Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва (рис. 9).



рис. 9 Симптомы поражения в зависимости от уровня поражения

В том случае, если поражается дви­гательное ядро лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц.

Если же страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает централь­ный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра — Гюблера).

При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовиля). Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, проти­воположной очагу.

Если лицевой нерв поражается у места вы­хода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройнич­ного (отсутствие корнеального рефлекса) нервов. Так как нару­шается проведение импульсов по волокнам промежуточного нер­ва, возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия, но в связи с тем, что функцио­нируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не от­мечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически имеет­ся, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии.

Если нерв поражается после отхождения боль­шого каменистого и стремянного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса.

При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается пораже­ние лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, причем даже рецидивирующее.

---

В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, кото­рая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины ли­ца, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная — одностороннюю.

IX пара — языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus), X пара — блуждающий нерв (п. vagus)

IX пара — языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus)

Содержит волокна:

·         чувствительные (цепь из трёх нейронов: клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва; аксоны вторых нейронов переходят на проти­воположную сторону, принимают восходящее направление, при­соединяются к волокнам второго нейрона общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе. Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины).

·         двигательные (из двух нейронов: Цент­ральный нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противопо­ложной сторон. От двойного ядра (второй нейрон) отходят волок­на, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании).

·         вкусовые (от задней трети языка и мягкого нёба)

·         секреторные (парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва пере­ходят в одну из его крупных ветвей — барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабан­ное нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел, где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в составе соеди­нительной ветви к ушно-височному нерву и проникают в около­ушную железу, которую иннервируют).

Симптомы поражения:

·         расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия);

·         потеря чувствительности в верхней по­ловине глотки;

·         Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению лож­ных вкусовых ощущений (парагевзия).

---

·         Иногда они могут быть предвестниками (аура) эпилептического припадка.

·         Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или миндалине, распро­страняющиеся на небную занавеску, горло, ухо.

Нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы.

X пара — блуждающий нерв (п. vagus)

Содержит волокна:

·         чувстви­тельные (псевдоуниполярные клетки, скопления которых образуют верхний и нижний узлы блуждающего нерва в области яремного отвер­стия.

Цент­ральные отростки псевдоуниполярных клеток направляются в продолговатый мозг к чувствительному ядру одиночного пути и в нем прерываются (второй нейрон). Аксоны второго нейрона за­канчиваются в таламусе (третий нейрон). От таламуса через внутреннюю капсулу волокна направляются в кору постцентраль­ной извилины.

 

Зона иннервации: твердая мозговая обо­лочка задней черепной ямки, задняя стенка наружного слухового прохода и часть кожи ушной раковины, слизистая оболочка глот­ки, гортани, верхней части трахеи и внутренних органов.

·         Двигательные - от коры прецентральной извилины к двойному ядру обеих сторон.

Зона иннервации: поперечно­полосатая мускулатура глотки, мягкого нёба, гортани, надгортан­ника и верхней части пищевода.

·         Вегетативные волокна  (от ядер переднего отдела гипоталамуса и направляются к вегетатив­ному дорсальному ядру, а от него — к мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов).

В блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпа­тические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к серд­цу, сосудам и внутренним органам).

Методика исследования. IX и X пары исследуются одновременно.

Определяют:

·         звучность голоса, которая может быть ослабленной  или  совсем  отсутствовать   (афония);  

·         одновременно проверяется чистота произношения звуков.

·         Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

·         Исследуют небный и глоточный рефлексы с помощью шпателя.

·         Исследуют вкус на задней трети языка.

Следует иметь в виду, что дву­стороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.

---

Для выяснения состояния голосовых свя­зок производится ларингоскопия.

Симптомы поражения.

·         дисфония;

·         дизартрия;

·         дисфагия;

·         расстройство деятель­ности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва — замедление пульса (брадикардия).

Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждаю­щего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к выражен­ным расстройствам глотания, фонации, дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и боль в ней, а также боль в ухе.

БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМЫ

Бульбарный синдром - сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу в области продолговатого мозга или их корешков на осно­вании мозга, или самих нервов.

Может быть как односторон­нее, так и двустороннее поражение.

Наблюдается при: БАС, ОНМК в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа и др.

         Симптомы:

·         дисфония/афония,

·         дизартрия/анартрия,

·         дисфагия,

·         отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы;

·         неподвижность нёбных дужек и голосовых связок;

·         фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия;

·         подвиж­ность языка ограничена вплоть до глоссоплегии.

·         Наблюдаются нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Псевдобульбарный синдром - только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, X и XII пар черепных нервов.

Симптомы:

·         дисфония/афония,

·         дизартрия/анартрия,

·         дисфагия,

·         рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи и др.,

·         насильственные плач и смех.

Основным отличием псевдобульбарного синдрома является то, что, будучи параличом централь­ным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлек­сов.

Как и при любом центральном параличе, атрофии мышц и изменения электровоз­будимости при этом не бывает. Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, ин­токсикациях и травмах головного мозга.

---

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для альтернирующего синдрома характерно поражение че­репных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия, нередко в сочетании с гемианестезией противополож­ных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути или чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в моз­говом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на:

а) педункулярные (при поражении ножки мозга);

б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга);

в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Педункулярные альтернирующие синдромы

·         Син­дром Вебера: поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корково-ядерного пути) на про­тивоположной стороне.

·         Синдром Бенедикта: при лока­лизации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, прояв­ляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей.

·         Синдром Клода: поражение гла­зодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симп­томами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противополож­ной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстрой­ство глотания.

·         Синдром Фуа: при изолированном поражении переднего отдела красного ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра); складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств чувствительности, изме­нений полей зрения.

Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы

·         Синдром Мийяра-Гюблера: при поражении нижнего от­дела моста, характеризуется периферическим поражением лице­вого нерва на стороне очага, центральным параличом противо­положных конечностей.

·         Синдром Бриссо-Сикара: при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей.

·         Синдром Фовиля: поражение лицевого и отводящего нервов (в со­четании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей.

---

Смотрите также файлы

• Баллов 1,00 из 1,00 Снять флажок.docx

• Этика Спинозы О человеческом рабстве иО могуществе разума или о человеческой свободе.rtf

• Минестерство образования и науки курской области.docx

• Neon Genesis Evangelion.docx

• Лабораторная работа 1 по дисциплине (учебному курсу) Механика 3.docx