М.Е. Долгинцев, И.И. Бобынцев

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
ПАТОФИЗИОЛОГИИ БОЛИ



Курск – 2021

УДК	Печатается по решению
ББК	редакционно-издательского
	совета ФГБОУ ВО КГМУ
	Минздрава России

Долгинцев М.Е., Бобынцев И.И. Основные аспекты патофизиологии боли: учебное пособие для студентов медицинских вузов. – Курск: КГМУ, 2021. – 102 с.


Учебное пособие содержит основополагающую информацию для студентов медицинских вузов по патофизиологии системы боли, структурно-функциональной организации ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Представлены основные причины возникновения, фундаментальные механизмы развития и варианты классификации различных видов боли. Описаны патофизиологические механизмы и признаки нейрогенных болевых синдромов, сформулированы принципы их патогенетической коррекции. Представленная в учебном пособии информация будет способствовать систематизации изучаемого материала для студентов медицинских вузов.


Рецензенты: доцент, д.м.н. П.В. Ткаченко ?

профессор, д.м.н. В.Б. Ласков ?

ISBN	ББК
Долгинцев М.Е., Бобынцев И.И. ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, 2021

СОДЕРЖАНИЕ

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ……………………………………………………………..	4
БОЛЬ: ТАКОЕ ЗНАКОМОЕ «ШЕСТОЕ ЧУВСТВО» (ВВЕДЕНИЕ)……………...........	5
ПРИЧИНЫ БОЛИ (НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ИЛИ АЛЬГОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ)……….	8
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ…………………………………………………..	9
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ…………………………………………………………………………………..	11
Рецепторный аппарат ноцицептивной системы……………………………….	13
Проводниковый аппарат боли……………..............................................................	22
Центральный аппарат системы боли……………………………………………	28
Медиаторы боли……………………………………………………………………..	33
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ………………………………..............................................................................	37
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ……………………………………………………………….	50
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ……….	54
ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ……………………………………………………………………	63
ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ…...	66
ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………………………………	73

---

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ЦНС – центральная нервная система

АТФ – аденозинтрифосфат

НЦС – ноцицептивная система

АНЦС – антиноцицептивная система

TRP (Transient Receptor Potential) – переходные рецепторные ионные каналы

TRPV1 (Transient receptor potential vanilloid) – ванилоидный рецептор 1

TRPM8 (Transient receptor potential cation channel subfamily M member 8) –
холодовой и ментолочувствительный рецептор

Аδ-волокна – А-дельта волокна

МНП – механорецепторы с низким порогом

МВП – механорецепторы с высоким порогом

С-ПМН – С-полимодальные ноцицепторы

NMDA-рецепторы – ионотропный рецептор глутамата, селективно
связывающий N-метил-D-аспартат

АМРА-рецепторы – ионотропный рецептор глутамата, селективно
связывающий α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовой
кислоты

SG – желатинозная субстанция (студенистое вещество)

VPL – вентропостериолатеральное ядро

CL – центролатеральное ядро

ЦСОВ – центральное серое околоводопроводное вещество

ВАК – возбуждающие аминокислоты

NO – оксид азота

CGRP – кальцитонин ген-связанный пептид

БЯШ – большое ядро шва

РФ – ретикулярная формация

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

БОЛЬ: ТАКОЕ ЗНАКОМОЕ «ШЕСТОЕ ЧУВСТВО»

(ВВЕДЕНИЕ)
В мире много сил великих,

Но сильнее человека

Нет на свете ничего

Софокл. «Антигона»

В ходе развития современных представлений об органах чувств, боль как сенсорный феномен характеризует, пожалуй, самое большое число неоднозначных формулировок. Разобраться в деталях, приоткрыть завесу происхождения этого загадочного чувства стремились во все времена. С развитием науки достижения биологии и физиологии позволили существенно расширить знания о природе боли, возможностях организма ей противостоять. Боли боятся, её избегают… В большинстве случаев она приносит человеку неимоверные страдания, однако, в некоторых ситуациях способна выступать маркером, способствующим правильному направлению терапии и выздоровлению. Каждому человеку знакомо ощущение боли, вместе с тем происхождение этого чувства, во многом остается загадочным и таинственным.

