ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 178
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 11
ИС
ТИННАЯ
ПО
ЛИЦИТЕМИЯ
{
{
История заболеваний кровных родственников пациента (поскольку некоторые заболевания могут передаваться по наследству)
{
{
Текущие симптомы
После завершения сбора медицинского анамнеза врач проведет физикальный
(общий) осмотр. Во время осмотра врач выслушает легкие и сердце пациента и обследует его тело на предмет клинических признаков инфекционных и других заболеваний. Врач также может пальпировать разные участки тела пациента, чтобы оценить размеры внутренних органов, их консистенцию
(мягкость или твердость), а также чтобы выявить болезненность при пальпации. Например, врач может пропальпировать живот пациента на предмет увеличения размеров селезенки.
Наконец, будут выполнены анализы крови и костного мозга для выявления патологических изменений. Патогистолог (врач, специализирующийся на выявлении заболеваний путем изучения клеток под микроскопом) проведет ряд анализов для изучения клеток крови и костного мозга. Образцы крови и костного мозга также могут быть исследованы врачом-гемопатологом — специалистом, который изучает и диагностирует заболевания крови.
Общий анализ крови (ОАК, английская аббревиатура — CBC).
При проведении этого анализа определяется количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в образце крови. Кроме того, в этом анализе определяется количество богатого железом белка, содержащегося в эритроцитах и переносящего кислород (гемоглобина), и процентное содержание эритроцитов в цельной крови (гематокрит). У пациентов с ИП количество эритроцитов повышено. У таких пациентов также часто выявляется:
{
{
Повышенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов
{
{
Повышенное содержание гемоглобина
{
{
Повышенный гематокрит
Определение объема эритроцитарной массы.
Этот анализ применяется для определения объема (количества) эритроцитов по отношению к объему плазмы (жидкой части цельной крови). У пациентов с ИП отмечается абсолютное увеличение объема эритроцитарной массы. Этот анализ редко выполняется в Соединенных Штатах по причине высокой стоимости, сложности приобретения материалов, необходимых для его проведения, и появления новых возможностей исследования крови, таких как анализ на генетические мутации.
Мазок периферической крови.
При этом анализе мазок образца периферической крови исследуется под микроскопом. Патогистолог изучает мазок крови, выявляя изменения размера, формы и внешнего вида разных клеточных элементов крови. Этот анализ также позволяет обнаружить незрелые (бластные) клетки в периферической крови.
стр. 12
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
Развернутый биохимический анализ крови.
Это совокупность разных анализов крови, в которых измеряются уровни определенных веществ, которые выделяются в кровь разными органами и тканями (они называются
«биохимическими анализами крови»). К этим веществам относятся электролиты (такие как натрий, калий и хлориды), жиры, белки, глюкоза (сахар крови) и ферменты. Биохимический анализ крови позволяет получить важную информацию о том, насколько хорошо работают почки, печень и другие органы пациента. При подозрении на ИП важно определить уровень эритропоэтина в сыворотке крови. Эритропоэтин — это гормон, который вырабатывается почками. Он стимулирует выработку новых эритроцитов. При ИП уровень эритропоэтина обычно очень низкий.
Аспирация и биопсия костного мозга.
Эти исследования применяются для изучения клеток костного мозга и обычно выполняются одновременно.
Образцы костного мозга обычно получают из тазовой кости пациента после обезболивания места пункции. Для получения аспирата костного мозга в губчатое вещество тазовой кости вводится полая игла, через которую получают жидкий образец костного мозга, содержащий клетки.
Для выполнения биопсии костного мозга используется более толстая игла, с помощью которой получают маленький кусочек кости, содержащий костный мозг. Оба образца изучаются под микроскопом для выявления и подсчета количества патологических клеток, а также обнаружения рубцовой
(фиброзной) ткани в костном мозге. При ИП в костном мозге обнаруживается повышенное количество клеток крови, а также повышенное количество клеток- предшественников тромбоцитов, которые называются мегакариоцитами.
Патогистолог также проводит хромосомный анализ клеток костного мозга, чтобы исключить другие болезни крови.
Молекулярная диагностика.
