Файл: Задача4 Мужчина 43г. Жалобы опоясывающие боли после еды, в анамнезе 10лет ябж. Живот и анализы в норме.docx
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 263
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача№4Мужчина 43г. Жалобы: опоясывающие боли после еды, в анамнезе 10лет ЯБЖ. Живот и анализы в норме.Диф.д: перфорация, панкреатит, Язвенная болезнь Хронический гастродуоденит Функциональная диспепсияОбслед: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, билирубина, АЛТ, АСТ, альфа-амилазы); неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; УЗИ органов брюшной полости, обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; исследование кала (копрограмма).ФЭГДС: обнаружение язвенного дефекта, рубцевания и/или малигнизации;получение биоптата для морфологического исследования и определения НРинфекции.Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения; осложнение: пенетрация язвыХирургическое лечение: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе в который она пенетрировала.Задача №5Мужчина 23 г. Жалобы на опухолевидное образование после операции(2 года назад). Через 6 мес опух.обр. При осмотре по сред.линий живота рубец 15см.Диагноз: Послеоперационная грыжа белой линий живота.Основные: Ректальное исследование - Общий анализ крови. - Общий анализ мочи. - ЭКГ. - Микрореакция. - Анализ крови на ВИЧ. - Флюорография. - Определение глюкозы крови. - Коагулограмма; - Кал на яйца глистов.Дополнительные: -Спирометрия; -УЗИ грыжи; -УЗИ абдоминальное и малого таза; -Обзорная рентгенография легких и брюшной полости; -Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva); -Рентгеноконтрастная герниография; -Ирригоскопия.Дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы).Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых воротАбсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик:1. Метод герниопластики ГПБС 'onlay”(анлей)- накладка сетки сверху мышечноапоневротического слоя;2. Метод герниопластики ГПБС 'inlay”(инлей)- вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя;
3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;4. Метод герниопластики ГПБС 'IPOM”(айпом) - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;5. Комбинированный метод герниопластики ГПБС - метод герниопластики с использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом (сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных пластик:14 задачаМужчина 49 лет, жалобы на рвоту в виде «кофейной гущи». ОАК: эритроциты – 2,6 (кровотечение давно), HB – 86 (анемия средней степени)1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, осложненная желудочно-кишечным кровотечением. Анемия. Шок 2 степени.(Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ртст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);)2. Rp.: Omeprazoli 0.02D. t. d. #20 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в день до еды натощак.3. Медицинская карта стационарного больного Форма 001/у4. Неотложная диагностика.1) Экстренная фиброгастроскопия или рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – позволяют уточнить наличие, величину, локализацию язвы, характер кровотечения.2) В ОАК – Снижение гематокрита, анемия и лейкоцитоз.3) При пальцевом исследовании прямой кишки – дегтеобразный стул.4) Информативно определение объема циркулирующей крови.( Различают 3 степени кровопотери: - умеренную – не более 25 % исходного ОЦК (1-1,25 л крови); - большую, равную в среднем 30–40 % ОЦК (1,5-2,0 л крови); - массивную – более 40 % исходного ОЦК (2 л крови).)5) Контроль АД, ЭКГ в динамикеДифференциальная диагностика:+ Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК + Геморрагический гастрит+ Синдром Маллори-Вейсса+ Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка
+ Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка Рекомендации: явиться на прием к врачу общей практики в течение первых 3-х дней после выписки из стационара. 5. Тактика ВОП: Экстренная госпитализация. Базисная фармакотерапия:1. Ранитидин (зантак, гистак и др. аналоги) — 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антаиидный препарат (ма-алокс, фосфалюгель, альмагель, гель и др.) в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспепсических расстройств.2. Фамотидин (фамосан, квамател,) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.3. Омепразол (лосек, ромесек, омез и др. аналоги) 20 мг в 14-15ч. и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омеп-разола может быть использован париет 20 мг/сут или лансопразол 30 мг/ сут, или пантопразол 40 мг/сут. 2) Нейтрализация соляной кислоты, уменьшение изжоги – антациды (гастал, фосфалюгель маалокс, алмагель) 3) Гастропротективные средства – сукральфат (вентер)Сукральфат (Вентер) 1 г. х 4 раза в день или 2 г. х 2 раза в день4) Эрадикация геликобактера – аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (кларитромицин, азитромицин), имидазолы (метронидазол), коллоидный субцитрат висмута (де-нол), пилобакт1. Висмута субцитрат коллоидный, внутрь120 мг х 4 раза в сутки2. Метронидазол (Эфлоран) внутрь 400 мг х 2 раза в день3. Тетрациклин внутрь 500 мг х 4 раза в день.5) При кровотечение – сандостатин.Хирургическое лечение.Продольная гастротомия и ушивание дефекта при кровотечении15 задачаМужчина 63 лет, жалобы на постоянные труднокупируемые боли, боли в эпигастрии, ставили диагноз ЯБЖ, эритроциты 3,0, HB 95 (анемия легкой степени – 120-95, средней степени 94-80, тяжелая 79-65, опасная для жизни меньше 65).Диагноз: рак, малигнизация язвыМалигнизация язвы желудка.Клиника:1) Изменение характера болевого синдрома.2) Уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи3) Появление симптомов, свойственных раку желудка:+На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Первыми жалобами бывают чувство тяжести и распирания в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота, рвота, беспричинная слабость, быстрая утомляемость, беспричинное похудание, побледнение, апатия, отвращение к тому или иному роду пищи, дискомфорт после приема пищи, диспепсические явления.