Ещё в Древней Греции мыслители задавались вопросами о существовании пяти чувств. Аристотель дал им конкретное воплощение, охарактеризовав основные чувства человека как зрение, слух, вкус, обоняние и осязание. Две с лишним тысячи лет эти постулаты не подвергались сомнениям, перечислить известные человечеству чувства можно было, пересчитав лишь пальцы на одной руке. О существовании какого-то загадочного и полумистического «шестого чувства» рассуждали драматурги и философы, забывая о том, что привычные схемы все меньше и меньше соответствуют растущему объёму человеческих знаний.

---

Какое чувство должно называться шестым? Задаётся этим вопросом в своей книге профессор Г.Н. Кассиль. Одна только боль может претендовать на это место в схеме Аристотеля. Она как бы дополняет каждое из основных чувств и в то же время остается самостоятельной и независимой от них. Именно боль является тем шестым чувством, без которого немыслима жизнь на Земле. И все же она качественно отличается от зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания. Ни одно из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Ни одно из них не является само по себе столь неприятным, тягостным, подчас мучительным, как боль. Боль ошеломляет человека. Она требует немедленного вмешательства, безотлагательного действия. Она ломает поведение, толкает на непредвиденные поступки, изменяет и извращает оценку действительности.

Вот почему в литературе последних лет поднят вопрос о трех психологических компонентах, трех сферах единой сущности боли. В первую сферу включаются специфические особенности боли как обычного физиологического чувства, во вторую – мотивационно-эмоциональные, в третью – познавательно-оценочные аспекты боли. Физиологические механизмы, реализующие отдельные компоненты болевого ощущения, различны и разнообразны. Формирование их – процесс сложный и многогранный. Детали его на сегодняшний день, несмотря на глубокое изучение, далеко не вскрыты, и к ним придётся возвращаться не один раз.

Термин ноцицепция происходит от латинских Nocere – вредить и Cepcio – воспринимать и означает процесс восприятия повреждения. Активация ноцицепторов и ноцицептивных путей не всегда сопровождается болью, поэтому следует различать термины боль и ноцицепция. Боль, как субъективное ощущение, возникает на корковом уровне, а процессы, происходящие на всех нижележащих уровнях нервной системы относятся к ноцицепции. Ноцицептивная система представлена нервными структурами, их элементами и биохимическими механизмами восприятия повреждающих воздействий и подробно описана.

Таким образом, боль – это особое психофизиологическое состояние (переживание) человека, которое включает следующие компоненты:

---

• 
  специфические болевые ощущения (перцептивный компонент);
  
• 
  защитные двигательные болевые рефлексы (например, рефлекс избегания – удаления от повреждающего раздражителя);
  
• 
  неприятные (отрицательные) эмоционально-аффективные переживания (астенические эмоции – страх, плач, тоска, депрессия; стенические эмоции – гнев, агрессия);
  
• 
  вегетативные компоненты боли (реакции висцеральных систем);
  
• 
  когнитивный компонент (оценка причин и условий боли, включение волевых реакций).
  

Боль является результатом одновременной динамической обработки импульсов от ноцицепторов и большого числа других входящих экстероцептивных (слуховых, зрительных, обонятельных) и интероцептивных (висцеральных) сигналов. Эта полифония входящих стимулов вместе с тем формирует дифференцированную рецепцию. Поэтому боль всегда субъективна и каждый человек испытывает ее по-своему. Одно и то же раздражение может восприниматься нашим сознанием по-разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, культуры, национальных традиций. Пол, возраст, социальные факторы, этнические особенности, религия могут влиять на индивидуальное восприятие боли. Психологическое состояние, обусловленное производственными, семейными или социальными проблемами оказывает существенное влияние на переживание боли человеком, часто превращая хроническую боль из симптома какого-либо повреждения в «самостоятельную болезнь». Такая боль способна приводить к изменению поведения человека.

Биопсихосоциальная модель рассматривает боль как результат двустороннего динамического взаимодействия биологических (нейрофизиологических), психологических, социальных, религиозных и других факторов. В результате этого взаимодействия само болевое ощущение и форма реагирования пациента на боль будут носить индивидуальный характер. В соответствии с этой моделью, поведение, эмоции, боль и даже простые физиологические реакции меняются в зависимости от отношения человека к происходящим событиям. Тем не менее, нельзя забывать, что формирование болевого ощущения опосредовано структурами ноцицептивной системы и для возникновения болевого ощущения непременно должны быть активированы нейроны ноцицептивной системы (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004).

---

ПРИЧИНЫ БОЛИ (НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ИЛИ АЛЬГОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ)
Альгогенные (ноцицептивные) факторы можно разделить на внешние и внутренние.

Сенсорные рецепторы, которые воспринимают и трансформируют повреждающие сигналы самой различной природы, называются ноцицепторами. Ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания периферических А-дельта (Аδ) и С-волокон, тела которых располагаются преимущественно в спинальных ганглиях и узле тройничного нерва. Ноцицепторы, локализованные в коже, связаны в основном с тонкими миелинизированными Аδ-волокнами, а в подкожной клетчатке, мышцах, сухожилиях, надкостнице, суставных сумках и внутренних органах – с безмиелиновыми С-волокнами.

Активация ноцицепторов извне может быть вызвана сильным механическим стимулом (укол, порез и др.), физическим воздействием, например термическим (нагревание свыше 40°С или охлаждение ниже 10°С), световым или звуковым раздражением, барометрическим давлением, воздействием ряда химических веществ (кислоты, щёлочи, соли, в т.ч. тяжёлых металлов, окислители и т.д.), способные вызвать болевое ощущение в минимальных концентрациях. Также, провоцировать боль может гипоксия. Ноцицепторы представляют собой неоднородную группу по причине своей различной чувствительности к механическим, температурным и химическим воздействиям. Некоторые ноцицепторы реагируют исключительно на химические стимулы, другие — на механические и/или температурные воздействия. Часть ноцицепторов («молчащие» ноцицепторы) в нормальных условиях не отвечают ни на один из этих раздражителей и становятся возбудимыми после повреждения или воспаления тканей.

Внутренними альгогенами называют эндогенные химические вещества, способные в минимальных концентрациях активировать ноцицепторы. Принято выделять три группы внутренних альгогенов:

• 
  тканевые альгогены (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, ИЛ-1, ФНОα, эндотелины, простагландины, оксид азота). Они образуются и высвобождаются при повреждении тканей, тучных клеток, эндотелиоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, макрофагов;
  
• 
  альгогены плазмы крови (брадикинин, лактат, ионы калия и натрия, каллидин);
  
• 
  альгогены, выделяющиеся из периферических окончаний С-ноцицепторов (субстанция P, ацетилхолин, никотин, нейрокинин А, кокальцигенин).
  

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ
Сформировавшиеся в ходе эволюции представления о боли как о сигнале или угрозе повреждения тканей позволили рассматривать это явление в качестве важнейшего клинико-диагностического признака. Древние греки,

---

Смотрите также файлы

• Исследование (gwas) агрономических признаков и содержания фенолов в генотипах сорго (Sorghum bicolor. L).pdf

• Формирование и развитие пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих в рф.docx

• 3 курс очной формы обучения bbп реп ода вате ль гриба нов с ка я а. В. Фгбоу воРоссийский государственный гидрометеорологический университет.pdf

• Закон, подзаконные акты касающиеся образования и их содержание.docx

• Практическая работа Расчет давления в забое скважин, работающих в условиях естественного напорного режима.docx