Молекулярные генетические анализы представляют собой очень чувствительные методики, которые применяются для выявления конкретных мутаций в генах. При подозрении на ИП необходимо выполнить молекулярную диагностику на наличие мутации в гене
JAK2, кодирующем янус-киназу 2. Мутация V617F в гене JAK2 обнаруживается у более чем 90% пациентов с ИП. Управление США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (английская аббревиатура —
FDA) одобрило применение тест-системы (набора реактивов) под названием
«ipsogen JAK2 RGQ PCR Kit» для выявления мутаций в гене JAK2, кодирующем янус-киназу 2. Этот анализ помогает врачам обследовать пациентов, у которых подозревается ИП.
Тест-система «ipsogen JAK2 RGQ PCR Kit» позволяет выявлять мутации
V617F/G1849T гена JAK2 в ДНК, извлеченной из образца крови. Этот анализ предназначен для дополнительного обследования пациентов, у которых подозревается ИП, в сочетании с оценкой других факторов. Этот анализ не способен выявить менее частые мутации, связанные с ИП (включая мутации в экзоне 12 гена JAK), поэтому его результаты не позволяют подтвердить или исключить диагноз ИП.
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
Развернутый биохимический анализ крови.
Это совокупность разных анализов крови, в которых измеряются уровни определенных веществ, которые выделяются в кровь разными органами и тканями (они называются
«биохимическими анализами крови»). К этим веществам относятся электролиты (такие как натрий, калий и хлориды), жиры, белки, глюкоза (сахар крови) и ферменты. Биохимический анализ крови позволяет получить важную информацию о том, насколько хорошо работают почки, печень и другие органы пациента. При подозрении на ИП важно определить уровень эритропоэтина в сыворотке крови. Эритропоэтин — это гормон, который вырабатывается почками. Он стимулирует выработку новых эритроцитов. При ИП уровень эритропоэтина обычно очень низкий.
Аспирация и биопсия костного мозга.
Эти исследования применяются для изучения клеток костного мозга и обычно выполняются одновременно.
Образцы костного мозга обычно получают из тазовой кости пациента после обезболивания места пункции. Для получения аспирата костного мозга в губчатое вещество тазовой кости вводится полая игла, через которую получают жидкий образец костного мозга, содержащий клетки.
Для выполнения биопсии костного мозга используется более толстая игла, с помощью которой получают маленький кусочек кости, содержащий костный мозг. Оба образца изучаются под микроскопом для выявления и подсчета количества патологических клеток, а также обнаружения рубцовой
(фиброзной) ткани в костном мозге. При ИП в костном мозге обнаруживается повышенное количество клеток крови, а также повышенное количество клеток- предшественников тромбоцитов, которые называются мегакариоцитами.
Патогистолог также проводит хромосомный анализ клеток костного мозга, чтобы исключить другие болезни крови.
Молекулярная диагностика.
Молекулярные генетические анализы представляют собой очень чувствительные методики, которые применяются для выявления конкретных мутаций в генах. При подозрении на ИП необходимо выполнить молекулярную диагностику на наличие мутации в гене
JAK2, кодирующем янус-киназу 2. Мутация V617F в гене JAK2 обнаруживается у более чем 90% пациентов с ИП. Управление США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (английская аббревиатура —
FDA) одобрило применение тест-системы (набора реактивов) под названием
«ipsogen JAK2 RGQ PCR Kit» для выявления мутаций в гене JAK2, кодирующем янус-киназу 2. Этот анализ помогает врачам обследовать пациентов, у которых подозревается ИП.
Тест-система «ipsogen JAK2 RGQ PCR Kit» позволяет выявлять мутации
V617F/G1849T гена JAK2 в ДНК, извлеченной из образца крови. Этот анализ предназначен для дополнительного обследования пациентов, у которых подозревается ИП, в сочетании с оценкой других факторов. Этот анализ не способен выявить менее частые мутации, связанные с ИП (включая мутации в экзоне 12 гена JAK), поэтому его результаты не позволяют подтвердить или исключить диагноз ИП.
Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 13
ИС
ТИННАЯ
ПО
ЛИЦИТЕМИЯ
Мутация в экзоне 12 гена JAK2 обнаруживается у 2–3% пациентов с ИП. При обоснованном подозрении на ИП, но при отсутствии мутации V617F в гене
JAK2 пациент должен быть проверен на наличие мутации в экзоне 12 гена JAK2 и/или на другие редко встречающиеся мутации.
Более подробная информация о методах исследования костного мозга и о других лабораторных анализах содержится в бесплатной публикации LLS под названием Understanding Lab and Imaging Tests (доступна на английском и испанском языках).
Критерии диагностики истинной полицитемии.