+К поздним симптомам относятся нарушение проходимости в антральном отделе желудка в той или иной степени. С ростом опухоли появляется устойчивая задержка желудочного содержимого. Больной быстро худеет, кожа становится худой, возникает раковая кахексия.Возможны: стенокардические боли, повторяющиеся при переходе процесса на диафрагму, плевру. (при раке малой кривизны и дна желудка)Метастазы: печень, легкие, позвоночник.Диагностика:1.Рентгенологический метод исследования:+ появление дефекта наполнения («плюс-ткань»)+ увеличение размеров язвенного дефекта2.ФГДС:+ инфильтрация краев язвы+ бугристая слизистая, легкая ранимость3.Анализ крови:Анемия, увеличение СОЭЛечение – оперативное. Тотальная гастроэктомия. 13 задачаРебенок 38,7, болеет, по словам матери отравился. Постоянно плачет, правая сторона болит, отстает в акте дыхания. Брюшная стенка напряжена. Лейкоциты -14Дифференциальная диагностика: ОКН, ОКИ, аппендицитДиагноз: острый аппендицит, локализованный перитонит Острый аппендицит с локализованным перитонитом (с перитонеальным абсцессом) - локализованный процесс гнойного воспаления брюшины, возникающий, как правило, на фоне аппедикулярного инфильтрата (см. "Острый аппендицит другой и неуточнённый" - K35.8) и являющийся осложнением острого аппендицита. Периаппендикулярный абсцесс - представляет собой гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса.Аппендикулярный абсцесс - представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.Клинические критерии диагностикилихорадка, диспепсия, нечастая рвота, тошнота, сухость языка, дизурия, локальная болезненность в правой подвздошной области, интоксикация, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании, болезненность справа при вагинальном обследованииCимптомы, течение Признаки аппендикулярного абсцесса:- сохраняющиеся или нарастающие симптомы раздражения брюшины;- нарастание симптомов интоксикации;- локальная болезненность;- гипертермия.Выявление физикальных признаков перитонита: • Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области.
• Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита).• Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации).• Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа.• Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа.• Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального, ретроперитонеального аппендицита.• Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток.• Симптом Щеткина-Блюмберга - ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли. Диагностика1. УЗИ. Абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого может быть виден детрит.Если абсцесс имеет небольшие размеры, он может быть трудно отличим от кишечных петель, поэтому для выявления конфигурации кишечника требуется проведение УЗИ в динамике.Воспалительный инфильтрат забрюшинного пространства определяется:- у пациентов с параколитом - по ходу восходящей ободочной кишки;- у пациентов с паранефритом - в проекции почек;- у пациентов с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой - над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости. 2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища.
3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;4. Метод герниопластики ГПБС 'IPOM”(айпом) - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;5. Комбинированный метод герниопластики ГПБС - метод герниопластики с использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом (сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных пластик:14 задачаМужчина 49 лет, жалобы на рвоту в виде «кофейной гущи». ОАК: эритроциты – 2,6 (кровотечение давно), HB – 86 (анемия средней степени)1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, осложненная желудочно-кишечным кровотечением. Анемия. Шок 2 степени.(Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ртст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);)2. Rp.: Omeprazoli 0.02D. t. d. #20 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в день до еды натощак.3. Медицинская карта стационарного больного Форма 001/у4. Неотложная диагностика.1) Экстренная фиброгастроскопия или рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – позволяют уточнить наличие, величину, локализацию язвы, характер кровотечения.2) В ОАК – Снижение гематокрита, анемия и лейкоцитоз.3) При пальцевом исследовании прямой кишки – дегтеобразный стул.4) Информативно определение объема циркулирующей крови.( Различают 3 степени кровопотери: - умеренную – не более 25 % исходного ОЦК (1-1,25 л крови); - большую, равную в среднем 30–40 % ОЦК (1,5-2,0 л крови); - массивную – более 40 % исходного ОЦК (2 л крови).)5) Контроль АД, ЭКГ в динамикеДифференциальная диагностика:+ Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК + Геморрагический гастрит+ Синдром Маллори-Вейсса+ Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка
+ Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка Рекомендации: явиться на прием к врачу общей практики в течение первых 3-х дней после выписки из стационара. 5. Тактика ВОП: Экстренная госпитализация. Базисная фармакотерапия:1. Ранитидин (зантак, гистак и др. аналоги) — 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антаиидный препарат (ма-алокс, фосфалюгель, альмагель, гель и др.) в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспепсических расстройств.2. Фамотидин (фамосан, квамател,) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.3. Омепразол (лосек, ромесек, омез и др. аналоги) 20 мг в 14-15ч. и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омеп-разола может быть использован париет 20 мг/сут или лансопразол 30 мг/ сут, или пантопразол 40 мг/сут. 2) Нейтрализация соляной кислоты, уменьшение изжоги – антациды (гастал, фосфалюгель маалокс, алмагель) 3) Гастропротективные средства – сукральфат (вентер)Сукральфат (Вентер) 1 г. х 4 раза в день или 2 г. х 2 раза в день4) Эрадикация геликобактера – аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (кларитромицин, азитромицин), имидазолы (метронидазол), коллоидный субцитрат висмута (де-нол), пилобакт1. Висмута субцитрат коллоидный, внутрь120 мг х 4 раза в сутки2. Метронидазол (Эфлоран) внутрь 400 мг х 2 раза в день3. Тетрациклин внутрь 500 мг х 4 раза в день.5) При кровотечение – сандостатин.Хирургическое лечение.Продольная гастротомия и ушивание дефекта при кровотечении15 задачаМужчина 63 лет, жалобы на постоянные труднокупируемые боли, боли в эпигастрии, ставили диагноз ЯБЖ, эритроциты 3,0, HB 95 (анемия легкой степени – 120-95, средней степени 94-80, тяжелая 79-65, опасная для жизни меньше 65).Диагноз: рак, малигнизация язвыМалигнизация язвы желудка.Клиника:1) Изменение характера болевого синдрома.2) Уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи3) Появление симптомов, свойственных раку желудка:+На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Первыми жалобами бывают чувство тяжести и распирания в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота, рвота, беспричинная слабость, быстрая утомляемость, беспричинное похудание, побледнение, апатия, отвращение к тому или иному роду пищи, дискомфорт после приема пищи, диспепсические явления.
+К поздним симптомам относятся нарушение проходимости в антральном отделе желудка в той или иной степени. С ростом опухоли появляется устойчивая задержка желудочного содержимого. Больной быстро худеет, кожа становится худой, возникает раковая кахексия.Возможны: стенокардические боли, повторяющиеся при переходе процесса на диафрагму, плевру. (при раке малой кривизны и дна желудка)Метастазы: печень, легкие, позвоночник.Диагностика:1.Рентгенологический метод исследования:+ появление дефекта наполнения («плюс-ткань»)+ увеличение размеров язвенного дефекта2.ФГДС:+ инфильтрация краев язвы+ бугристая слизистая, легкая ранимость3.Анализ крови:Анемия, увеличение СОЭЛечение – оперативное. Тотальная гастроэктомия. 13 задачаРебенок 38,7, болеет, по словам матери отравился. Постоянно плачет, правая сторона болит, отстает в акте дыхания. Брюшная стенка напряжена. Лейкоциты -14Дифференциальная диагностика: ОКН, ОКИ, аппендицитДиагноз: острый аппендицит, локализованный перитонит Острый аппендицит с локализованным перитонитом (с перитонеальным абсцессом) - локализованный процесс гнойного воспаления брюшины, возникающий, как правило, на фоне аппедикулярного инфильтрата (см. "Острый аппендицит другой и неуточнённый" - K35.8) и являющийся осложнением острого аппендицита. Периаппендикулярный абсцесс - представляет собой гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса.Аппендикулярный абсцесс - представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.Клинические критерии диагностикилихорадка, диспепсия, нечастая рвота, тошнота, сухость языка, дизурия, локальная болезненность в правой подвздошной области, интоксикация, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании, болезненность справа при вагинальном обследованииCимптомы, течение Признаки аппендикулярного абсцесса:- сохраняющиеся или нарастающие симптомы раздражения брюшины;- нарастание симптомов интоксикации;- локальная болезненность;- гипертермия.Выявление физикальных признаков перитонита: • Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области.
• Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита).• Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации).• Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа.• Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа.• Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального, ретроперитонеального аппендицита.• Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток.• Симптом Щеткина-Блюмберга - ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли. Диагностика1. УЗИ. Абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого может быть виден детрит.Если абсцесс имеет небольшие размеры, он может быть трудно отличим от кишечных петель, поэтому для выявления конфигурации кишечника требуется проведение УЗИ в динамике.Воспалительный инфильтрат забрюшинного пространства определяется:- у пациентов с параколитом - по ходу восходящей ободочной кишки;- у пациентов с паранефритом - в проекции почек;- у пациентов с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой - над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости. 2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища.