадании слюны на кожу и слизистые оболочки также назначают курс прививок. Если укус нанесён животным, больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию.
При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации, кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесённых домашними животными, культуральную очищенную концентрированную антирабическую вакцину (КОКАВ) вводят внутримышечно по 1 мл как можно скорее после укуса, а также на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных одновременно с первой дозой вакцины назначают однократное введение антирабического иммуноглобулина.
В условиях отделения гнойной хирургии производятся все виды хирургической обработки ран, выполняется антирабическая и противостолбнячная профилактика в круглосуточном режиме.
3. Лечебные мероприятия:
Ситуационная задача №4
На прием явился ребенок 8 лет с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, неоднократную рвоту, отсутствие стула и неотхождения газов. Живот вздут, асимметричный, при пальпации болезненный и имеет консистенцию надутого мяча. Перистальтика кишечника усилена, определяется «шум плеска». Ректально ампула прямой кишки пуста.