В 2016 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала новые критерии для диагностики
ИП. Для установления диагноза ИП должны быть подтверждены все три основных критерия, перечисленные ниже (№ 1, 2 и 3), либо первые два основных критерия (№1 и 2) и дополнительный критерий.
Основной критерий №1. Очень высокое содержание эритроцитов, обычно подтверждаемое результатом одного из перечисленных ниже анализов (A, B или C):
{
{
A. Повышенный уровень гемоглобина
{
y
Уровень гемоглобина, превышающий 16,5 г/дл у мужчин
{
y
Уровень гемоглобина, превышающий 16,0 г/дл у женщин
{
{
B. Повышенный гематокрит
{
y
Гематокрит выше 49% у мужчин
{
y
Гематокрит выше 48% у женщин
{
{
C. Повышенный объем эритроцитов
Основной критерий №2. По результатам биопсии костного мозга выявлены следующие изменения (A или B):
{
{
A. Патологически повышенное количество клеток крови в костном мозге
(это состояние также называется «гиперклеточность»), с увеличением содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (такое состояние называется «панмиелоз»)
{
{
B. Пролиферация зрелых мегакариоцитов, разного размера и формы
Основной критерий №3. Наличие мутации V617F или мутации в экзоне 12 в гене JAK2
Дополнительный критерий. Очень низкий уровень эритропоэтина
Составление плана лечения ИП.
При составления плана лечения ИП следует учитывать риск развития тромботических осложнений (тромбоза).
Два основных фактора риска тромбоза:
{
{
Образование тромба или множественных тромбов в прошлом
{
{
Возраст 60 лет и старше
стр. 14
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
Пациент относится к категории низкого риска, если:
{
{
он младше 60 лет, и
{
{
у него не было случаев тромбоза в прошлом
Пациент относится к категории высокого риска, если:
{
{
ему 60 лет и старше, или
{
{
у него были случаи тромбоза в прошлом
Каждый случай уникален, и все пациенты должны быть обследованы гематологом-онкологом (врачом, который специализируется на лечении злокачественных болезней крови). Очень важно, чтобы пациенты подробно обсуждали все доступные методы своего лечения с медицинскими работниками, включая участие в клинических исследованиях.
Для получения более подробной информации о том, как выбрать врача либо клинику, ознакомьтесь с публикацией LLS под названием Choosing a Blood Cancer
Specialist or Treatment Center (доступна на английском и испанском языках).
Лечение ИП
ИП — это хроническое заболевание. Его невозможно вылечить, но, как правило, удается успешно контролировать в течение длительного времени. Цель лечения состоит в снижении риска тромбозов и облегчении симптомов болезни путем уменьшения избыточного количества клеточных элементов крови.
Разработано много методов лечения ИП, контролирующих течение ИП путем снижения гематокрита до уровня ниже 45 процентов. У женщин предложено снижать гематокрит до более низких значений (42%), однако целесообразность этой рекомендации еще изучается. Для удержания количества эритроцитов в пределах нормы очень важно, чтобы пациент находился под тщательным медицинским наблюдением и получал необходимое лечение.
Лечение пациентов из категории низкого риска может включать:
{
{
Аспирин в низких дозах
{
{
Лечебные кровопускания (которые называются флеботомией)
Лечение пациентов из категории высокого риска может включать:
{
{
Аспирин в низких дозах
{
{
Лечебные кровопускания
{
{
Применение препаратов, снижающих количество клеток крови
(«циторедуктивные» препараты)
Аспирин в низких дозах.
Прием аспирина в низких дозах снижает риск образования тромбов. Он предупреждает слипание тромбоцитов, что снижает
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
Пациент относится к категории низкого риска, если:
{
{
он младше 60 лет, и
{
{
у него не было случаев тромбоза в прошлом
Пациент относится к категории высокого риска, если:
{
{
ему 60 лет и старше, или
{
{
у него были случаи тромбоза в прошлом
Каждый случай уникален, и все пациенты должны быть обследованы гематологом-онкологом (врачом, который специализируется на лечении злокачественных болезней крови). Очень важно, чтобы пациенты подробно обсуждали все доступные методы своего лечения с медицинскими работниками, включая участие в клинических исследованиях.
Для получения более подробной информации о том, как выбрать врача либо клинику, ознакомьтесь с публикацией LLS под названием Choosing a Blood Cancer
Specialist or Treatment Center (доступна на английском и испанском языках).
Лечение ИП
ИП — это хроническое заболевание. Его невозможно вылечить, но, как правило, удается успешно контролировать в течение длительного времени. Цель лечения состоит в снижении риска тромбозов и облегчении симптомов болезни путем уменьшения избыточного количества клеточных элементов крови.
Разработано много методов лечения ИП, контролирующих течение ИП путем снижения гематокрита до уровня ниже 45 процентов. У женщин предложено снижать гематокрит до более низких значений (42%), однако целесообразность этой рекомендации еще изучается. Для удержания количества эритроцитов в пределах нормы очень важно, чтобы пациент находился под тщательным медицинским наблюдением и получал необходимое лечение.
Лечение пациентов из категории низкого риска может включать:
{
{
Аспирин в низких дозах
{
{
Лечебные кровопускания (которые называются флеботомией)
Лечение пациентов из категории высокого риска может включать:
{
{
Аспирин в низких дозах
{
{
Лечебные кровопускания
{
{
Применение препаратов, снижающих количество клеток крови
(«циторедуктивные» препараты)
Аспирин в низких дозах.
Прием аспирина в низких дозах снижает риск образования тромбов. Он предупреждает слипание тромбоцитов, что снижает
Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 15
ИС
ТИННАЯ
ПО
ЛИЦИТЕМИЯ
вероятность формирования тромбов. Наиболее частые побочные эффекты аспирина — расстройство желудка и изжога.
Лечебные кровопускания.
Кровопускания выполняются большинству пациентов с ИП с регулярными интервалами. Кровопускания выполняются так же, как забор донорской крови из вены. Флеботомия снижает количество клеточных элементов крови и уменьшает объем крови. После флеботомии кровь становится менее густой и уменьшается риск образования скоплений клеток крови вдоль стенок кровеносных сосудов. Сразу после флеботомии отмечается уменьшение некоторых симптомов болезни, таких как головные боли, звон в ушах и головокружение. Однако со временем регулярные флеботомии приводят к дефициту железа в организме.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Применение препаратов, снижающих количество клеток крови.
Пациентам с ИП из категории высокого риска могут назначаться один или два циторедуктивных препарата из числа перечисленных ниже для снижения количества клеток крови.
{
{
Гидроксимочевина (Hydrea®). Этот химиотерапевтический препарат выпускается в таблетках. Он назначается с целью снижения количества клеток крови, вырабатываемых в костном мозге, и для уменьшения размеров селезенки. Он применяется у пациентов из категории высокого риска, пациентов, которым нельзя выполнять частые флеботомии, а также у пациентов с высоким количеством клеток крови и увеличенной селезенкой. Редкие побочные эффекты этого препарата включают язвы во рту, изменение вкусовых ощущений, язвы на коже и сыпь.
Получены неоднозначные свидетельства того, что длительное лечение гидроксимочевиной сопровождается повышением риска возникновения острого лейкоза. По этой причине гидроксимочевину часто избегают назначать молодым пациентам, которым предстоит многолетнее лечение.
{
{
Интерферон-альфа (Intron® A / alfa-2b и Roferon®-A / alfa-2a), а также
формы замедленного высвобождения, которые называются PEG-Intron®
(пегинтерферон альфа-2b) и Pegasys® (пегинтерферон альфа-2a).
Интерфероны — это биологические агенты, применяющиеся с целью стимуляции иммунной системы для борьбы с чрезмерной выработкой эритроцитов. Они могут назначаться либо при непереносимости гидроксимочевины, либо при ее неэффективности, а также молодым пациентам, которым не рекомендуется назначать гидроксимочевину.
Интерфероны не используются для лечения большинства пациентов, поскольку, по сравнению с другими методами лечения ИП, их сложнее вводить (требуется выполнение внутримышечных или подкожных инъекций) и к тому же они способны вызывать неприятные побочные эффекты. У некоторых пациентов возникают умеренно выраженные гриппоподобные симптомы, спутанность сознания, депрессия и другие побочные эффекты интерферонотерапии.
стр. 16
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
{
{
Руксолитиниб (Jakafi®). Руксолитиниб является ингибитором киназ JAK1 и JAK2 и одобрен FDA для применения в качестве препарата второго ряда для лечения ИП у пациентов с непереносимостью или неэффективностью гидроксимочевины. JAK-белки посылают сигналы, регулирующие выработку клеток крови в костном мозге; если JAK-белки посылают слишком много сигналов, костный мозг вырабатывает избыточное количество клеток крови.
Руксолитиниб ингибирует JAK-белки и подавляет чрезмерную стимуляцию костного мозга. У этого препарата для приема внутрь отсутствуют значимые токсические эффекты, однако со временем возможно повышение риска инфекционных осложнений, таких как пневмония и инфекции мочевых путей, а также опоясывающего лишая.
{
{
Бусульфан (Myleran®) и хлорамбуцил (Leukeran®). Эти препараты могут назначаться пациентам с непереносимостью других лекарств. Они назначаются для лечения ИП пациентам в возрасте 70–80 лет и старше, когда другие лекарства неэффективны. Из-за риска развития лейкоза они не назначаются пациентам молодого возраста.
Лечение зуда.
У многих пациентов с ИП возникает зуд кожи, который причиняет им выраженное неудобство. Для профилактики зуда рекомендуется реже принимать ванну; также рекомендуется купаться в прохладной воде и пользоваться мягким мылом. Пациентам также рекомендуется не принимать горячую ванну, джакузи или душ. Также очень важно постоянно увлажнять кожу лосьоном и стараться не чесать ее, чтобы не повредить. Антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин (Benadryl®), могут помочь избавиться от постоянного зуда. Побочные эффекты антигистаминных препаратов включают сухость во рту, сонливость, головокружение и беспокойство. Также для лечения зуда используется светотерапия (фототерапия) с применением лекарства под названием псорален в комбинации с ультрафиолетом А (УФ-А).
Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side
Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках), перечнем лекарств на сайте LLS по адресу www.LLS.org/drugs (на английском языке), а также посетите сайт FDA с информацией о лекарственных препаратах по ссылке https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (на английском языке).
Побочные эффекты лечения ИП.
Побочные эффекты лечения ИП зависят от многих факторов, в том числе от вида лечения, доз препаратов, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Очень важно отслеживать и устранять побочные эффекты. Пациентам следует обсудить любые вопросы и проблемы, связанные с побочными эффектами, со своим врачом. Большинство побочных эффектов преходящие и исчезают после завершения лечения. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
{
{
Руксолитиниб (Jakafi®). Руксолитиниб является ингибитором киназ JAK1 и JAK2 и одобрен FDA для применения в качестве препарата второго ряда для лечения ИП у пациентов с непереносимостью или неэффективностью гидроксимочевины. JAK-белки посылают сигналы, регулирующие выработку клеток крови в костном мозге; если JAK-белки посылают слишком много сигналов, костный мозг вырабатывает избыточное количество клеток крови.
Руксолитиниб ингибирует JAK-белки и подавляет чрезмерную стимуляцию костного мозга. У этого препарата для приема внутрь отсутствуют значимые токсические эффекты, однако со временем возможно повышение риска инфекционных осложнений, таких как пневмония и инфекции мочевых путей, а также опоясывающего лишая.
{
{
Бусульфан (Myleran®) и хлорамбуцил (Leukeran®). Эти препараты могут назначаться пациентам с непереносимостью других лекарств. Они назначаются для лечения ИП пациентам в возрасте 70–80 лет и старше, когда другие лекарства неэффективны. Из-за риска развития лейкоза они не назначаются пациентам молодого возраста.
Лечение зуда.
У многих пациентов с ИП возникает зуд кожи, который причиняет им выраженное неудобство. Для профилактики зуда рекомендуется реже принимать ванну; также рекомендуется купаться в прохладной воде и пользоваться мягким мылом. Пациентам также рекомендуется не принимать горячую ванну, джакузи или душ. Также очень важно постоянно увлажнять кожу лосьоном и стараться не чесать ее, чтобы не повредить. Антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин (Benadryl®), могут помочь избавиться от постоянного зуда. Побочные эффекты антигистаминных препаратов включают сухость во рту, сонливость, головокружение и беспокойство. Также для лечения зуда используется светотерапия (фототерапия) с применением лекарства под названием псорален в комбинации с ультрафиолетом А (УФ-А).
Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side
Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках), перечнем лекарств на сайте LLS по адресу www.LLS.org/drugs (на английском языке), а также посетите сайт FDA с информацией о лекарственных препаратах по ссылке https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (на английском языке).
Побочные эффекты лечения ИП.
Побочные эффекты лечения ИП зависят от многих факторов, в том числе от вида лечения, доз препаратов, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Очень важно отслеживать и устранять побочные эффекты. Пациентам следует обсудить любые вопросы и проблемы, связанные с побочными эффектами, со своим врачом. Большинство побочных эффектов преходящие и исчезают после завершения лечения. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под